中文版澳大利亞盆底問卷在孕產(chǎn)婦人群中的信效度檢驗(yàn)

侯雨晴，侯丹

(1.中國醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽 110122；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平分院 健康管理中心，遼寧 沈陽 110003)

女性盆底功能障礙疾病(female pelvic floor disorders，F(xiàn)PFD)是女性常見慢性病之一，主要包括尿失禁(urinary incontinence，UI)、盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、大便失禁(fecal incontinence，F(xiàn)I)、性功能障礙(sexual dysfunction)等癥狀，且經(jīng)常合并發(fā)生[1]。妊娠和分娩是致病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，妊娠期間女性UI患病率為16%～60%，分娩后逐漸下降至16%～34%；產(chǎn)后女性的FI和POP患病率分別為5%～22%和80%以上[3]，對(duì)女性的身心等產(chǎn)生不良影響[4]。Baessler 等[5]研制的澳大利亞盆底問卷自適問卷(the self-administered Australian pelvic floor questionnaire，APFQ)，信度、效度及反應(yīng)度均較好，已被譯為塞爾維亞語、法語、德語等[6-8]。而國內(nèi)現(xiàn)有的評(píng)估工具中[9-10]缺乏患者自適問卷。本研究旨在引進(jìn)APFQ問卷，并檢測其在中國孕期和產(chǎn)后階段女性人群中的信度、效度及反應(yīng)度。

1 資料與方法

1.1 研究資料 Baessler等[5]研制的APFQ自適問卷是以患者為中心的癥狀測評(píng)工具，研究對(duì)象可以獨(dú)立于醫(yī)護(hù)人員自行填寫問卷。該問卷包括42個(gè)條目、4個(gè)維度，分別是膀胱功能(15個(gè)條目)、腸功能(12個(gè)條目)、脫垂癥狀(5個(gè)條目)及性功能(10個(gè)條目)，主要用于評(píng)估FPFD癥狀，包括癥狀過程、嚴(yán)重程度、困擾及其對(duì)生活質(zhì)量的影響等。除了排便頻率、大便性狀、陰道潤滑及性生活不活躍的原因條目外，問卷大多數(shù)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分(0～3分)，每個(gè)維度得分為0～10分，問卷總分為0～40分，得分越高，提示FPFD癥狀越嚴(yán)重。原問卷各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.65～0.87，重測信度為0.64～1.0。

1.2 研究過程

1.2.1 直譯和回譯 通過電子郵箱(E-mail)與Baessler教授取得聯(lián)系，在獲得澳大利亞盆底問卷自適問卷的翻譯和使用授權(quán)后，根據(jù)Brislin翻譯模型[11]的雙向翻譯回譯法對(duì)問卷進(jìn)行漢化研究。由2名母語為漢語且精通英語的人員獨(dú)立地將問卷翻譯成中文，其中1名是醫(yī)學(xué)英語專業(yè)人員，另1名是具有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)博士，然后由研究者及其團(tuán)隊(duì)將二者合并，形成翻譯初稿；再請2名不了解原問卷的研究者將初稿回譯成英文，1名是已經(jīng)通過專業(yè)英語6級(jí)的護(hù)理研究生，另1名為在澳大利亞進(jìn)修的護(hù)理學(xué)博士。翻譯過程中，咨詢教授第21題“When you get wind or flatus,can you control it or does wind leak?”，得知該題主要評(píng)估“flatus incontinence”，即肛門失禁，因此翻譯成“您有肛門排氣不能控制嗎?”。反復(fù)修改直至無異議，確定中文版APFQ自適問卷的初稿。

1.2.2 調(diào)適和評(píng)審 本研究邀請5名專家對(duì)問卷初稿進(jìn)行評(píng)價(jià)，專家中有2名婦產(chǎn)科醫(yī)師、2名婦產(chǎn)科護(hù)士長、1名熟悉本課題的護(hù)理部主任；博士1名，碩士2名，本科2名；高級(jí)職稱4名，中級(jí)職稱1名；工作年限均在10年以上。經(jīng)專家建議將原問卷中第7題“您的尿流細(xì)、延長或慢嗎?”改為“您的尿流細(xì)、排尿時(shí)間延長嗎?”；第23題和第24題“當(dāng)您沒有便意的時(shí)候，您會(huì)排水樣便/正常便嗎?”改為“當(dāng)您沒有便意的時(shí)候，您會(huì)漏水樣便/正常便嗎?”。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，邀請專家評(píng)估每個(gè)條目與其維度的相關(guān)性(1=不相關(guān)，2=弱相關(guān)，3=較強(qiáng)相關(guān)，4=強(qiáng)相關(guān))。通過計(jì)算問卷內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index，CVI)評(píng)估其內(nèi)容效度。

1.2.3 預(yù)調(diào)查 通過便利抽樣法，選取30例孕婦對(duì)調(diào)適后的問卷進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)研究對(duì)象意見與研究團(tuán)隊(duì)成員討論后調(diào)整問題：第10題“因漏尿您不得不戴護(hù)墊嗎？”改為“因漏尿您不得不戴護(hù)墊(衛(wèi)生巾、尿不濕等)嗎？”；第12題、第30題及第31題分別增加膀胱感染與脫垂物的注釋，以方便孕婦理解和選擇。問卷平均填寫時(shí)間為6 min。

1.2.4 信效度評(píng)價(jià) (1)效度檢驗(yàn)方法：①內(nèi)容效度：以CVI評(píng)估內(nèi)容效度。每條目以評(píng)分為3或4分的專家人數(shù)之和除以專家總?cè)藬?shù)計(jì)算條目水平的CVI(item level CVI，I-CVI)；取其均值，得到問卷水平的CVI(scale CVI，S-CVI)。②結(jié)構(gòu)效度：本研究參考德語版澳大利亞盆底問卷結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)所使用的方法[8]。根據(jù)問卷中各維度有和沒有癥狀困擾的女性得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義證明其結(jié)構(gòu)效度。該問卷中每個(gè)維度的最后1題為困擾的評(píng)估，即“您的膀胱癥狀困擾您的程度？”“您的腸道癥狀困擾您的程度？”“您的脫垂癥狀困擾您的程度？”“性生活問題困擾您的程度？”，如果調(diào)查對(duì)象選擇“輕度”“中度”“重度”中的任意一個(gè)選項(xiàng)，則視為有癥狀困擾，否則為沒有癥狀困擾。(2)信度檢驗(yàn)方法：①采用Cronbach’s α系數(shù)、組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)評(píng)價(jià)問卷的信度；采用Bland-Altman圖分析30例樣本，間隔7 d后，兩次測量結(jié)果的一致性。鑒于妊娠晚期女性身體的快速變化，因此選擇間隔1周測量重測信度[12]。(3)反應(yīng)度檢驗(yàn)方法：采用效應(yīng)量(effect size，ES)和標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)(standardized response mean，SRM)評(píng)價(jià)問卷的反應(yīng)度[13]。首先計(jì)算變化值，即第2階段問卷的評(píng)分減去第1階段問卷的評(píng)分；ES：變化值的均數(shù)與第1階段問卷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)差的比值；SRM：變化值的均數(shù)與變化值的標(biāo)準(zhǔn)差的比值。

1.3 反應(yīng)度驗(yàn)證

1.3.1 調(diào)查對(duì)象 采取便利抽樣的方法，選取2018年11月至2019年1月遼寧省沈陽市某三級(jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)科門診胎心監(jiān)護(hù)室的孕婦作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦年齡≥18歲、處于妊娠晚期(28周≤孕周<42周[14])、B超確診為單活胎；②無認(rèn)知及交流障礙，能夠讀懂問卷；③知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性器官發(fā)育異常如：尿瘺、尿道畸形、膀胱、尿道發(fā)育異常；②糖尿病、腎病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胎兒畸形、有盆腹手術(shù)史及孕前便秘史；③合并其他妊娠嚴(yán)重并發(fā)癥如妊娠性糖尿病、妊娠性高血壓等。本問卷共42個(gè)條目，基于樣本量為條目數(shù)的5～10倍的原則[15]及20%的失訪率，故估計(jì)樣本量為316例。本研究共納入孕婦316例，年齡21～42(29.66±3.41)歲，孕周28～40(36.01±2.19)周，初產(chǎn)婦274例(86.71%)，經(jīng)產(chǎn)婦42例(13.29%)；產(chǎn)后2個(gè)月完成問卷的孕婦為306/316例(96.84%)；在306例孕婦中，自然分娩150例(49.02%)，剖宮產(chǎn)156例(50.98%)。

1.3.2 資料收集 研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向研究對(duì)象解釋此次調(diào)查的目的、意義及調(diào)查的匿名性、保密性。研究對(duì)象知情同意后，自行填寫問卷。問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回。參考法國、德國等學(xué)者對(duì)APFQ自適問卷反應(yīng)度驗(yàn)證時(shí)選擇的時(shí)間點(diǎn)，本研究選擇妊娠晚期和產(chǎn)后2個(gè)月來驗(yàn)證其反應(yīng)度，共收集2次資料：第1階段——妊娠晚期，此過程在門診胎心監(jiān)護(hù)室進(jìn)行；第2階段——產(chǎn)后2個(gè)月，通過微信平臺(tái)對(duì)調(diào)查對(duì)象再次發(fā)放問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、描述性統(tǒng)計(jì)分析、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)、Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)推斷采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷的效度

2.1.1 內(nèi)容效度 經(jīng)5名專家評(píng)定，I-CVI得分為0.80～1.00，S-CVI為0.98。

2.1.2 結(jié)構(gòu)效度 由表1可見，各條目均P<0.01，說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該問卷能夠顯著區(qū)分有癥狀困擾的女性和沒有癥狀困擾的女性。第1階段及第2階段，有癥狀困擾的女性得分顯著高于無癥狀困擾的女性得分，其中：膀胱功能維度1.1～2.0分，腸功能維度1.2～1.5分，盆腔器官脫垂維度1.3～2.0分，性功能維度1.4～1.9分。

2.2 問卷的信度

2.2.1 內(nèi)部一致性 第1階段問卷總Cronbach’s α系數(shù)為0.83，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.64～0.75，見表2。第2階段問卷總Cronbach’s α系數(shù)為0.89，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.62～0.82，見表3。

表1 結(jié)構(gòu)效度：第1階段和第2階段有無

*采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)

表2 第1階段：中文版APFQ自適問卷

a：性功能維度共有247個(gè)樣本，性生活不活躍的有70例，其中61例為“其他原因”，6例為“我不感興趣”，1例為“太疼”，1例為“陰道干澀”；1例為“因脫垂或失禁而尷尬”

表3 第2階段：中文版APFQ自適問卷

a：性功能維度共有217個(gè)樣本，性功能不活躍的有89例，其中61例為“其他原因”，17例為“我不感興趣”，2例為“沒有性伴侶”,4例為“太疼”，5例為“陰道干澀”。

2.2.2 重測信度 問卷總重測信度為0.79，各維度重測信度為0.22～0.88，見表4。Bland-Altman圖中8.33%(2/24)的點(diǎn)在95%一致性界限以外；在一致性界限范圍以內(nèi)，差值的絕對(duì)值最大值為2.11，如圖1。

2.3 問卷的反應(yīng)度 該問卷膀胱功能維度和性功能維度得分分別為ES=0.75，SRM=0.62，P<0.001和ES=0.28，SRM=0.20，P<0.05。腸功能維度和盆腔器官脫垂維度的ES和SRM均<0.2，見表5。

表4 中文版APFQ自適問卷得分和重測信度

a：性功能維度，前后兩次測量數(shù)據(jù)均有的樣本為24例。第1次測試中性生活不活躍的有4例，3例為“其他原因”，1例為“我不感興趣”；第2次測試中性生活不活躍的有6例，4例為“其他原因”，2例因?yàn)椤拔也桓信d趣”。b:得分為中位數(shù)

圖1 以總分的差值為基礎(chǔ)繪制

表5 中文版APFQ自適問卷的效應(yīng)量和標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)

T1=第1階段，T2=第2階段

3 討論

3.1 中文版APFQ自適問卷的效度 本研究的效度分析主要包括內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。APFQ自適問卷的I-CVI為0.8以上，S-CVI為0.98，表明該問卷內(nèi)容效度良好[16]；結(jié)構(gòu)效度反映的是工具與其所依據(jù)的理論或概念框架的相結(jié)合程度。該問卷能夠顯著區(qū)分妊娠晚期和產(chǎn)后階段各維度報(bào)告有或沒有癥狀困擾的女性，且各個(gè)維度的得分差異與Baessler教授報(bào)告的“各個(gè)維度‘1分’的變化可以被認(rèn)為是臨床上的重要差異”的結(jié)論相符合[17]。通過對(duì)困擾程度的評(píng)估來檢測女性是否需要治療，而不是達(dá)到某個(gè)特定的癥狀評(píng)分[8]。

3.2 中文版APFQ自適問卷的信度 本研究信度分析采用Cronbach’s α系數(shù)、重測信度(ICC)及Bland-Altamn圖。妊娠晚期和產(chǎn)后2個(gè)月APFQ自適問卷總的Cronbach’s α系數(shù)均在0.83以上，說明問卷各條目之間相關(guān)性較好，內(nèi)部一致性良好，但在盆腔器官脫垂維度兩次測量Cronbach’s α系數(shù)分別為0.64和0.62，內(nèi)部一致性可接受[18]；總問卷的重測信度為0.79，各個(gè)維度的重測信度分別為0.76、0.82、0.22、0.88。該結(jié)果中，盆腔器官脫垂維度的重測信度低于以往研究結(jié)果，分析其原因可能是妊娠晚期孕婦身體情況變化快，造成該維度重測信度偏低；其他維度及總問卷的重測信度均>0.7，說明問卷受時(shí)間的影響小，穩(wěn)定性好；Bland-Altman圖分析表明兩次測量結(jié)果差值的絕對(duì)值最大值為2.11，經(jīng)查閱文獻(xiàn)得知該結(jié)果在臨床上是可接受的，因此可認(rèn)為兩次測量結(jié)果的一致性較好[7]。

3.3 中文版APFQ自適問卷的反應(yīng)度 根據(jù)國際尿失禁咨詢協(xié)會(huì)的推薦，問卷心理學(xué)測量性能的驗(yàn)證應(yīng)包括信度、效度和反應(yīng)度[19]。反應(yīng)度是指內(nèi)外環(huán)境變化時(shí)，測量結(jié)果敏感地對(duì)此做出反應(yīng)，其用來評(píng)價(jià)癥狀隨時(shí)間的變化情況及治療效果等。本研究中膀胱功能維度和性功能維度較其他維度的反應(yīng)性好，能夠明顯識(shí)別女性在妊娠晚期和產(chǎn)后2個(gè)月階段癥狀隨時(shí)間的變化。

3.4 研究局限性 本研究的對(duì)象為孕產(chǎn)婦人群，建議今后擴(kuò)大樣本量和受試人群的種類，并注意結(jié)合現(xiàn)有的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較分析。中文版APFQ自適問卷全面整合了膀胱功能、腸功能、盆腔器官脫垂及性功能4個(gè)維度，能夠評(píng)估FPFD的癥狀、嚴(yán)重程度、困擾及其對(duì)生活質(zhì)量的影響等，具有良好的信度、效度及反應(yīng)度。