家庭彈性對血液透析患者及其照顧者創(chuàng)傷后成長的交互影響

王曉旭，張清

(天津醫(yī)科大學 護理學院，天津 300070)

既往研究[1-2]表明，血液透析(hemodialysis，HD)治療在增加患者及其照顧者痛苦和負擔的同時，也能讓兩者共同體驗到積極心理改變，幫助個體適應(yīng)和應(yīng)對創(chuàng)傷事件，即創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth，PTG)。家庭彈性作為一種家庭優(yōu)勢或家庭遭遇逆境后表現(xiàn)出的良好適應(yīng)狀態(tài)，對促進個體及家庭健康具有積極意義[3]。有研究[4]顯示，家庭彈性能夠顯著正向預(yù)測慢性病患者創(chuàng)傷后成長。而家庭是一個有機整體，家庭系統(tǒng)內(nèi)各元素間相互依存[5]，成員間有著眾多共同因素，存在交互影響。但目前研究多是基于個體水平的單向影響，尚未見到基于患者及其照顧者成對關(guān)系角度下的家庭彈性對創(chuàng)傷后成長的交互影響。本研究運用主體-客體互倚性模型(actor-partner interdependence model，APIM)[6]，在分析主、客體效應(yīng)基礎(chǔ)上確定成對模式，以深入探討HD患者及其照顧者的家庭彈性對自身及對方創(chuàng)傷后成長的交互影響，為臨床開展改善HD患者及其照顧者的心理干預(yù)提供全新視角。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年10月至2020年8月天津市某三級甲等醫(yī)院HD門診接受HD治療的241對患者及其照顧者。(1)患者。納入標準：符合慢性腎臟病篩查診斷及防治指南，確診為慢性腎臟病且接受HD的患者；規(guī)律透析≥3個月，頻次為3次/周；年齡≥18周歲；需要照顧且有固定的照顧者；意識清楚，能順利完成問卷調(diào)查；知情同意，自愿參與。排除標準：有精神病史及合并嚴重威脅生命疾病者；近一年內(nèi)有經(jīng)歷意外事故、喪親、重大疾病等重創(chuàng)者。(2)照顧者。納入標準：照顧者為患者的家庭成員，包括父母、配偶、子女等；年齡≥18周歲；照顧時間≥3個月，與患者同住且由患者指定在疾病期間對其照顧時間最多的一名家屬；知情同意，自愿參與。排除標準：領(lǐng)取照顧薪酬；無法溝通；其他同患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)家庭彈性:采用Li等[7]翻譯修訂的家庭彈性評定量表中文簡化版(the shortened chinese version of the family resilience assessment scale，F(xiàn)RAS-C)。共32個條目，包括3個維度：家庭溝通與問題解決、利用社會資源和持有積極看法。每個條目采用1～4分四級計分法。分數(shù)越高代表家庭彈性水平越高。量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.96。(2)創(chuàng)傷后成長:選用汪際[8]修訂的簡體中文版創(chuàng)傷后成長評定量表(posttraumatic growth inventory，PTGI)，共 20 個條目，有人生感悟、個人力量、新的可能性、與他人的關(guān)系和自我改變等5個維度。采用0～5分六級計分法，得分越高表示個體成長水平越高。量表總Cronbach’s α系數(shù)為 0.87。

1.2.2 資料收集方法 采取問卷調(diào)查法進行調(diào)查，調(diào)查前向調(diào)查對象說明此次調(diào)查的目的及填寫方法，取得知情同意后對患者和照顧者分開進行調(diào)查，獨立填寫，不能自行完成者，研究者向其解釋說明后代為填寫，問卷當場填寫，當場收回。共發(fā)放265對問卷，去除只有一方作答的問卷，回收有效問卷241對，有效回收率為90.9%。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0及AMOS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，包括描述性統(tǒng)計、Pearson相關(guān)、配對t檢驗、獨立樣本t檢驗、F檢驗。使用結(jié)構(gòu)方程模型建立APIM模型并進行成對模式檢驗[6]，成對模式包括主體模式：主體效應(yīng)不為零，客體效應(yīng)為零；客體模式：主體效應(yīng)為零，客體效應(yīng)不為零；對偶模式：主、客體效應(yīng)作用效果一致及預(yù)測方向相同；對比模式：則效果的絕對值相同預(yù)測方向相反。實際研究中客體模式極為少見，因此KENNY在不考慮該模式情況下提出以檢驗參數(shù)K值(=客體效應(yīng)/主體效應(yīng))探究成對模式，K值接近1、0、-1、0.5分別為對偶模式、主體模式、對比模式、混合模式(介于主體模式和對偶模式之間，主體效應(yīng)是客體效應(yīng)兩倍)。

2 結(jié)果

2.1 HD患者及其照顧者的創(chuàng)傷后成長、家庭彈性的單因素分析 采用配對t檢驗發(fā)現(xiàn)，患者與其照顧者在家庭彈性和創(chuàng)傷后成長總分差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.60,P=0.55;t=-1.32,P=0.19)，對各維度分析發(fā)現(xiàn)，僅在家庭彈性“積極看法”、創(chuàng)傷后成長“個人力量”維度存在差異(t=-4.64，P<0.01;t=-3.49,P<0.01)。患者及其照顧者的家庭彈性與自身及照顧者的創(chuàng)傷后成長均呈正相關(guān)(均P<0.01)。詳見表1。

表1 患者、照顧者的家庭彈性與創(chuàng)傷后成長得分和相關(guān)性分析(r，n=241)

2.2 HD患者及其照顧者的家庭彈性與創(chuàng)傷后成長的APIM分析 以患者及其照顧者的家庭彈性作為預(yù)測變量、兩者創(chuàng)傷后成長作為結(jié)果變量構(gòu)建APIM模型。模型整體擬合較好(表2)；患者及其照顧者的家庭彈性均可顯著正向預(yù)測自身及對方創(chuàng)傷后成長，見表3。采用重復(fù)抽樣2000次的Bootstrap法進行K值計算及95%CI估計，結(jié)果表明：HD患者K=1.04，95%CI=(0.02，8.41)，包含1，即HD患者為對偶模式；照顧者K=0.55，95%CI=(-0.07,1.85)，即照顧者成對模式為混合模式。

表2 家庭彈性與創(chuàng)傷后成長的APIM擬合指標

表3 患者及其照顧者家庭彈性與創(chuàng)傷后成長的APIM結(jié)果

3 討論

3.1 HD患者及其照顧者創(chuàng)傷后成長現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，HD患者及其照顧者共同存在創(chuàng)傷后成長，二者在共同應(yīng)對疾病過程中，在分擔痛苦的同時也分享著從創(chuàng)傷中獲得的潛在成長。此外，照顧者在“個人力量”維度得分顯著高于患者得分(P<0.01)，說明家庭成員在家人患病后需要承擔照顧病患及支撐整個家庭正常運作的主要責任，在應(yīng)對多種事件后，內(nèi)心變得更加堅強，個人力量得到發(fā)展。因此，護理人員應(yīng)發(fā)揮照顧者“個人力量”在提高自身成長的優(yōu)勢，同時鼓勵患者積極主動面對創(chuàng)傷事件，有針對性地引導(dǎo)患者及照顧者各個層面的成長。

3.2 HD患者及其照顧者家庭彈性現(xiàn)狀 HD患者及其照顧者對家庭彈性整體感知趨勢是一致的，與Pagorek-Eshel等[9]研究結(jié)果類似，說明家庭彈性是一共同的“家庭觀念”，家庭成員對家庭看法是相似的[10]。此外，照顧者在“持有積極看法”維度方面顯著高于患者(P<0.01)，說明照顧者看法更為樂觀，堅信把家庭作為一個整體更有能力克服困境。而家庭成員共享積極的家庭信念相比于個別成員持有的積極看法對家庭成功應(yīng)對危機具有更為重要的影響[11]。提示護理人員應(yīng)考慮到家庭成員的多元化，鼓勵兩者共同參與疾病管理過程。

3.3 家庭彈性和創(chuàng)傷后成長在患者及其照顧者間存在交互影響

3.3.1 患者及照顧者的家庭彈性對患者創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生相同且正向的影響 HD患者成對模式為對偶模式，即患者及照顧者的家庭彈性對患者創(chuàng)傷后成長的影響效果相同且作用方向一致。在HD患者主體效應(yīng)方面，患者的家庭彈性提高其自身創(chuàng)傷后成長，當患者面對疾病威脅，家庭彈性能夠調(diào)動家庭整體力量，促使患者積極面對并戰(zhàn)勝應(yīng)激狀態(tài)，將困難和逆境常態(tài)化，提升患者內(nèi)心力量，促進其成長[12-13]。在患者客體效應(yīng)方面，照顧者的家庭彈性對患者創(chuàng)傷后成長具有正向促進作用，與既往研究[4]結(jié)果一致，家庭彈性較高的照顧者其具有更豐富的家庭內(nèi)、外支持資源，獲得更多情感慰藉和物質(zhì)支持，提高了照顧者對家庭內(nèi)部壓力的應(yīng)對力，使患者感受到家人間情感關(guān)懷及合理掌控事態(tài)發(fā)展的安全感，有助于患者產(chǎn)生積極心理感受[14]。本組照顧者較HD患者持有更為積極的家庭信念，能夠以積極心態(tài)承擔照顧與支持患者的責任，而照顧者反應(yīng)越積極，越能促進患者采取積極的應(yīng)對方式，從而強化患者應(yīng)對疾病的能力，進而提高患者創(chuàng)傷后成長[15-16]。提示臨床工作中，HD患者自身及照顧者因素對患者的結(jié)局同等重要，鼓勵患者及其照顧者共同融入疾病治療和護理中，充分挖掘患者家庭優(yōu)勢資源，培養(yǎng)患者積極的家庭信念，提高對照顧者的支持力度，幫助兩者在逆境中獲得掌控感和復(fù)原力。

3.3.2 照顧者及患者的家庭彈性對照顧者的創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生不等但正向的影響 照顧者的成對模式為混合模式，即照顧者家庭彈性對自身創(chuàng)傷后成長的影響效果大于患者家庭彈性對照顧者的影響但作用方向一致?？赡苁钦疹櫿呓巧蛊溟L期獨立面對問題，缺少支持來源，所以受自身因素影響較為明顯。在照顧者主體效應(yīng)方面，家庭彈性構(gòu)成要素中的情感聯(lián)系、親密度越高，越有利于患者家庭成員在疾病管理中相互扶持、鼓勵和家庭關(guān)系改善，從而促進HD患者照顧者在經(jīng)歷創(chuàng)傷后獲得積極的心理體驗[17]。具有有效家庭溝通模式的HD患者照顧者其家庭適應(yīng)力水平較高，良好的家庭溝通會使得成員明確當前困境狀況，表達和回應(yīng)彼此需求，并能協(xié)同解決問題，應(yīng)對壓力，發(fā)現(xiàn)新的可能性，促進個體成長[18]。在照顧者客體效應(yīng)方面，HD患者的家庭彈性越好，照顧者創(chuàng)傷后成長越高。說明在面對不良事件時，HD患者對家庭整體所具有的積極品質(zhì)的良好感知，對照顧者心理調(diào)整有重要意義?？赡苁羌彝椥愿叩幕颊撸懈嗫衫玫馁Y源，并能主動參與疾病管理與問題解決，幫助照顧者分擔疾病照顧壓力下的各種事務(wù)，一定程度減少了其照顧者參與度，增加了照顧者拓展人際關(guān)系、自我發(fā)展的機會。家庭信念系統(tǒng)是培養(yǎng)家庭彈性的核心要素，其可影響家庭成員的認知、指導(dǎo)行為等，家庭成員也會互相影響[11]?；颊呒捌湔疹櫿咴诠餐?jīng)歷疾病過程中相互扶持，一起面對并升華彼此的關(guān)系，增強彼此共同成長的信念[19]。家庭溝通是家庭彈性重要維度，照顧者的身心健康受到患者對家庭溝通和家庭參與度的感知程度的影響。良好有效的家庭溝通過程以及患者的積極參與，可促進相互支持和問題解決，改善照顧者健康狀況[20]。在臨床護理中，通過維系和發(fā)展患者家庭的內(nèi)、外部支持網(wǎng)絡(luò)資源，培養(yǎng)家庭成員對逆境意義的積極看法，改善家庭溝通與合作問題解決模式，以發(fā)展家庭彈性，同時需強化照顧者自身因素的主導(dǎo)作用，促進其成長。