高血壓腦室出血引起認知功能障礙危險因素分析

劉迎鋒 趙自育 張偉

腦室出血為常見的腦卒中之一，是指腦室內(nèi)或腦組織內(nèi)血管破裂后血液進入腦室系統(tǒng)而形成的腦室內(nèi)積血，多繼發(fā)于高血壓腦出血、煙霧病、動脈瘤或動靜脈畸形破裂等，約占腦出血患者的1.9%～3.2%[1]。目前研究發(fā)現(xiàn)有約40%的腦出血會破入腦室系統(tǒng)，而且腦室出血經(jīng)治療約20%～30%患者會遺留輕重不同的認知功能障礙，尤其高血壓腦出血引起的腦室出血更易發(fā)生認知功能障礙[2]。高血壓腦室出血比高血壓腦葉出血較少遺留肢體功能障礙，因此高血壓腦室出血后的認知功能障礙是嚴重影響患者生活質(zhì)量和重返社會能力的重要因素，本研究回顧性分析我院自2016年12月到2019年12月共97例高血壓腦室出血病例，探討高血壓腦室出血引起認知功能障礙的危險因素，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象病例入選標準：①年齡 45～75歲；②頭顱CT三維薄層掃描顯示腦室出血、基底節(jié)或/和丘腦出血、小腦出血破入腦室；③有高血壓病史。病例排除標準：①既往有嚴重的卒中（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）、顱腦外傷病史、顱腦手術治療史、精神病史及癲癇病史；②既往有認知功能障礙、有語言或聽力障礙等；③不能配合完成神經(jīng)心理量表評估的患者；④有嚴重的心、肝臟、肺部疾病等嚴重內(nèi)科疾病影響評估者；⑤腦室出血合并丘腦或/和基底節(jié)區(qū)出血大于10 mL、小腦腦葉出血大于5 mL患者除外；⑥行腦血管檢查排除煙霧病、動脈瘤和腦血管畸形等其他非高血壓疾病引起者。按納入排除標準標準收集2016年12月至2019年12月我院收治的高血壓腦室出血患者97例，男59例，女38例，平均年齡（58.83±14.62）歲。97例患者均經(jīng)頭顱CT三維薄層掃描確診為腦室出血。

1.2 認知功能評定在腦出血治療第4周，通過蒙特利爾量表評定認知功能，如果受教育年限≤12年則加1分，最高分為30分。≥26分屬于正常，＜26分認定為認知功能障礙[3]。

1.3 評價標準腦室出血量使用Graeb評分量表進行計算。中腦導水管擴展程度我們把比正常中腦導水管擴張2倍以上定義為擴張（我們在CT正中矢狀位中腦導水管下端四腦室開口的位置測量中腦導水管的前后徑作為標準，測量正常寬度約2 mm，大于4 mm定義為中腦導水管擴張；發(fā)病24 h之內(nèi)），見圖1。意識障礙程度按GCS評分分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、中度昏迷、深昏迷。腦出血按出血部位分為基底節(jié)或/和丘腦出血和小腦出血。

圖1 中腦導水管擴張程度

2 結果

2.1 高血壓腦室出血患者認知功能障礙發(fā)生情況共納入97例高血壓腦室出血患者，在治療第4周通過蒙特利爾量表評定認知功能，其中21例篩查有認知功能障礙，認知功能障礙陽性率為21.6%（陽性組 21例），陽性組評分(20.0±0.5)分。

表1 腦室出血患者發(fā)生認知功能障礙的基本資料

2.3 腦室出血患者發(fā)生認知功能障礙危險因素的多因素分析采用logistic回歸分析顯示：年齡≥60歲、腦室出血量（Graeb評分）＞6分、中腦導水管擴張＞4 mm、昏迷持續(xù)時間＞12 h、基底節(jié)和/或丘腦出血破入腦室為高血壓腦室出血后發(fā)生認知功能的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 腦室出血患者發(fā)生認知功能障礙危險因素的多因素分析

3 討論

認知是腦的高級功能，包括記憶、視空間、執(zhí)行、語言、注意、定向功能等多方面，腦室出血與多方面的認知功能損害相關[4]，嚴重影響腦室出血患者的愈后。因此，發(fā)現(xiàn)腦室出血發(fā)生認知功能障礙的危險因素并加以干預可以極大改善腦室出血患者的愈后。

研究[5]表明，性別對腦室出血患者的認知功能障礙發(fā)生影響不明顯，悉尼等卒中中心研究顯示腦卒中后3～6個月男、女認知功能障礙的發(fā)生無明顯性別差異，這與我們的研究結果相符。大于60歲患者高血壓腦室出血后認知功能障礙的發(fā)生率比小于60歲患者明顯增高，老年患者腦細胞發(fā)生退行性改變，活性下降，血流減少，腦室出血損傷神經(jīng)系統(tǒng)及顱內(nèi)高壓引起腦細胞缺血后容易發(fā)生神經(jīng)功能缺失，老年人學習及承受功能康復的能力下降，從而影響神經(jīng)功能的恢復，易引起認知功能障礙[6]。

腦室出血患者發(fā)生意識障礙或腦疝主要與急性梗阻性腦積水導致高顱壓有關，而不是腦組織發(fā)生實質(zhì)性損傷引起，只要早期解除腦積水癥狀，大多數(shù)意識障礙恢復，患者愈合良好[7]?；杳猿掷m(xù)時間與腦室出血的認知功能障礙發(fā)生存在明顯關聯(lián)，腦室出血后昏迷時間超過12 h，發(fā)生認知功能障礙的概率提高2倍。持續(xù)高顱壓狀態(tài)，將影響顱內(nèi)血液灌注，導致腦組織缺血性損傷。長時間的腦缺血性灌注引起腦功能的不可逆性損傷，導致治療后認知功能的發(fā)生[8]。出血部位在高血壓腦室出血患者發(fā)生認知功能障礙中作用明顯，研究發(fā)現(xiàn)各腦葉執(zhí)行功能通過皮質(zhì)下通路完成傳遞，高血壓腦室出血一般是由于丘腦或基底節(jié)區(qū)出血后破入腦室，而基底節(jié)/丘腦出血打斷了大腦之間的皮質(zhì)下通路傳遞，引起多方面的認知改變，記憶 語言和執(zhí)行功能相對明顯[9]。小腦主要與平衡功能有關，出血后主要引起平衡障礙和共濟失調(diào)。

腦室出血量是引起腦出血患者認知功能障礙的一個重要因素，出血不僅可以對腦室產(chǎn)生壓迫作用，堵塞腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜顆粒引起腦脊液循環(huán)障礙，而且血液分解后能產(chǎn)生的毒性物質(zhì)、炎性反應、自由基、基質(zhì)金屬蛋白酶等造成的繼發(fā)性損傷引起神經(jīng)元細胞發(fā)生凋亡，損傷與認知有關的神經(jīng)遞質(zhì)皮質(zhì)下環(huán)路引起認知功能障礙的發(fā)生[10-11]。我們研究發(fā)現(xiàn)腦室出血量（Graeb評分）＞6分患者認知功能障礙發(fā)生率也是明顯增高。中腦導水管擴張程度不僅反映顱內(nèi)壓力高低，而且能反映顱內(nèi)壓力對周圍腦組織的壓迫程度。中腦導水管擴張越明顯，說明顱內(nèi)壓力越高，對周圍腦組織的造成的直接損傷和繼發(fā)缺血性損傷越重，尤其是中腦導水管前面是腦干，腦干壓迫時間越長，愈合越差，發(fā)生認知功能障礙越重[12]。中腦導水管擴張的患者發(fā)生認知功能障礙概率比無中腦導水管擴張患者高2.7倍左右，因此對中腦導水管擴張應該給予更多關注。

卒中后認知功能障礙是影響腦卒中愈后關鍵因素，尤其對于高血壓腦室出血很少發(fā)生肢體功能障礙的患者，除了直接影響患者和照顧者的生活質(zhì)量，還與高住院率和高醫(yī)療費用相關。因此高血壓腦室出血患者盡可能控制腦室出血量和中腦導水管擴張程度、縮短昏迷時間、對于60歲以上患者和出血部位應該給予更多關注，早期干預減少認知功能障礙的發(fā)生或減輕認知功能障礙的嚴重程度。本研究病例偏少，為單中心數(shù)據(jù)，隨訪時間較短，研究存在其局限性，更多的樣本和干擾治療結果正在隨訪中，需要多中心和大樣本資料的進一步完善。