核醫(yī)學(xué)在甲狀腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值

張靜

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見惡腫瘤之一,臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸吞咽困難、腫塊、聲音嘶啞等［1］。大量臨床研究證實(shí),甲狀腺癌在惡性腫瘤中約占據(jù)1%～2%,發(fā)病率較高。而女性的甲狀腺癌患病率遠(yuǎn)高于男性,發(fā)病率可隨年齡的增長而逐步上升。隨著病情的惡化發(fā)展,中晚期階段淋巴結(jié)可轉(zhuǎn)移至腦(集中于中樞神經(jīng))、骨及肺等部位,致死風(fēng)險(xiǎn)率增加［2］。因而,早期給予及時(shí)、精確診斷對(duì)改善癥狀具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。鑒于此,為探析核醫(yī)學(xué)在甲狀腺癌中的診斷價(jià)值及對(duì)患者生存質(zhì)量的影響,回顧性分析40 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的診斷資料,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月～2019 年1 月40 例經(jīng)病理診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)患者,據(jù)穿刺病理活檢診斷,疾病分型為：7 例甲狀腺癌,12 例甲狀腺腺瘤,4 例甲狀腺囊腫,11 例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,2 例亞急性甲狀腺炎,4 例慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。

1.2 方法 患者實(shí)施99Tcm-MIBI 診斷,無需作技術(shù)性預(yù)處理,采取99Tcm-MIBI 檢測(cè)患者的甲狀腺顯像。首先靜脈注射99TcmO4-280 MBq,靜止15 min,采用γ 照相機(jī)探查患者甲狀腺前位、右前位、左前斜位的局部靜態(tài)顯像,其次檢測(cè)患者腫瘤陽性現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比分析患者行核醫(yī)學(xué)99Tcm-MIBI 診斷與病理學(xué)診斷的結(jié)果。圖像分析：觀察患者甲狀腺結(jié)節(jié)部位的放射性分布狀況,放射稀疏區(qū)主要觀察涼結(jié)節(jié),放射缺損區(qū)主要觀察冷結(jié)節(jié)；99Tcm-MIBI 早期甲狀腺顯像,陽性預(yù)測(cè)分為完全或局部放射性填充,陰性預(yù)測(cè)即為少量填充或完全未填充；邊緣模糊：正常組織及早期聚集區(qū)的邊界界定相對(duì)模糊,反之即表明邊緣清晰；放射性濃聚區(qū)清除緩慢：延遲99Tcm-MIBI 顯像濃聚區(qū)清除速度明顯亞于正常組織,反之即表明清除速度為正?；蚯宄俣容^快。

2 結(jié)果

99Tcm-MIBI顯像診斷陽性17例(42.5%)、陰 性23 例(57.5%)；99Tcm-MIBI 顯像診斷甲狀腺癌符合率為71.43%(5/7)；放射性濃聚區(qū)清除速度緩慢、邊界模糊時(shí),甲狀腺癌行99Tcm-MIBI 顯像診斷的陽性預(yù)測(cè)率為55.56%(5/9)。見表1。

表1 99Tcm-MIBI 顯像診斷結(jié)果(n)

3 討論

甲狀腺癌是常見惡性腫瘤之一,經(jīng)臨床大量研究證實(shí),女性患病率遠(yuǎn)高于男性。由于病理類型各有差異,尤其是其生物學(xué)特征、臨床癥狀表現(xiàn)、檢查診斷、治療及預(yù)后均各有典型特征。甲狀腺癌病理主要分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌及髓樣癌4 類。乳頭狀癌與濾泡狀癌患者的早期癥狀表現(xiàn)不明顯且不典型,甚至部分患者無外化表現(xiàn)；乳頭狀癌患者可根據(jù)頸部淋巴結(jié)腫大測(cè)定而進(jìn)行診斷,且隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展,甲狀腺腫塊持續(xù)性擴(kuò)大,質(zhì)地不斷硬化,吞咽動(dòng)作時(shí)腫塊的可移動(dòng)性較差,發(fā)展至后期頸部甚至輕微轉(zhuǎn)動(dòng)即可產(chǎn)生劇烈性疼痛。

臨床治療甲狀腺癌的主要方式包括手術(shù)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、放射性核素等。多開展手術(shù)治療,而因其于機(jī)體內(nèi)所處位置較深,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,腺體周圍器官組織的神經(jīng)極為豐富,手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后可并發(fā)呼吸困難、喉上及喉返神經(jīng)損傷等癥狀,因而術(shù)前予以精確的病癥診斷十分重要。但其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,早期癥狀不明顯,而大部分患者并不具典型性表現(xiàn),導(dǎo)致臨床診斷甲狀腺癌的難度較大。目前臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中其臨床癥狀主要為：①甲狀腺腫物：腫物的大小差異較大,小至幾毫米,應(yīng)用CT 和B 超常規(guī)檢查難以檢測(cè),最大可＞20 cm,可清晰觀察頸部變化；②氣管移位：囿于壓迫氣管的影響,患者氣管可產(chǎn)生位移現(xiàn)象,繼而連帶并發(fā)呼吸困難與吞咽障礙等癥狀,嚴(yán)重情況下可引發(fā)咳嗽、咯血等癥狀。同時(shí)甲狀腺癌還可進(jìn)一步壓迫與入侵患者喉嚨,發(fā)生聲音嘶啞癥狀；③淋巴結(jié)腫大：頸部淋巴結(jié)腫大與位移是甲狀腺癌的典型特征之一,臨床數(shù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,約60%～80%的甲狀腺癌患者伴發(fā)淋巴結(jié)腫大和位移癥狀；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的繼發(fā)癥：若淋巴結(jié)進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至患者腹部,即可引發(fā)氣促、咳血癥狀,而淋巴結(jié)若轉(zhuǎn)移到患者骨內(nèi),可產(chǎn)生疼病理性骨折及疼痛等癥狀,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

臨床診斷甲狀腺癌,其最大困境在于鑒別區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性［4］。常規(guī)超聲檢查盡管可根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界、血流狀況等一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估診斷,但小部分良性結(jié)節(jié),例如炎癥結(jié)節(jié)、腺瘤等也具有類甲狀腺癌的邊界模糊、血流量上升等典型體現(xiàn),因而診斷數(shù)據(jù)的精確性相對(duì)存疑；CT 的顯著優(yōu)勢(shì)在于明晰甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置等,但若僅僅根據(jù)邊界的清晰度與完整性判斷結(jié)節(jié)的良惡性有其局限性,很多甲狀腺良性結(jié)節(jié)邊界的清晰度本就較低,因此單純CT 鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性存在較大局限性。

核醫(yī)學(xué)是基于醫(yī)學(xué),集核技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、電子技術(shù)、生化、物理、化學(xué)等現(xiàn)代技術(shù)綜合為一體的高新技術(shù),主要通過利用放射性同位素與核輻射進(jìn)行定性和定位分析、診斷［5,6］。核醫(yī)學(xué)又稱之為原子醫(yī)學(xué),通過應(yīng)用親腫瘤、靜態(tài)顯像核素顯像技術(shù),以及與磁共振成像(MRI)、CT 及超聲等技術(shù)取之長補(bǔ)之短,進(jìn)一步提高臨床診斷率,近年經(jīng)臨床大量應(yīng)用,已成為現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一線輔助手段。

核醫(yī)學(xué)診斷中主要使用99Tcm-MIBI、131I、201T1 等放射性顯像劑,其中臨床常用到99Tcm-MIBI 與131I［7］。可實(shí)現(xiàn)精確檢測(cè)甲狀腺的有機(jī)化能力與攝取效果,繼而可更精準(zhǔn)明確甲狀腺的病灶位置及病情程度。其原因在于,通常甲狀腺癌診斷完畢之后,除了部分病灶直徑＜1 cm 且不具其他高危因素之外,大都主張先行實(shí)施甲狀腺全切或近全切術(shù),清除原發(fā)腫瘤,以明晰其病理性質(zhì),而后再通過131I 治療消除殘留的甲狀腺組織與可能遺留的微小型腫瘤病灶,可有助于提升隨訪與腫瘤復(fù)發(fā)情況監(jiān)測(cè)的便捷性。131I 平面顯像及單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像儀(SPECT)顯像可實(shí)現(xiàn)特異性顯示攝碘組織,而由于其射線能量較高,導(dǎo)致成像質(zhì)量及其空間分辨率較低。131I 的SPECT 顯像定位病灶的精確性較高,可更為清晰的鑒別遺留甲狀腺組織、生理性攝取以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶等。因此,131I 的SPECT 顯像為甲狀腺癌臨床治療方案的制定起到實(shí)質(zhì)性的參考作用,包括術(shù)前明確手術(shù)范圍、后期隨訪中是否再度開展131I 治療、外照射治療及是否需要采用18F-FDG 顯像等。

根據(jù)甲狀腺攝取效果的高低,主要將結(jié)節(jié)分為冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)及熱結(jié)節(jié),以此為標(biāo)準(zhǔn)鑒別區(qū)分甲狀腺腫瘤的良惡性。其中熱結(jié)節(jié)并不多見,對(duì)甲狀腺的攝取功能性較強(qiáng)；溫結(jié)節(jié)主要表明甲狀腺的攝取功能與其周圍組織具有一定相似性。若病灶較深,冷結(jié)節(jié)則很難檢測(cè)發(fā)現(xiàn),即表明甲狀腺攝取能力相對(duì)弱于周圍正常組織,主要為放射性分散與受損。同時(shí),其還可通過應(yīng)用或根據(jù)結(jié)節(jié)細(xì)胞膜的電位勢(shì)、細(xì)胞代謝水平、細(xì)胞壞死程度,評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的血運(yùn)狀況、邊界清晰度,可進(jìn)一步提高診斷特異度與靈敏度［8］。但核顯存在的較大缺陷在于,引入放射性活度及儀器分辨率的局限性,相較于CT 與MRI 來說,影像清晰度相對(duì)不高,對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的清晰顯示與分析產(chǎn)生一定影響。近年來,隨著圖像融合技術(shù)的不斷完善,現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)將CT、MRI 解剖結(jié)構(gòu)影像與核醫(yī)學(xué)SPECT、正電子發(fā)射成像(PET)獲取的功能代謝影像交織應(yīng)用,更有利于病變的精確定位分析及進(jìn)一步提高診斷率。

本次研究結(jié)果顯示,行99Tcm-MIBI 顯像診斷：99Tcm-MIBI顯像診斷陽性17 例(42.5%)、陰性23 例(57.5%)；99Tcm-MIBI顯像診斷甲狀腺癌符合率為71.43%(5/7)；放射性濃聚區(qū)清除速度緩慢、邊界模糊時(shí),甲狀腺癌行99Tcm-MIBI 顯像診斷的陽性預(yù)測(cè)率為55.56%(5/9)。相比較,陽性診斷預(yù)測(cè)率相對(duì)較低,分析其原因可能包括：推斷主要與甲狀腺結(jié)節(jié)中99Tcm-MIBI 的濃度、結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞代謝水平、血運(yùn)狀況、線粒體含量等具有正相關(guān)的直接連帶性。甲狀腺結(jié)節(jié)中,少量非甲狀腺癌腫瘤也具有較高的細(xì)胞代謝水平及豐富甚至超出正常水平的血流,而少量炎性結(jié)節(jié)中也包含較為豐富的線粒體,進(jìn)而導(dǎo)致提高行99Tcm-MIBI 顯像檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的假陽性率。

分子核醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用在甲狀腺癌的診斷與治療中,均充分利用了腫瘤自身的細(xì)胞特性,如碘攝取、糖代謝、腫瘤細(xì)胞等表面表現(xiàn)生長抑素受體等,可探測(cè)腫瘤原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶,更合理評(píng)估預(yù)后,合理制定治療方案,同時(shí)使用放射性分子靶向藥物,可開展特異性治療。隨著SPECT/CT、PET/CT 等得到大量的臨床應(yīng)用,可促進(jìn)臨床上研究發(fā)現(xiàn)更多以疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的反應(yīng)分子、蛋白以及細(xì)胞水平變化為靶點(diǎn)的分子成像條件及拓展核心技術(shù),為甲狀腺癌患者的診斷、分期、制定治療方案、早期療效預(yù)測(cè)與管理以及預(yù)后評(píng)估提供更具實(shí)質(zhì)性的參考依據(jù),而同時(shí)與之緊密連帶的放射性核素治療也面臨著十分廣闊的發(fā)展前景。

綜上所述,核醫(yī)學(xué)診斷在甲狀腺癌患者診斷中的應(yīng)用價(jià)值較高,可為臨床治療方案的制定提供實(shí)質(zhì)性的參考依據(jù),促進(jìn)患者治療效果及其預(yù)后的提升,有效提高患者生存質(zhì)量,值得借鑒。