靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序的編制與應(yīng)用

仇蓉，趙艷，胡慧玲，吳綺珣

靜脈治療是臨床最常用的治療手段，隨著靜脈治療技術(shù)的發(fā)展，其多途徑、多樣化不斷出現(xiàn)在臨床應(yīng)用中，其復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性也日益增加，對(duì)靜脈治療護(hù)理技術(shù)提出了更高的專(zhuān)業(yè)要求[1]。為規(guī)避靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)士安全意識(shí)、技術(shù)操作水平和服務(wù)能力，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2013年頒發(fā)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(WS/T 433-2013)》[2](下稱(chēng)《規(guī)范》)，以指導(dǎo)、統(tǒng)一、規(guī)范我國(guó)靜脈治療操作技術(shù)。但該《規(guī)范》面向全國(guó)各級(jí)醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在條目中用了較多“應(yīng)，宜，可”等變通的詞語(yǔ)，以便各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況來(lái)界定。我院靜脈治療小組以《規(guī)范》為基礎(chǔ)，參考美國(guó)2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[3]，制訂適用于本院的靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(Standard Operating Procedure，SOP)[4]，經(jīng)臨床應(yīng)用，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1醫(yī)院及護(hù)士一般情況 ①本院為一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，床位1 100張，病區(qū)單元42個(gè)，護(hù)士929人；日均完成病區(qū)患者靜脈治療980～1 200例。②靜脈治療小組核心成員9人，均為女性；年齡35～48歲，平均41.0歲，均為本科學(xué)歷；主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師3人，主管護(hù)師5人；靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士1人(腫瘤科)；由主任護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)。③靜脈治療小組聯(lián)絡(luò)員42人(含核心成員9人)，男3人，女39人；年齡28～45歲，平均37.0歲；均為本科學(xué)歷；副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師24人，護(hù)師16人。靜脈治療小組組長(zhǎng)帶領(lǐng)核心成員負(fù)責(zé)每年小組計(jì)劃的擬定與實(shí)施、制度及相關(guān)流程的修訂、質(zhì)量控制檢查、數(shù)據(jù)匯總分析、聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)；疑難靜脈治療及會(huì)診等工作；小組聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)指導(dǎo)科室專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與開(kāi)展、本病區(qū)相關(guān)數(shù)據(jù)收集，及與核心成員聯(lián)絡(luò)等。

1.1.2患者一般資料 以2018年2～8月住院行常規(guī)靜脈治療管理的42個(gè)病區(qū)患者為對(duì)照組樣本池，隨機(jī)統(tǒng)計(jì)其中1 d(5月8日)行靜脈治療患者1 152例，年齡最小12 d，最大91歲。以2018年10月至2019年3月應(yīng)用靜脈治療SOP后的患者為觀察組樣本池，隨機(jī)統(tǒng)計(jì)3月5日行靜脈治療患者1 112例，年齡最小15 d，最大90歲。兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1靜脈治療管理方法

對(duì)照組采用本院護(hù)理部2015年制定的護(hù)理工作制度中靜脈治療規(guī)范，按其流程與要求進(jìn)行操作與管理。觀察組具體措施如下。

1.2.1.1成立項(xiàng)目小組 由靜脈治療小組9名核心成員組成。組長(zhǎng)制訂小組工作目標(biāo)，前期工作中5名成員負(fù)責(zé)收集各病區(qū)相關(guān)資料及護(hù)理人員靜脈治療知識(shí)、技術(shù)掌握情況，目前尚存在的困難及學(xué)習(xí)需求等，并匯總；另3人負(fù)責(zé)核對(duì)及補(bǔ)充相關(guān)資料，使各方面的資料盡可能完整。后期采取小組討論、分工合作的方式完成靜脈治療SOP的匯編。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.2參考資料匯集 ①了解全院護(hù)士靜脈治療知識(shí)掌握情況，由項(xiàng)目小組成員參考相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]編制“護(hù)士靜脈治療相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷”。包括基本資料(12個(gè)條目)及靜脈治療相關(guān)知識(shí)(30個(gè)條目)，采用單選及多選的填寫(xiě)形式。采用問(wèn)卷星調(diào)查方式發(fā)送給住院病區(qū)42名靜脈治療小組聯(lián)絡(luò)員，于7 d后全部收回。②選取《規(guī)范》、《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，作為制訂我院靜脈治療SOP的依據(jù)。

1.2.1.3靜脈治療SOP的匯編 匯編流程：①收集、匯總醫(yī)院原有靜脈治療內(nèi)容，包括護(hù)理部、院感科下發(fā)的所有規(guī)章制度，各科制定的規(guī)范、流程。②確定SOP制定范圍和項(xiàng)目。根據(jù)問(wèn)卷星調(diào)查結(jié)果，依據(jù)《規(guī)范》、《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)計(jì)SOP實(shí)施項(xiàng)目，包括修訂項(xiàng)目和新增項(xiàng)目；進(jìn)行項(xiàng)目小組討論，確定SOP應(yīng)包括靜脈治療護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃、各項(xiàng)操作規(guī)范等。③起草SOP目錄，分組討論，包括規(guī)章制度、操作規(guī)范、專(zhuān)科操作、職業(yè)防護(hù)等，經(jīng)多次討論，最終定為九大部分58個(gè)子項(xiàng)目。④按九大部分分組擬定內(nèi)容，項(xiàng)目小組成員每人負(fù)責(zé)1個(gè)部分，與相應(yīng)聯(lián)絡(luò)員組成專(zhuān)題小組進(jìn)行SOP內(nèi)容匯編，然后匯總再進(jìn)行修訂與討論，反復(fù)多次，形成初步SOP；上交護(hù)理部，經(jīng)過(guò)審核修訂后打印成冊(cè)。靜脈治療SOP手冊(cè)：最終成冊(cè)的靜脈治療SOP為A4幅面、112頁(yè)，內(nèi)容包括11個(gè)章節(jié)，具體為靜脈治療小組介紹；靜脈治療小組組織構(gòu)架；靜脈治療小組職責(zé)；靜脈治療護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃(含成長(zhǎng)計(jì)劃，培訓(xùn)計(jì)劃)；靜脈治療會(huì)診流程；靜脈治療小組聯(lián)絡(luò)員名單；靜脈治療專(zhuān)科制度(6項(xiàng))；靜脈治療專(zhuān)科規(guī)范(48類(lèi)；其中第6類(lèi)常用穿刺操作流程含7個(gè)步驟，第44類(lèi)無(wú)針輸液系統(tǒng)應(yīng)用含6個(gè)下屬類(lèi)別)；靜脈治療常用方法(含常用材料、藥物)；患者發(fā)生輸液反應(yīng)指引；患者發(fā)生空氣栓塞指引。

1.2.1.4靜脈治療SOP的應(yīng)用 ①全院護(hù)士培訓(xùn)。由項(xiàng)目小組成員負(fù)責(zé)，采取多種形式進(jìn)行，包括將靜脈治療SOP手冊(cè)掛護(hù)理部網(wǎng)頁(yè)供全院護(hù)士查閱及自學(xué)；每周1次組織靜脈治療聯(lián)絡(luò)員學(xué)習(xí)SOP，1個(gè)月學(xué)完。各聯(lián)絡(luò)員回病區(qū)再培訓(xùn)病區(qū)全體護(hù)士，按先理論、后操作、再考核的培訓(xùn)方式，人人過(guò)關(guān)；各項(xiàng)培訓(xùn)過(guò)程及結(jié)果均記錄在案?jìng)洳?。每個(gè)月1次全院靜脈治療護(hù)士專(zhuān)題培訓(xùn)，內(nèi)容包括患者病情評(píng)估、治療擬定、管道選擇、健康宣教、操作執(zhí)行、并發(fā)癥處理、院感控制等。②靜脈治療SOP手冊(cè)每個(gè)病區(qū)1本，置于規(guī)章制度資料盒內(nèi)，護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一管理，護(hù)士隨時(shí)查看與參照操作。

1.2.1.5質(zhì)量控制 ①項(xiàng)目小組成員每個(gè)月不定期進(jìn)行1次專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量跟蹤檢查，檢查內(nèi)容包括：制度掌握、藥品儲(chǔ)存、查對(duì)、規(guī)范操作、輸液(血)全過(guò)程5個(gè)方面，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，其中藥品儲(chǔ)存、查對(duì)、規(guī)范操作3項(xiàng)要求抽查病區(qū)在院患者50%以上，制度掌握抽查當(dāng)班護(hù)士5人，月底進(jìn)行質(zhì)量分析及反饋，針對(duì)不足進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。②護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)季度組織全體護(hù)士進(jìn)行理論及操作考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。以促使全體護(hù)士熟練掌握靜脈治療SOP手冊(cè)各項(xiàng)操作內(nèi)容。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1靜脈治療質(zhì)量 靜脈治療4項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)：由項(xiàng)目小組成員進(jìn)行即時(shí)臨床現(xiàn)場(chǎng)檢查，凡患者出現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)中的1點(diǎn)即計(jì)為該項(xiàng)發(fā)生，指標(biāo)內(nèi)不重復(fù)計(jì)算。①敷料固定錯(cuò)誤。檢查項(xiàng)目包括留置針、CVC、PICC、輸液港4項(xiàng)。檢查內(nèi)容包括標(biāo)識(shí)無(wú)簽名或日期，標(biāo)識(shí)不清或不完整，敷料卷邊松動(dòng)，敷料內(nèi)積血滲液未及時(shí)更換，膠布纏繞過(guò)多覆蓋穿刺點(diǎn)。②導(dǎo)管固定維護(hù)錯(cuò)誤。檢查項(xiàng)目同上為4項(xiàng)。檢查內(nèi)容包括延長(zhǎng)管有陳舊性積血，肝素帽固定未高于導(dǎo)管尖端，Y型接口壓迫穿刺點(diǎn)上方血管，小夾子未靠近導(dǎo)管座端夾緊，固定不當(dāng)，無(wú)U型固定。③穿刺部位及用藥途徑不妥。檢查項(xiàng)目包括頭皮鋼針和留置針2項(xiàng)。檢查內(nèi)容包括上肢可選而選擇下肢注射，化療藥外周靜脈注射，長(zhǎng)期輸液者未深靜脈注射。④鋼針選擇錯(cuò)誤[7]。應(yīng)用鋼針輸注強(qiáng)刺激性藥物；4 h以上輸液選用鋼針。此外，統(tǒng)計(jì)兩組靜脈治療并發(fā)癥：由項(xiàng)目小組成員現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)合查閱近1周病歷記錄確定該患者是否發(fā)生靜脈治療并發(fā)癥。本研究納入6項(xiàng)并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：皮下淤血，肉眼觀察穿刺處及沿靜脈走向有皮下淤班；滲出，穿刺處皮下滲液或藥液外滲；局部感染，穿刺點(diǎn)及周?chē)つw發(fā)紅、發(fā)熱，觸之有痛感；靜脈炎，延靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅影，靜脈炎評(píng)級(jí)≥1級(jí)；堵管，部分堵管或完全堵管[8]；輸液反應(yīng)、包括發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。

1.2.2.2患者滿(mǎn)意度 由項(xiàng)目小組成員設(shè)計(jì)靜脈治療專(zhuān)項(xiàng)滿(mǎn)意度調(diào)查表，內(nèi)容包括操作護(hù)士?jī)x表、操作技術(shù)、治療態(tài)度、健康教育、隱私保護(hù)5項(xiàng)，按程度分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意4級(jí)評(píng)價(jià)。由病區(qū)辦公護(hù)士于患者出院時(shí)發(fā)放，患者獨(dú)立無(wú)記名填寫(xiě)后上交。由項(xiàng)目小組成員歸總統(tǒng)計(jì)，本研究將非常滿(mǎn)意與滿(mǎn)意計(jì)為滿(mǎn)意。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組靜脈治療4項(xiàng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組靜脈治療4項(xiàng)指標(biāo)比較 例

2.2兩組靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.3兩組患者靜脈治療滿(mǎn)意率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者靜脈治療滿(mǎn)意率比較 例

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，靜脈治療新技術(shù)、新藥、新產(chǎn)品不斷應(yīng)用于臨床，在給醫(yī)療帶來(lái)便利和患者獲得更多治療方式的同時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)亦伴隨而生，如介入導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)械性刺激導(dǎo)致的血管變化、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)等[8-11]，須引起高度重視。然而，目前尚無(wú)完全適用于本院臨床靜脈治療操作的具體指引，按《規(guī)范》[2]和《靜脈輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[3]，操作仍有較多細(xì)節(jié)問(wèn)題未很好地解決，導(dǎo)致靜脈治療過(guò)程中仍存在較多問(wèn)題。因此，本研究成立專(zhuān)項(xiàng)小組，編制了適用于本院的靜脈治療SOP。經(jīng)臨床應(yīng)用，靜脈治療質(zhì)量顯著提高，包括4項(xiàng)主要靜脈治療指標(biāo)錯(cuò)誤顯著減少、6項(xiàng)并發(fā)癥中除滲出外，另5項(xiàng)顯著下降(均P<0.01)，相應(yīng)地患者滿(mǎn)意率顯著提高(均P<0.01)，提示本靜脈治療SOP手冊(cè)適用、有效。分析原因可能為：①制訂過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)、內(nèi)容全面。參編核心成員均為靜脈治療小組核心成員，亦為本病區(qū)的靜脈治療聯(lián)絡(luò)員，雙重身份使之不僅靜脈治療技術(shù)過(guò)硬，且深度了解本院各項(xiàng)靜脈治療的優(yōu)勢(shì)與問(wèn)題所在，在對(duì)常規(guī)靜脈治療全程進(jìn)行梳理過(guò)程中，能找準(zhǔn)問(wèn)題癥結(jié)予以糾正，彌補(bǔ)缺漏；為了使靜脈治療SOP手冊(cè)內(nèi)容詳實(shí)、形式簡(jiǎn)潔明了、易于記憶，便于操作，對(duì)各項(xiàng)靜脈治療操作流程進(jìn)行重新繪制，各項(xiàng)指引和解決方案均附實(shí)況圖，使之更有真實(shí)感和說(shuō)服力。靜脈治療SOP手冊(cè)初稿形成后，經(jīng)過(guò)多次討論、修改，然后上交護(hù)理部再次審修，才最后定版，保證了手冊(cè)的嚴(yán)謹(jǐn)性。全手冊(cè)11個(gè)章節(jié)，涵蓋了所有靜脈治療項(xiàng)目，還增加了靜脈治療護(hù)士職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，包括規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容、晉升路徑和標(biāo)準(zhǔn)，以激勵(lì)護(hù)士向?qū)＜揖M(jìn)。②有效的培訓(xùn)促進(jìn)手冊(cè)的應(yīng)用。靜脈治療SOP手冊(cè)發(fā)布后，以點(diǎn)帶面，全員培訓(xùn)和考核；同時(shí)將電子版掛護(hù)理部網(wǎng)頁(yè)、紙質(zhì)版置病區(qū)，方便全體護(hù)理人員隨時(shí)查閱與學(xué)習(xí)，以確保每名護(hù)士全面掌握靜脈治療SOP手冊(cè)內(nèi)容并正確應(yīng)用于操作中。③有效的質(zhì)量控制保證了靜脈治療質(zhì)量。項(xiàng)目小組成員每個(gè)月不定期進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，有利于當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)糾正，避免不良結(jié)局；護(hù)士長(zhǎng)督查與考核，并與績(jī)效掛鉤，能有效促使護(hù)理人員按手冊(cè)指引規(guī)范操作；各級(jí)護(hù)理人員遵照手冊(cè)執(zhí)行，各環(huán)節(jié)職責(zé)明確，權(quán)責(zé)分明，較好地保證了靜脈治療的安全性。

靜脈治療SOP手冊(cè)使用過(guò)程中需注意：評(píng)估患者時(shí)，因個(gè)體狀況和認(rèn)知的差異，進(jìn)行評(píng)估交流需靈活運(yùn)用手冊(cè)條款，不宜生搬硬套；并發(fā)癥的處理，應(yīng)及早并正確處置，必要時(shí)請(qǐng)靜脈治療小組成員會(huì)診，并報(bào)告醫(yī)生，避免耽誤處置時(shí)間或避免處置不當(dāng)；靜脈治療涉及血管通路管道材料較多，除遵照本手冊(cè)相應(yīng)條款外，應(yīng)根據(jù)廠家說(shuō)明書(shū)合理應(yīng)用。

綜上所述，靜脈治療SOP手冊(cè)的制訂與應(yīng)用，有效提高了全院靜脈治療質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度。下一步擬將身份識(shí)別、手腕帶應(yīng)用、帶管患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)、血透管道相關(guān)內(nèi)容納入靜脈治療SOP中。當(dāng)前，護(hù)理信息化建設(shè)推進(jìn)較快，靜脈治療如何與信息化對(duì)接也將納入進(jìn)一步研究中。