OCT在評估翼狀胬肉切除術后療效中的應用

翼狀胬肉是我國常見的眼科疾病，病變組織切除是治療方法。當前，翼狀胬肉切除的手術方法很多，但復發(fā)率差異較大[1]。目前，仍采用臨床標準(顯微鏡下角膜上皮的可視化)來區(qū)分翼狀胬肉術后的愈合和復發(fā)。在本研究中，監(jiān)測翼狀胬肉切除后的斷層掃描圖像、術后愈合眼及復發(fā)眼之間的差異使我們能夠建立組織恢復過程中發(fā)生的變化順序，并提出一些更早更有價值的預測治愈的指標。

資料與方法

一、一般資料

這次觀察采取了前瞻性研究。選取了2018年11月至2019年1月于池州市人民醫(yī)院行手術治療的原發(fā)性鼻側翼狀胬肉患者，共33例(45只眼)，其中男性9例，女性24例?；颊叩钠骄挲g為(60±8.0)歲，年齡范圍47～82歲。術后，根據(jù)Prabhasawat標準[2]，在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)當纖維血管組織侵入角膜時界定為臨床復發(fā)。該臨床評估在術后1周、1個月、3個月及6個月時進行。在隨訪期間隨時顯示病變再生的病例列入復發(fā)組，其余病例包括在愈合組。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準且所有患者知情同意。排除標準：有隱形眼鏡佩戴史、眼表其他疾病及翼狀胬肉切除病史患者。

二、治療方法

所有患者完善相關術前檢查。所有患者均在局部麻醉下行翼狀胬肉切除術+上方球結膜瓣轉位術。手術后所有患者都使用了可樂必妥滴眼液(日本參天制藥株式會社，批準文號：國藥準字J20150106)+氟米龍滴眼液(日本參天制藥株式會社，批準文號：國藥準字J20130061)+玻璃酸鈉滴眼液(日本參天制藥株式會社，批準文號：國藥準字H20171192)，每天4次，持續(xù)1個月的治療方法。手術縫線在術后10 d拆除。

三、觀察指標

分別在術后1周、1個月、3個月及6個月時，使用蘇州66公司YZ5F裂隙燈對術眼進行檢查從而將患者分為復發(fā)組和愈合組。

另外，在手術后1周、1個月及6個月用美國OPTOVUE iVue相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT)對組織進行圖像分析，主要分析3種眼表斷層解剖特征：角膜上皮、結膜上皮及角膜緣區(qū)域(見圖1)。在正常眼表結構的OCT圖像中，劃分良好的角膜上皮表現(xiàn)為低反射和不間斷的條帶，在轉移瓣附近的角膜中具有潛在的前彈力層。同樣的，在轉移瓣中有界限分明的結膜上皮，它也表現(xiàn)為一個相對低反射和不間斷的帶，通常表現(xiàn)出波浪狀的下限。如果在結膜上皮下面出現(xiàn)了由前結膜基質和鞏膜外層劃分的頂點位于前彈力層末端的超反射三角形，這就是角膜緣分界區(qū)域，這也是出現(xiàn)正常結構的角膜緣的標志。

分別記錄兩組患者在各個隨訪時間點OCT圖像中出現(xiàn)3種正常眼表斷層解剖特征(角膜上皮、結膜上皮及角膜緣區(qū)域)的例數(shù)。

四、數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 22.0軟件進行處理。使用卡方檢驗比較愈合組和復發(fā)組每個時間點(術后1周、1個月、3個月及6個月)OCT數(shù)據(jù)間的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、復發(fā)組及愈合組

33例患者的45只眼完成了這項研究。所有病例手術順利，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)明顯的臨床并發(fā)癥。7只眼顯示病變復發(fā)被納入復發(fā)組，38只眼未出現(xiàn)復發(fā)，納入愈合組。

二、兩組不同時間點典型OCT圖像特征

從OCT圖像中我們可以看到兩組不同時間點典型OCT掃描圖像特征，愈合組典型變化：從沒有眼表解剖結構的識別到所有眼表特征的識別。復發(fā)組典型變化：圖像顯示出越來越明確的病變再生模式(圖2～5)。

三、兩組不同時間點OCT圖像3種斷層特征的數(shù)據(jù)分析

從表1中，我們可以看到，術后1周，兩組之間的3種解剖結構識別未發(fā)現(xiàn)明顯差異。術后1個月，角膜上皮是惟一一個出現(xiàn)顯著差異的變量(P=0.02)，當時還未有病例在顯微鏡下被發(fā)現(xiàn)臨床復發(fā)。術后3個月，在愈合組中，角膜上皮被更多的識別，兩組之間結膜上皮的識別也出現(xiàn)明顯差異(P=0.002)，最后在6個月時，這種差異繼續(xù)延續(xù)，并在愈合組中發(fā)現(xiàn)了更多分界明確的角膜緣分界區(qū)域，而在復發(fā)組中，未發(fā)現(xiàn)1例這種分界明確的角膜緣區(qū)域(P=0.01)。

圖1 患者角膜緣區(qū)域相干光層析成像術檢查及其解剖學解釋 CE示角膜上皮;BL示前彈力層;CS示角膜基質;CJE示結膜上皮;CJS示結膜基質;ES示鞏膜和Tenon's囊;S示角膜緣或角膜鞏膜基質

討 論

翼狀胬肉手術治療方法多種，但術后復發(fā)率差異較大。其復發(fā)主要是由萎縮的結膜上皮構成的頭部與高度血管化的彈性變性的結締組織構成的體部重新侵入角膜所致，所以，目前，仍采用臨床標準(顯微鏡下角膜上皮的可視化)來區(qū)分翼狀胬肉術后的愈合和復發(fā)。但由于術后結膜充血、角膜上皮水腫等，術后早期往往無法對創(chuàng)面進行清晰的觀察。

OCT的出現(xiàn)為眼部內橫斷面研究提供一種有價值的工具[3，4]。特別是高清OCT的臨床用處已被廣泛報道，用于視盤、視網膜和眼前節(jié)疾病(如翼狀胬肉)[5-7]的鑒別診斷。OCT的另一個應用是描述隨著時間的推移退行性病變的損害或眼部手術后的恢復過程[8]，在分析角結膜術后創(chuàng)面愈合方面，具有獨特的優(yōu)勢。盡管這種技術在描述組織變化方面具有不可否認的價值，但迄今為止只有少數(shù)報道描述了翼狀胬肉術后的OCT變化[6，7]。

在這次研究中，我們用OCT對翼狀胬肉術后成功愈合或病變復發(fā)兩組進行性組織修復過程的差異進行評估?？梢钥吹?，術后1周，兩組之間的4種解剖結構識別數(shù)據(jù)未發(fā)現(xiàn)明顯差異；而在兩組典型性OCT圖像中我們可以看到，愈合組創(chuàng)面開始出現(xiàn)分界明顯的不連續(xù)低反射的角結膜上皮，復發(fā)組角膜上皮不明顯，且水腫增厚。OCT圖像數(shù)據(jù)顯示愈合組和復發(fā)組之間的差異開始于術后1個月角膜上皮

表1 兩組不同時間點OCT圖像3種斷層特征的數(shù)據(jù)分析

的變化，術后1個月，角膜上皮是惟一一個出現(xiàn)顯著差異的變量，結構明確的角膜上皮在愈合組中被更多的識別，此時復發(fā)在臨床顯微鏡下上尚未確定；在兩組典型性OCT圖像中我們看到，愈合組創(chuàng)面呈現(xiàn)分界明顯且生長連續(xù)的的低反射帶，提示角膜結膜上皮持續(xù)完整修復，而復發(fā)組角膜上皮、結膜上皮逐漸呈現(xiàn)高反射帶，提示有結締組織及纖維血管增生。隨時間推移。到術后3個月時，在愈合組中，角膜上皮被更多的識別，兩組之間結膜上皮的識別也出現(xiàn)明顯差異；典型性OCT圖像中，愈合組創(chuàng)面角膜上皮和結膜分界清晰，角結膜交界區(qū)可見反射三角狀形態(tài)，提示角膜緣區(qū)域修復開始形成，復發(fā)組高反射帶更明顯，提示結締組織及纖維血管增生加重，無角膜緣三角區(qū)域。這種趨勢在術后6個月繼續(xù)延續(xù)并增加了一個區(qū)分愈合組和復發(fā)組的新特性：分界明確的角膜緣區(qū)域在愈合組被更多識別，而出現(xiàn)分界明確的角膜緣區(qū)域似乎是判定手術后痊愈的最佳預測值，因為在復發(fā)組中沒有發(fā)現(xiàn)1例結構化的角膜緣區(qū)域的病例，在典型OCT圖像中，愈合組創(chuàng)面角膜上皮、結膜上皮、角膜緣區(qū)域分界清晰明顯，復發(fā)組完全為纖維血管組織覆蓋，不能見正常眼表結構。

在隨訪過程中，我們也發(fā)現(xiàn)OCT圖像給我們呈現(xiàn)了翼狀胬肉術后創(chuàng)面的愈合特點。首先，OCT圖像描述的翼狀胬肉愈合模式呈現(xiàn)了與相關報道相符的眼表結構的逐步恢復過程[8，9]。第二，眼表組織修復始于角膜并在角膜緣區(qū)域結束，呈現(xiàn)了與翼狀胬肉生長過程相反的過程。盡管翼狀胬肉的確切發(fā)病機制仍未完全明確，但學者們認為改變的基底緣上皮細胞在翼狀胬肉中起關鍵作用[10]。第三，角膜緣是完成愈合過程的關鍵。而這些表現(xiàn)都是我們在顯微鏡下無法觀察到的特點。

總之，本次研究表明，OCT圖像中出現(xiàn)結構完整的角膜上皮可能是愈合早期的陽性指標，但是出現(xiàn)結構化的角膜緣結構是治愈更準確的陽性預測指標，并且OCT圖像全面動態(tài)描繪翼狀胬肉術后恢復過程。在臨床治療上可以更早更快判定翼狀胬肉術后復發(fā)可能，提前進行局部藥物控制或臨床干預，所以，OCT可作為翼狀胬肉術后評估更好的工具。