微切口白內(nèi)障術(shù)中植入Toric人工晶狀體的遠(yuǎn)期療效觀察

白內(nèi)障屈光手術(shù)是目前白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展方向，其目標(biāo)為在白內(nèi)障手術(shù)的同時(shí)矯正患者術(shù)前存在的屈光不正并控制手術(shù)導(dǎo)致的屈光不正(如制作角膜切口等引起的術(shù)源性角膜散光)，使患者獲得滿意的視覺(jué)質(zhì)量。事實(shí)上，白內(nèi)障患者屈光不正最難以解決的是角膜散光，近期研究表明：34.70%～47.27%的白內(nèi)障患者術(shù)前存在≥1.0 D角膜散光，而在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后殘留≥1.0 D的散光眼高達(dá)15%～56%[1，2]?？梢?jiàn)，角膜散光是十分常見(jiàn)的影響白內(nèi)障患者術(shù)后視功能的主要因素。以往國(guó)內(nèi)外已有不少關(guān)于白內(nèi)障中術(shù)植入散光型人工晶狀體(Toric intraocular lens, Toric IOL)矯正角膜散光的短期療效報(bào)道[3-5]，但長(zhǎng)期使用Toric IOL的有效性、安全性和穩(wěn)定性的報(bào)道很少。本研究通過(guò)角膜微切口白內(nèi)障術(shù)中植入Toric IOL隨訪2年，觀察微切口白內(nèi)障手術(shù)Toric IOL植入矯正白內(nèi)障合并角膜散光的遠(yuǎn)期療效。

資料與方法

一、對(duì)象

選擇2014年6月至2015年5月于南通大學(xué)附屬醫(yī)院白內(nèi)障住院患者87例(96只眼)，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中試驗(yàn)組(植入散光型人工晶狀體)42例(46只眼)、對(duì)照組(植入非散光型人工晶狀體)45例(50只眼)。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)Pentacam眼前節(jié)分析儀檢查為規(guī)則性角膜散光≥0.75 D， 無(wú)角膜手術(shù)等其他影響屈光的眼部疾病史；排除標(biāo)準(zhǔn)：翼狀胬肉、角膜炎、虹膜異常、瞳孔散大不充分、虹膜松弛綜合征、晶狀體懸韌帶松弛或輕度離斷、假性囊膜剝脫綜合征、青光眼、葡萄膜炎、黃斑疾病和視網(wǎng)膜脫離等疾病，排除有內(nèi)眼手術(shù)史和心理疾患者。按照LOCSⅢ分類系統(tǒng)，兩組患者晶狀體核硬度均≤Ⅲ級(jí)，均接受白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，試驗(yàn)組植入AcrySof Toric IOL(美國(guó)Alcon公司)，對(duì)照組植入Hoya YA-60BB IOL(日本Hoya公司)。本研究已通過(guò)江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(倫理號(hào)：通大附院2014-014)，符合郝爾辛基宣言，試驗(yàn)組研究對(duì)象術(shù)前均被告知術(shù)后可能出現(xiàn)過(guò)矯或欠矯等情況，若術(shù)中發(fā)生影響Toric IOL植入的手術(shù)并發(fā)癥則需更改手術(shù)方案。所有研究對(duì)象均理解知情同意書內(nèi)容并簽署同意書。

二、方法

1.術(shù)前檢查：所有患者術(shù)前均行全面的眼科檢查，包括視力檢查、屈光狀態(tài)、裂隙燈顯微鏡、眼底(散瞳后)、眼壓(introcular pressure, IOP)，角膜曲率、視神經(jīng)及黃斑部的相干光層析成像術(shù)(optical coherent tomography，OCT)(德國(guó)Zeiss公司)檢查，超聲活體顯微鏡(ultrasound biological microsocopy，UBM)(天津索維電子技術(shù)有限公司)檢查，視覺(jué)電生理檢測(cè)儀(美國(guó)Codia公司)檢查視神經(jīng)及視網(wǎng)膜功能。所有檢查均分別由同一位技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗(yàn)豐富的技師完成。

2.術(shù)前人工晶狀體型號(hào)及軸位的確定和標(biāo)記：所有的角膜曲率均采用Pentacam眼前節(jié)分析儀的檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)入Alcon 的Toric在線計(jì)算器Barrett公式，將患眼的術(shù)前角膜曲率K1、K2值以及軸位、切口位置、預(yù)計(jì)手術(shù)源性散光(surgical induced astigmatism, SIA)值輸入在線計(jì)算器(2.2 mm切口SIA值采用0.40 D)[6]，最終確定Toric IOL 型號(hào)和軸位。按照角膜散光陡峭軸子午線的位置選擇手術(shù)切口的位膜切口位置和AcrySof Toric IOL放置軸位，標(biāo)記好后用復(fù)方托吡卡胺滴眼液對(duì)術(shù)眼進(jìn)行散瞳。

3.手術(shù)方法：兩組患者手術(shù)均由同一位白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資主任醫(yī)師完成。術(shù)前散瞳至瞳孔直徑>8 mm，鹽酸丙美卡因滴眼液(美國(guó)Alcon公司)表面麻醉，作2.2 mm(微切口)自閉透明角膜切口：試驗(yàn)組角膜切口位置參照術(shù)前角膜標(biāo)記點(diǎn)；對(duì)照組切口位置在強(qiáng)軸軸位(0～180°內(nèi))。連續(xù)、環(huán)形、居中撕囊，直徑為5.0～5.5 mm，Alcon Centurion超聲乳化儀進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除。試驗(yàn)組術(shù)中植入AcrySof Toric IOL，撕囊口覆蓋Toric IOL光學(xué)部邊緣，按 Toric IOL 邊緣的標(biāo)記點(diǎn)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)IOL將其調(diào)至預(yù)定軸位附近，徹底吸除前房及囊袋內(nèi)尤其是位于Toric IOL后方的黏彈劑后將Toric IOL 精細(xì)調(diào)位至預(yù)定軸位，下壓Toric IOL使之與后囊膜盡量貼附，術(shù)閉水密切口，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，取出開瞼器后再次確認(rèn)Toric IOL的軸位與術(shù)前標(biāo)記一致，包扎患眼。對(duì)照組囊袋內(nèi)植入Hoya YA-60BB IOL。

4.術(shù)后隨訪：所有患者均于術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、2年進(jìn)行隨訪，記錄裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity，UCVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(best correlated distance visual acuity，BCVA)、殘余散光、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、IOL旋轉(zhuǎn)度、IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、脫鏡率、綜合驗(yàn)光結(jié)果。散瞳后坐位裂隙燈顯微鏡下觀察Toric IOL實(shí)際軸位，計(jì)算實(shí)際軸位與預(yù)置軸位的差值。所有術(shù)前角膜標(biāo)記、術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)度測(cè)定均由同一名高年資主治醫(yī)生完成。

圖1試驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)前和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)平均UCVA 與BCVA比較

結(jié) 果

一、一般資料

納入試驗(yàn)組患者42例(46只眼)，年齡49～74歲，平均年齡為(64.88±6.33)歲，其中男性19例，女性23例。對(duì)照組患者45例(50只眼)，年齡51～76歲，平均年齡(66.02±6.78)歲，其中男性21例，女性24例。兩組間年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前眼軸長(zhǎng)度(axil length, AL)、前房深度(anterior chamber depth, ACD)、人工晶狀體度數(shù)、角膜散光、

表1 Toric IOL組和非Toric IOL組患者術(shù)前一般資料

注:AL示眼軸; ACD示前房深度; IOP示眼壓; ECD示角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)IOP、ECD差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。隨訪過(guò)程中試驗(yàn)組失訪2例，對(duì)照組失訪1例。

二、術(shù)中、術(shù)后一般情況

全部患者手術(shù)過(guò)程順利，均成功植入Toric IOL或Hoya YA-60BB IOL，術(shù)中無(wú)晶狀體懸韌帶離斷、虹膜損傷、囊袋撕裂或破損、玻璃體脫出等并發(fā)癥；術(shù)后隨訪2年，無(wú)高眼壓、人工晶狀體移位或夾持、囊袋皺縮、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎，患者無(wú)術(shù)后眩光、頭暈或其他的并發(fā)癥。

三、UCVA及BCVA

最終完成隨訪的試驗(yàn)組40例(44只眼)、對(duì)照組44例(49只眼)。試驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、2年的UCVA和BCVA見(jiàn)圖1。試驗(yàn)組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)UCVA和BCVA與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)；對(duì)照組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)UCVA和BCVA與術(shù)前相比，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)。試驗(yàn)組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)UCVA與對(duì)照組相比，術(shù)后1周至2年差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)；BCVA與對(duì)照組相比，術(shù)后1周至2年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

四、術(shù)后EDC

試驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后1d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、2年的EDC見(jiàn)圖2。兩組術(shù)后1d的EDC較術(shù)前有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后1周～6個(gè)月兩組EDC值較術(shù)后1天逐漸升高，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；術(shù)后2年兩組EDC較術(shù)前下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；術(shù)后2年兩組EDC較術(shù)后1周至6個(gè)月下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

五、術(shù)后殘余散光度數(shù)

兩組患者術(shù)后1d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、2年行小瞳電腦驗(yàn)光及主覺(jué)綜合驗(yàn)光檢查。試驗(yàn)組平均殘余散光度數(shù)為(0.63±0.37)D，對(duì)照組為(1.51±0.43)D。兩組術(shù)后平均殘余散光度數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

六、術(shù)后Toric 人工晶狀體旋轉(zhuǎn)度及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性

術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、2年植入的Toric人工晶狀體實(shí)際軸位與預(yù)定軸位的平均偏差分別為(2.43±1.12)°、(2.59±2.76)°、(2.84±2.50)°、(3.21±2.58)°、(3.62±2.62)°和(3.57±2.54)°，軸位旋轉(zhuǎn)度<3°的病例分別占92.5%、87.5%、85%、77.5%、70%和72.5%；軸位旋轉(zhuǎn)度<5°的病例分別占93.2%、90.9%、88.6%、86.4%、81.8%和81.8%(見(jiàn)圖3)。術(shù)后2年與術(shù)后6個(gè)月Toric IOL軸位旋轉(zhuǎn)度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪26只眼向逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，占59%；18只眼向順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，占41%。

圖2試驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)前和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的平均角膜內(nèi)皮密度(EDC)比較

七、術(shù)后遠(yuǎn)用鏡脫鏡率

術(shù)后 2年，40例試驗(yàn)組患者中 29例不需配戴遠(yuǎn)用鏡，遠(yuǎn)用鏡脫鏡率達(dá)72.5%。44例對(duì)照組中17例不需配戴遠(yuǎn)用鏡，遠(yuǎn)用鏡脫鏡率達(dá)38.6%。兩組脫鏡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.70，P<0.01)。

討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化生活的不斷進(jìn)步，白內(nèi)障患者對(duì)術(shù)后視功能和生存質(zhì)量的需逐漸提高，但屈光不正可嚴(yán)重影響白內(nèi)障術(shù)后的視力恢復(fù)。雖然眼球生物測(cè)量技術(shù)和手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)，已經(jīng)使術(shù)后近視、遠(yuǎn)視現(xiàn)象趨于解決，但散光問(wèn)題仍然困擾著醫(yī)患雙方[6]。其實(shí)，白內(nèi)障術(shù)后散光主要原因是患者術(shù)前就存在的角膜散光和手術(shù)切口導(dǎo)致的術(shù)源性角膜散光[7]。因此，如何消除或減少角膜散光已成為白內(nèi)障屈光手術(shù)的主要難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)。目前白內(nèi)障術(shù)中矯正角膜散光的方法主要有角膜屈光手術(shù)(包括角膜激光手術(shù)、角膜緣松解切口等)和植入Toric IOL[8]。由于Toric IOL的散光矯正范圍廣，手術(shù)預(yù)測(cè)性強(qiáng)，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，多項(xiàng)研究表明白內(nèi)障患者術(shù)中使用Toric IOL可獲得較好的短期療效。如Hill等研究顯示：白內(nèi)障術(shù)前合并角膜散光的患者行白內(nèi)障超聲乳化并植入Toric IOL，可獲得較好的裸眼遠(yuǎn)視力。

我們之前的研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)中植入Toric IOL在短期內(nèi)可安全有效地矯正白內(nèi)障患者部分角膜散光，提高患者術(shù)后的裸眼視力[4]。但Toric IOL遠(yuǎn)期使用面臨一個(gè)棘手問(wèn)題即Toric IOL的術(shù)后旋轉(zhuǎn)問(wèn)題。研究顯示：Toric IOL每旋轉(zhuǎn)1°會(huì)降低3.3%的散光矯正能力，30°旋轉(zhuǎn)將導(dǎo)致Toric IOL矯正散光能力的喪失，并產(chǎn)生散光軸向的改變[9]。為減少Toric IOL術(shù)后旋轉(zhuǎn)、確保良好的穩(wěn)定性，我們?cè)诎變?nèi)障術(shù)中將Toric IOL置于囊袋中央、使撕囊口覆蓋Toric IOL光學(xué)部邊緣、徹底清除前房和囊袋內(nèi)尤其是Toric IOL后方的黏彈劑、精細(xì)調(diào)位并在手術(shù)結(jié)束前輕壓光學(xué)部使Toric IOL盡量貼附晶狀體后囊膜，最大限度地控制Toric IOL在囊袋內(nèi)的旋轉(zhuǎn)。盡管如此，本試驗(yàn)組Toric IOL術(shù)后仍有一定的旋轉(zhuǎn)，需要進(jìn)一步研究如我們正在開展的導(dǎo)航精準(zhǔn)定位系統(tǒng)、囊口生物標(biāo)記技術(shù)來(lái)盡可能減少Toric IOL術(shù)后旋轉(zhuǎn)。本研究針對(duì)輕中度角膜散光的白內(nèi)障患者，試驗(yàn)組植入散光型人工晶狀體，對(duì)照組植入非散光型人工晶狀體。結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月至2年，兩組UCVA和殘留散光差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明遠(yuǎn)期使用Toric IOL可以有效地矯正輕中度角膜散光，提高白內(nèi)障患者術(shù)后的UCVA，減小術(shù)后殘留散光，增加脫鏡率。

白內(nèi)障術(shù)中制作的角膜切口可引起角膜屈率的變化，導(dǎo)致術(shù)源性角膜散光。切口長(zhǎng)度與術(shù)后角膜散光大小呈正相關(guān)[10]。臨床實(shí)際中將≤2.2 mm的手術(shù)切口統(tǒng)稱為微切口白內(nèi)障手術(shù)。隨著手術(shù)切口的減小，切口引起的手術(shù)源性散光也隨之減小，但對(duì)于小于 2.2 mm 以下的切口引起的術(shù)后散光變化甚微。由于微切口白內(nèi)障手術(shù)切口小，器械反復(fù)進(jìn)出前房次數(shù)少，因此對(duì)角膜內(nèi)皮的影響較小，且微小切口的密閉性良好，減少了術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用的2.2 mm微切口白內(nèi)障手術(shù)對(duì)角膜切口、角膜散光和角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響較小，術(shù)后遠(yuǎn)期可提高患者的視覺(jué)質(zhì)量，并證明是安全、有效的?？傊狙芯堪l(fā)現(xiàn)在白內(nèi)障術(shù)中植入AcrySof Toric IOL能長(zhǎng)期有效地矯正白內(nèi)障患者的輕中度散光，殘留散光在患者能耐受的范圍之內(nèi)(<0.75 D)，有助于提高白內(nèi)障患者合并角膜散光患者的視覺(jué)質(zhì)量。