心臟移植：終末期心臟病外科根治的重要方案
——專訪解放軍總醫(yī)院心血管外科副主任吳揚(yáng)

文/王淑君

【專家簡介】

吳揚(yáng)，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管外科副主任，副主任醫(yī)師?！吨袊难懿⊙芯侩s志》《中國體外循環(huán)雜志》等編委，全軍胸心外科青委會(huì)常委兼秘書長，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)器官移植分配管理委員會(huì)委員、中國器官移植發(fā)展培訓(xùn)體系建設(shè)項(xiàng)目學(xué)術(shù)委員會(huì)委員等。

從事心血管外科?？乒ぷ?0年，參加心臟?？剖中g(shù)3000余例，包括冠心病冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、瓣膜成形及置換術(shù)、復(fù)雜先天性心臟病矯治手術(shù)、大血管病如升主動(dòng)脈替換主動(dòng)脈弓替換、降主動(dòng)脈替換，心臟移植等各類各種心臟外科手術(shù)，涵蓋了幾乎所有心血管外科范疇的外科治療。其中主刀完成近千例冠脈搭橋、心臟移植、瓣膜成形或替換、先天性心臟病修補(bǔ)和疏通手術(shù)、心臟腫瘤切除手術(shù)、心包剝脫術(shù)、大血管手術(shù)等。以冠心病的外科治療及危重患者生命支持治療為主要發(fā)展方向。在該領(lǐng)域作為主診醫(yī)師連續(xù)工作十年余，具有豐富的手術(shù)和診療經(jīng)驗(yàn)。

心臟移植，也稱原位心臟移植，是指對各種病因致終末期心臟病心衰的患者在藥物等其他治療措施無效時(shí)，通過外科手術(shù)將自身的病心切除，替換上捐獻(xiàn)的其他人的心臟，從而徹底解決患者終末期心衰問題，恢復(fù)正常心臟功能，糾正心衰癥狀并延長生命的一種有效治療方案。那么，心臟移植到底適用于哪些患者？大約費(fèi)用是多少？如何選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)？帶著這些疑問，筆者采訪了解放軍總醫(yī)院心血管外科吳揚(yáng)副主任，請他為讀者朋友們詳細(xì)解讀心臟移植。

歷史上首例成功的人類心臟移植是1967年南非開普敦的巴納德醫(yī)生完成的，盡管患者移植后因肺部感染僅存活了18天，但這次手術(shù)的成功卻在世界上引起了人們對于心臟移植的重視。巴納德醫(yī)生的第2例心臟移植患者存活了20個(gè)月。其后美國Shumway和他的同事們也完成了他們的第1例心臟移植手術(shù)。其后很長一段時(shí)間，因?yàn)橐浦埠笃鞴俚呐懦夂凸w、受體選擇標(biāo)準(zhǔn)等一系列問題得不到很好解決，使心臟移植工作的開展停滯不前。直到20世紀(jì)80年代抗排異藥物環(huán)孢素的出現(xiàn)，使心臟移植進(jìn)入飛速發(fā)展的階段。

我國的首例心臟移植于1978年由上海瑞金醫(yī)院張世澤等醫(yī)師完成，患者存活了109天，在我國心臟移植上開創(chuàng)了先河。近年來我國心臟移植無論從數(shù)量上還是質(zhì)量上都有著長足的發(fā)展。據(jù)最新的中國器官移植發(fā)展報(bào)告顯示，截至2018年底，全國共有46所醫(yī)院具備心臟移植資質(zhì)。其中，心臟移植醫(yī)院數(shù)量排名前三位的省份依次為廣東（5所）、北京（4所）、湖北（4所），而西藏、甘肅、貴州等省份和自治區(qū)尚無心臟移植醫(yī)院。近年來我國年完成注冊登記心臟移植術(shù)近500例，數(shù)據(jù)顯示手術(shù)早期效果優(yōu)于國際心肺移植協(xié)會(huì)報(bào)告，術(shù)后30天存活率達(dá)92.3%，1年累計(jì)生存率為90.76%（國際心肺移植協(xié)會(huì)為82.24%），5年累計(jì)生存率85%以上，臨床療效十分肯定。隨著我國器官捐獻(xiàn)例數(shù)逐漸增加，心臟移植數(shù)量逐年增加，尤其是有兩家心臟移植中心在近三年移植例數(shù)大于75例。國際心肺移植協(xié)會(huì)2017年數(shù)據(jù)顯示，世界范圍內(nèi)僅有5家心臟移植中心年例數(shù)大于75例，標(biāo)志著我國大的心臟移植中心臨床已經(jīng)步入世界頂尖水平，但發(fā)展不平衡，地區(qū)差異顯著，北京、湖北、上海、廣東等省份發(fā)展較好，青海、江西、貴州、西藏等省或自治區(qū)未開展心臟移植。各移植中心開展心臟移植數(shù)量和質(zhì)量參差不齊，部分移植中心近幾年少開展或未開展心臟移植。

心臟移植手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

吳揚(yáng)主任講到：原則上講，各種終末期心衰都是心臟移植手術(shù)的適應(yīng)證，主要包括：

1.終末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，經(jīng)系統(tǒng)完善的內(nèi)科治療或常規(guī)外科手術(shù)均無法使其治愈，預(yù)測壽命低于1年。

2.其他臟器（肝、腎、肺等）無不可逆性損傷。

3.患者及其家屬能理解與積極配合移植手術(shù)治療。

4.適合心臟移植的常見病癥：①晚期原發(fā)性心肌病，包括擴(kuò)張型、肥厚型與限制型心肌病以及慢性克山病等。②嚴(yán)重冠心病伴或不伴心衰，無法常規(guī)手術(shù)治療。③嚴(yán)重復(fù)雜先天性心臟病，缺氧嚴(yán)重，或伴心衰，無法常規(guī)手術(shù)矯治。④無法常規(guī)手術(shù)治療的終末期瓣膜病。⑤無法常規(guī)手術(shù)治療的心臟外傷、心臟腫瘤等。⑥心臟移植后移植心臟廣泛性冠狀動(dòng)脈硬化、心肌纖維化或無法控制的急性排斥反應(yīng)等。

心臟移植手術(shù)的禁忌證主要有以下幾種情況：

1.全身有活動(dòng)性感染病灶。

2.近期患心臟外惡性腫瘤。

3.肺、肝、腎等器官有不可逆性功能衰竭（但可考慮同期行相關(guān)臟器移植）。

4.嚴(yán)重全身性疾患（如全身結(jié)締組織病等），生存時(shí)間有限。

5.供受者之間ABO血型不相容。

6.經(jīng)完善的內(nèi)科治療，仍有重度肺動(dòng)脈高壓（一般情況下肺動(dòng)脈平均壓超過60毫米汞柱，肺血管阻力超過8Wood單位，但應(yīng)結(jié)合患者有無重度二尖瓣返流綜合評價(jià)）。

7.血清HIV陽性者。

8.不依從治療或?yàn)E用毒品者。

9.精神病及心理不健康者。

10.近期有嚴(yán)重肺梗死史。

哪些患者適合接受心臟移植手術(shù)

心臟移植手術(shù)與其他常規(guī)心臟手術(shù)一樣，有高危因素的患者療效和預(yù)后也會(huì)受限，結(jié)合供體缺乏、器官分配原則等因素，不是所有心衰患者都適合接受心臟移植手術(shù)。排除以下高危因素的終末期患者適合接受心臟移植術(shù)：①年齡超過65歲者。②陳舊性肺梗死。③合并糖尿病。④腦血管及外周血管病變。⑤慢性肝炎。⑥消化性潰瘍病，憩室炎。⑦嚴(yán)重心臟惡液質(zhì)。

心臟移植的費(fèi)用和最佳手術(shù)時(shí)機(jī)

心臟移植無疑是很大的手術(shù)，接受移植手術(shù)的心衰患者往往在術(shù)前就處于嚴(yán)密監(jiān)護(hù)狀態(tài)，術(shù)前術(shù)后糾正心衰治療和輔助循環(huán)支持的設(shè)備應(yīng)用如體外膜肺氧合、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏等比常規(guī)心臟手術(shù)要多。目前，我國心臟移植的費(fèi)用在30～60萬元，患者實(shí)際病情嚴(yán)重程度、呼吸循環(huán)輔助支持狀況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況都會(huì)影響到整體費(fèi)用。另外還有一點(diǎn)是，術(shù)后抗排異藥物的長期使用和監(jiān)測也是不小的開支。不過目前國家醫(yī)保政策在很大程度上覆蓋了免疫抑制藥物，解除了移植后遠(yuǎn)期的患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題。心臟移植療效肯定，心衰可得到顯著糾正。由于患者能更好地長期存活和從事工作，從長遠(yuǎn)看，也可以說是減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

心衰和潛在心衰患者在全世界都數(shù)量巨大。我國每年心衰患者超過500萬人。盡管心臟移植是這些患者挽救生命的重要有效手段之一，手術(shù)時(shí)機(jī)往往是不能選擇的。由于供體短缺，大多數(shù)患者在等待供體的過程中反復(fù)心衰發(fā)作，有些患者可能因心肺功能衰竭難以糾正而死亡。對于病情相對穩(wěn)定的患者，行心臟移植的指征之一是預(yù)期壽命少于1年；如果內(nèi)科藥物治療仍有效，是不宜行心臟移植手術(shù)的。

心臟移植的生存率和術(shù)后注意事項(xiàng)

2015年～2018年，我國心臟移植受者院內(nèi)生存率分別為94.7%、94.6%、92.6%和91.2%，均高于國際心肺移植協(xié)會(huì)報(bào)道的術(shù)后30天平均年存活率90.57%。5年長期生存率超過85%。手術(shù)療效是很肯定的。

術(shù)后患者需要注意的主要是抗排異藥物的應(yīng)用和血藥濃度檢測、嚴(yán)格隨訪。術(shù)后生活方式必須改變，按時(shí)服用各種藥物，每月專人電話隨訪，醫(yī)師隨時(shí)指導(dǎo)治療，定期復(fù)查。尤其對感染的監(jiān)測和排斥反應(yīng)的監(jiān)測是不可或缺的。每年還需要做綜合性的全身評估。只有這樣才能更大程度地保持心臟移植的良好療效和預(yù)后。

目前開展心臟移植手術(shù)有哪些制約因素

目前我國開展心臟移植手術(shù)例數(shù)逐年增長，但確實(shí)還有很多制約因素。首先是供體缺乏，這一點(diǎn)與歐美國家一樣。心臟供體主要來源于腦死亡者的器官捐獻(xiàn)，在美國有報(bào)道稱，一天之內(nèi)有3972個(gè)心衰患者等待心臟移植，而美國全年完成的心臟移植數(shù)量僅在2000例左右，被形容為難度超過用中彩票來脫貧的程度。我國盡管人口基數(shù)大，但腦死亡仍未立法，供體缺乏仍是影響心臟移植發(fā)展的因素之一。第二，地區(qū)發(fā)展極不平衡。能成熟開展心臟移植的醫(yī)療單位主要集中于北京、上海、武漢、廣州等少數(shù)大城市，器官的獲取和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間均較長。盡管現(xiàn)在轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道積極開通運(yùn)行，但從數(shù)據(jù)上看，我國的供心冷缺血時(shí)間明顯超過北美國家，多達(dá)4～6小時(shí)，甚至還有超過8小時(shí)的，這顯然不利于器官質(zhì)量的保護(hù)。第三，因各種原因，我國大眾器官捐獻(xiàn)的參與度和認(rèn)可度近年來有所增長，但普遍來看還處于較低水平。這方面我國還需盡快立法，應(yīng)用政策協(xié)調(diào)、大力宣教等綜合措施，讓更多公民做到志愿捐獻(xiàn)，提高我國器官捐獻(xiàn)的水平，讓人間大愛以器官捐獻(xiàn)的方式得以傳播和獲得永恒。