農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算面臨困境及對策研究

張玉琴

(中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)工商管理學(xué)院 湖北 武漢 430073)

國家相關(guān)部門為盡快解決農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障問題，出臺和制定了一系列政策措施。截止到2017年底，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)已經(jīng)覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及所有省級平臺，約有8499家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鏈接入網(wǎng)的占比高達(dá)90%以上。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2018年上半年實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算人次45.1萬，是2017年全年的3.1倍；醫(yī)療費(fèi)用112億元，是2017年全年的2.9倍；基金支付64.7億元，是2017年全年的2.9倍。

一、研究異地就醫(yī)結(jié)算問題的必要性

(一)農(nóng)民工規(guī)模逐年增加

我國農(nóng)民工規(guī)模在近5年內(nèi)持續(xù)增加，外出和本地農(nóng)民工數(shù)量穩(wěn)步增長。據(jù)2017年農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報(bào)告顯示，2017年農(nóng)民工總量達(dá)2.8億人，比2016年增加481萬人。在農(nóng)民工總量中，外出農(nóng)民工約1.7億人，增長1.5%，而本地農(nóng)民工約1.1億人，增長2.0%。從外出農(nóng)民工總量來看，省內(nèi)流動(dòng)農(nóng)民工9510萬人，比跨省流動(dòng)農(nóng)民工多1835萬人。從地域分布來看，東部地區(qū)農(nóng)民工省內(nèi)流動(dòng)占比高達(dá)82.5%，中西部地區(qū)農(nóng)民工省內(nèi)流動(dòng)占比分別為38.7%和49.0%，而東北地區(qū)農(nóng)民工省內(nèi)流動(dòng)占比較高，為76.4%。這表明農(nóng)民工流動(dòng)趨勢已成常態(tài)化，且中西部農(nóng)民工多數(shù)選擇出省務(wù)工，而東部和東北地區(qū)農(nóng)民工由于本省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高多偏向省內(nèi)務(wù)工。從現(xiàn)實(shí)情況看，農(nóng)民工若參加職工醫(yī)保不僅增加企業(yè)用工成本，而且個(gè)人還需交納更高的參保費(fèi)用；若參加就業(yè)地城鄉(xiāng)醫(yī)保，則又考慮自身未來仍有回鄉(xiāng)的可能性。因此，大部分農(nóng)民工選擇戶籍地參保，這就導(dǎo)致農(nóng)民工對異地就醫(yī)結(jié)算存在剛性需求。

(二)各地異地就醫(yī)實(shí)施情況

為了配合中央層面完成異地就醫(yī)結(jié)算工作部署，各省市紛紛進(jìn)行了積極推進(jìn)。2014年10月，四川省正式實(shí)行省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，緊接著在2016年底實(shí)現(xiàn)跨省異地住院直接結(jié)算[1]；2017年2月，北京市接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)；截止2017年5月，河北全省所有統(tǒng)籌區(qū)已全部完成接入；截止到2017年8月，人口流動(dòng)大省河南省完成所有統(tǒng)籌區(qū)接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，分別有145家和91家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。總的來說，全國大部分省份基本實(shí)現(xiàn)了省域范圍內(nèi)的異地就醫(yī)即時(shí)兌現(xiàn)，跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作也相繼完成。

二、農(nóng)民工異地就醫(yī)結(jié)算面臨的困境

(一)就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金回籠壓力大

及時(shí)充足的墊付款補(bǔ)償是保證農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的重要資金來源，也是確保就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受異地患者的基本前提。目前按照異地結(jié)算的工作要求，農(nóng)民工在異地進(jìn)行就醫(yī)時(shí)，個(gè)人僅需支付報(bào)銷范圍之外的費(fèi)用，在報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金先行墊付，再由農(nóng)民工參合地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商定期匯款給就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一結(jié)算機(jī)制給農(nóng)民工帶來便利的同時(shí)，也造成就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金回籠周期長、壓力大，醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)加劇等問題。參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償墊付款，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多且不具有上下層級關(guān)系，回款資金到位周期較長現(xiàn)象普遍存在。另外，隨著農(nóng)民工跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)規(guī)模的增加，沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)以及各省份經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)的地區(qū)會因農(nóng)民工的不斷涌入而出現(xiàn)醫(yī)?；鹑氩环蟪龅臓顩r，長此以往，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金缺口風(fēng)險(xiǎn)越來越大。

(二)異地監(jiān)管缺失

監(jiān)管缺失是阻礙異地就醫(yī)結(jié)算工作保持持續(xù)性和穩(wěn)定性的重要因素。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相對較低，異地結(jié)算引起醫(yī)?；鸬目绲貐^(qū)、跨項(xiàng)目流動(dòng)，造成參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各統(tǒng)籌區(qū)政府、參保農(nóng)民工等主體之間的利益沖突。由于目前我國針對上述主體的監(jiān)督和約束機(jī)制缺失，導(dǎo)致異地就醫(yī)監(jiān)管嚴(yán)重缺失，引發(fā)一系列問題。其一是就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為方面。一些不符合規(guī)范的中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為獲得更大利益，往往誘導(dǎo)參合患者醫(yī)療需求，或出于醫(yī)療設(shè)備不同等，要求轉(zhuǎn)診患者重復(fù)檢查，加劇參合農(nóng)民工醫(yī)療負(fù)擔(dān)。更有甚者伙同其他人員，醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；?。其二是參合農(nóng)民工就醫(yī)行為缺乏監(jiān)管。部分參保人員利用醫(yī)保信息未完全聯(lián)網(wǎng)和身份核查難度大等制度空缺，重復(fù)參保騙取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成醫(yī)?；鸬牧魇Ш屠速M(fèi)。據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，成都和天津分別有多達(dá)45萬和27萬人重復(fù)參保[2]。

(三)農(nóng)民工對政策程序缺乏了解

農(nóng)民工若要享受異地直接結(jié)算便利，免去來回往返費(fèi)用和減少誤工成本，對當(dāng)前的醫(yī)保結(jié)算政策的了解與熟悉則是十分必要的。據(jù)悉，全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算于2017年8月完成全部統(tǒng)籌區(qū)入網(wǎng)。由此可見，全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)系統(tǒng)自啟動(dòng)到最終納入全部統(tǒng)籌地區(qū)所用時(shí)間非常短。而農(nóng)民工由于自身知識水平有限，信息獲取渠道和來源相對單一，且身邊若無熟人親身經(jīng)歷異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，就會對當(dāng)前的政策程序知之甚少。對于當(dāng)前的跨省異地就醫(yī)的3個(gè)條件：先備案、選定點(diǎn)、持卡就醫(yī)，農(nóng)民工更是不夠了解。因此導(dǎo)致農(nóng)民工未能充分享受異地直接結(jié)算權(quán)益的主要原因是跨省就醫(yī)前未備案和辦理入院登記時(shí)未使用社會保障卡。此外，大部分省份急于推進(jìn)省級異地就醫(yī)平臺建設(shè)，疏于對當(dāng)前的結(jié)算報(bào)銷政策加以宣傳，也是造成農(nóng)民工了解較少的重要原因。

據(jù)國務(wù)院第十六督查組在河南省內(nèi)黃縣調(diào)查可知，大部分村民因不了解社?？üδ?，因而外出務(wù)工時(shí)無法享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算便利。

三、完善農(nóng)民工異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的政策建議

(一)建立完善的資金補(bǔ)償機(jī)制

為提高參合地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)能力、切實(shí)服務(wù)好農(nóng)民工群體異地就醫(yī)結(jié)算便利性，建立完善的資金補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)是首要考慮的問題。一是構(gòu)建異地結(jié)算專項(xiàng)基金。以省為單位成立醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)，各省分別按地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和醫(yī)保基金收支盈余向地級市預(yù)先提留部分醫(yī)?；?，構(gòu)建異地結(jié)算專項(xiàng)基金，統(tǒng)籌使用，統(tǒng)一管理。各省依據(jù)本省農(nóng)民工流向，即省內(nèi)流動(dòng)還是省外流動(dòng)，從醫(yī)?；鹬刑崛∠鄳?yīng)比例，直接預(yù)付給省內(nèi)或省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以此減輕就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力。河南省已經(jīng)成立省級跨省異地就醫(yī)財(cái)政專戶，截止到2017年8月，已向28個(gè)省份撥付預(yù)付金2975萬元。二是構(gòu)建墊付款硬性回?fù)苤贫?。未能及時(shí)構(gòu)建異地結(jié)算專項(xiàng)基金的省份，要與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，制定規(guī)范的墊付款匯款期間、方式等，以此保證資金補(bǔ)償及時(shí)到位。

(二)建立異地就醫(yī)協(xié)作管理機(jī)制

破解異地就醫(yī)屬地化管理弊端，需要國家層面與省級機(jī)構(gòu)、省級機(jī)構(gòu)之間、省內(nèi)各地區(qū)之間相互協(xié)調(diào)和配合，建立起異地就醫(yī)協(xié)作管理機(jī)制。針對出現(xiàn)監(jiān)管缺失的行為，分別監(jiān)督管理和整治。對于就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依靠國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)支撐，成立國家層面的異地就醫(yī)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，不定期指派專業(yè)人員對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為進(jìn)行抽查核查，嚴(yán)防醫(yī)患合謀騙?，F(xiàn)象。對于與醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密合作的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也要由國家異地就醫(yī)監(jiān)督機(jī)構(gòu)隨時(shí)檢查墊付款回?fù)芮闆r和復(fù)查各地醫(yī)保基金收支情況。就參合農(nóng)民工不規(guī)范的重復(fù)參合行為而言，加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保步伐，將參保人信息聯(lián)網(wǎng)共享，謹(jǐn)防出現(xiàn)重復(fù)參保行為。同時(shí)加快相關(guān)立法工作進(jìn)度，從法律層面維護(hù)醫(yī)?；鸬暮侠碛猛尽?/p>

(三)及時(shí)加強(qiáng)政策宣傳和解讀

伴隨跨省異地就醫(yī)結(jié)算難題逐漸破解，應(yīng)及時(shí)地加強(qiáng)政策的宣傳和解讀，才能讓廣大農(nóng)民工真正受益。根據(jù)農(nóng)民工群體春節(jié)前返鄉(xiāng)、春節(jié)后外出務(wù)工的周期特點(diǎn)，充分利用春節(jié)前后時(shí)間節(jié)點(diǎn)，由村委會組織開展醫(yī)保結(jié)算政策宣傳和解讀活動(dòng)，加強(qiáng)農(nóng)民工對政策的知曉度。對于春節(jié)后仍將跨省務(wù)工的農(nóng)民工和有外出務(wù)工意向的群體，動(dòng)員他們辦好跨省就醫(yī)備案手續(xù)。同時(shí)，針對絕大部分農(nóng)民基本不了解社會保障卡功能這一普遍問題，縣人社部門應(yīng)組織專人赴各村委會義務(wù)講解社會保障卡的功能和特點(diǎn)，尤其是社?？ň哂嗅t(yī)?？üδ懿⑶以诳缡‘惖鼐歪t(yī)方面更具有便利性，逐漸讓農(nóng)民認(rèn)識和接受社?？?，強(qiáng)化農(nóng)民攜帶社?？ǖ木歪t(yī)習(xí)慣。