基于自立支援照護(hù)理念的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)輕度失能老人飲水干預(yù)研究

張虹，沈軍，喻秀麗，劉玥

失能老人由于肌肉質(zhì)量下降、腎功能降低、身體和認(rèn)知障礙、口渴變鈍和多藥治療，發(fā)生脫水的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。研究表明，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)20%～30%的失能老人處于慢性輕度脫水狀態(tài)，脫水會(huì)增加其死亡率、發(fā)病率和致殘率[2-3]。飲水作為預(yù)防脫水的有效措施，對(duì)改善失能老人健康、功能狀態(tài)具有重要意義，充足的飲水對(duì)預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染、呼吸道感染、便秘、跌倒和認(rèn)知障礙的發(fā)生有較好效果[4-5]。目前我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老人飲水護(hù)理多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，且存在失能老人擔(dān)心多飲水導(dǎo)致如廁頻率增加、飲品選擇及飲水機(jī)會(huì)少；護(hù)理人員飲水知識(shí)及意識(shí)不夠等問(wèn)題，飲水干預(yù)水平有待提升。在老齡化背景下，隨著我國(guó)家庭結(jié)構(gòu)以及養(yǎng)老觀念的逐漸轉(zhuǎn)變，更多失能老人入住到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，亟需建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老人飲水干預(yù)方案。自立支援照護(hù)理念強(qiáng)調(diào)從飲水、飲食、運(yùn)動(dòng)和排泄4項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理入手，鼓勵(lì)老年人自主自立，避免人為過(guò)度護(hù)理[6]。本研究基于自立支援照護(hù)理念，構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老人飲水照護(hù)模式，旨在促進(jìn)失能老人充足飲水，降低飲水不足的危害，提高失能老人的照護(hù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年4～10月采用便利抽樣法，選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠護(hù)養(yǎng)中心失能老人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，至調(diào)查之日已在本機(jī)構(gòu)居住≥6個(gè)月；日常生活活動(dòng)能力(ADL)巴氏指數(shù)(Barthel Index，BI)評(píng)分存在生活自理能力受損；意識(shí)清楚，溝通無(wú)障礙；自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在限水性疾病、精神疾病、臨終期、重度認(rèn)知功能障礙無(wú)法配合調(diào)查者。分組方法:為避免同樓層沾染，以樓層為單位抽簽，每2層樓作為一組的樣本池，按納入排除標(biāo)準(zhǔn)抽取研究對(duì)象，其中護(hù)養(yǎng)中心A棟4樓及B棟3樓50例失能老人分為對(duì)照組，護(hù)養(yǎng)中心A棟5樓及C棟4樓50例失能老人分為觀察組。觀察組干預(yù)過(guò)程中脫落1例，有效資料者為49例。本研究中失能老人患慢病包括高血壓、冠心病、腦血管病及糖尿病。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1飲水干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)飲水干預(yù)，照護(hù)團(tuán)隊(duì)為本單元全體人員，包括醫(yī)生2人、護(hù)士2人、護(hù)理員6人、營(yíng)養(yǎng)師1人、康復(fù)師1人、心理咨詢師1人、社工2人，共15人。由護(hù)士協(xié)調(diào)各學(xué)科成員對(duì)失能老人飲水干預(yù)進(jìn)行綜合評(píng)估及個(gè)性化飲水措施設(shè)計(jì)，護(hù)理員實(shí)施飲水干預(yù)措施并記錄飲水干預(yù)效果。每日晨起及三餐后(4個(gè)時(shí)間段)由護(hù)理員統(tǒng)一組織并督促失能老人飲水，鼓勵(lì)失能老人利用殘存功能自主飲水，如偏癱失能老人利用健側(cè)手飲水，不能自主飲水的老人，由護(hù)理員協(xié)助飲水，其余時(shí)間失能老人可自由選擇飲水；飲品種類、飲具等尊重失能老人的選擇偏好，飲水量要求達(dá)到1 500 mL/d[6]。由當(dāng)班護(hù)理員記錄老人飲水量。觀察組具體措施如下。

1.2.1.1成立干預(yù)小組 小組成員由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師、社工各1人及老年護(hù)理方向研究生2人，共9人組成。正式干預(yù)前由2名外請(qǐng)老年護(hù)理專家集中4次對(duì)干預(yù)小組成員進(jìn)行規(guī)范化飲水照護(hù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括理論知識(shí)講解和體驗(yàn)式教學(xué)兩方面。理論知識(shí)包括失能老人身體機(jī)能及吞咽特點(diǎn)、正確評(píng)估每日飲水量及記錄飲水量的方法等。體驗(yàn)式教學(xué)包括護(hù)理員角色扮演失能老人飲水體驗(yàn)，并進(jìn)行體驗(yàn)分享，考核合格后進(jìn)行干預(yù)研究。

1.2.1.2飲水照護(hù)規(guī)范流程的制訂 由研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)及借助已有的研究[6-9]，并在2名老年護(hù)理專家的指導(dǎo)下，對(duì)原飲水措施與指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充和完善，細(xì)化飲水照護(hù)措施，使其具有指向性、可操作性，措施可評(píng)估，具體見(jiàn)表2。

表2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老人飲水照護(hù)流程

1.2.1.3飲水照護(hù)規(guī)范措施的實(shí)施 ①由干預(yù)小組在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月及動(dòng)態(tài)變化時(shí)對(duì)失能老人的認(rèn)知、情緒及功能狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估。②根據(jù)失能老人身體狀況及Gaspar[7]研發(fā)的由身高、體質(zhì)量組成的飲水量Nomogram圖譜確定其飲水目標(biāo)。③飲品及飲具根據(jù)失能老人口腔吞咽狀況及個(gè)人偏好選擇。④每周組織1次飲水知識(shí)小講座，由2名干預(yù)小組成員對(duì)失能老人進(jìn)行飲水知識(shí)講解，讓其逐漸知曉飲水對(duì)其身體機(jī)能的影響；所有護(hù)理員參加。⑤護(hù)理員在晨起及三餐后定時(shí)鼓勵(lì)及督促失能老人自主飲水，并通過(guò)節(jié)慶或生日組織小型餐會(huì)，完成個(gè)性化運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃等增加飲水機(jī)會(huì)。⑥通過(guò)設(shè)立飲水量積分榜提升飲水積極性。⑦在干預(yù)措施實(shí)施過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)護(hù)理員始終堅(jiān)持排泄優(yōu)先原則，減輕失能老人飲水負(fù)擔(dān)。⑧若失能老人拒水，護(hù)理員報(bào)告干預(yù)小組，由干預(yù)小組查找和分析拒水原因，進(jìn)一步修訂飲水措施。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①飲水量。包含純凈水、茶飲、牛奶、湯水等飲品中水量，不包括食物及代謝中的水[6]。統(tǒng)計(jì)和計(jì)算兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月3個(gè)時(shí)間點(diǎn)最后1周飲水均值。②脫水并發(fā)癥。本研究將泌尿系統(tǒng)感染、便秘，血漿滲透壓3項(xiàng)指標(biāo)作為脫水并發(fā)癥納入計(jì)算，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[10-12]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后飲水量、血漿滲透壓及泌尿系感染、便秘發(fā)生率比較，見(jiàn)表3。

表3 兩組失能老人干預(yù)前后觀察指標(biāo)組間及組內(nèi)比較

注：*P<0.05，P<0.01。

3 討論

有研究顯示，失能老人生活自理能力下降，飲水積極性不高，同時(shí)存在過(guò)度照護(hù)的情況[13]，加重了老人飲水的依賴性。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，護(hù)理人員配置較為緊張，加之其飲水知識(shí)缺乏，較少有意識(shí)地主動(dòng)為老人提供飲水；失能老人一方面口渴感變鈍；另一方面擔(dān)心飲水后增加如廁頻率及護(hù)理員工作量，或獲得飲品不便等[14]原因，飲水量常常不夠。常規(guī)照護(hù)過(guò)程中，雖有飲水量的規(guī)定，但在實(shí)施過(guò)程中缺少衡量標(biāo)準(zhǔn)，僅憑老人口述和護(hù)理員經(jīng)驗(yàn)判斷，仍有部分失能老人處于慢性輕度脫水狀態(tài)。本研究在充分分析常規(guī)照護(hù)中飲水量不足原因后，基于自立支援照護(hù)理念，制訂“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老人飲水照護(hù)流程”，包括綜合評(píng)估、個(gè)性化飲水設(shè)計(jì)、自主自立飲水措施及動(dòng)態(tài)反饋飲水效果四大步驟，較好地補(bǔ)充和細(xì)化了原飲水照護(hù)環(huán)節(jié)，從評(píng)估開始，到效果檢查，將鼓勵(lì)失能老人自主自立貫穿始終；摒棄所謂的日飲水量1 500 mL的金標(biāo)準(zhǔn)，制訂根據(jù)失能老人的身高、體質(zhì)量及飲食偏好的個(gè)體化飲水量和飲品，極大地增加了失能老人飲水的興趣及飲水量。同時(shí)，對(duì)全體工作人員和失能老人進(jìn)行了飲水相關(guān)知識(shí)及其作用機(jī)制的培訓(xùn)，有效提高了醫(yī)護(hù)人員及失能老人飲水認(rèn)知，有效地保障了飲水規(guī)范流程的實(shí)施。本研究將血漿滲透壓設(shè)置為主要觀察指標(biāo)，依據(jù)為血漿滲透壓是評(píng)估機(jī)體水合狀態(tài)的可靠指標(biāo)[15-16]，和血漿滲透壓變化對(duì)老人的重要意義(在295～300 mmol/L具有脫水傾向，大于300 mmol/L為脫水[12]，而脫水會(huì)增加失能老人死亡率、發(fā)病率和致殘率)。表3示，干預(yù)后觀察組飲水量顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，干預(yù)后6個(gè)月滲透壓也有明顯改善，與相關(guān)研究結(jié)果[17]類似。提示本飲水干預(yù)模式具有較好的操作性和良好的實(shí)施效果。

有研究顯示，飲水與泌尿系統(tǒng)感染、便秘發(fā)生具有相關(guān)性[15-16]，但本研究中，輕度失能老人的泌尿系感染、便秘兩組發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。分析原因，可能與本研究對(duì)象為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)入住者，常規(guī)工作中醫(yī)護(hù)人員對(duì)泌尿系統(tǒng)感染及便秘的預(yù)防十分重視，在知識(shí)教育、防范措施方面有特別嚴(yán)格的制度，同時(shí)失能老人獲得的防護(hù)信息較多，防護(hù)意識(shí)增加，使基線水平較好有關(guān)。

綜上所述，本研究基于自立支援照護(hù)理念構(gòu)建了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)輕度失能老人規(guī)范化飲水流程，經(jīng)實(shí)施，有效提升了老人飲水量，從而改善了血漿滲透壓。后期需開展進(jìn)一步深入研究，不斷完善該流程，提升輕度失能老人照護(hù)質(zhì)量。