回盲部結(jié)核、癌與淋巴瘤的CT掃描特征分析

洪盟 過麗芳 郭佳 關(guān)曉姣 王仁貴

回盲部具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，該部位發(fā)生病變的幾率約占所有胃腸疾病的9%～14%[1]，回盲部疾病臨床癥狀缺乏特異性，影像學(xué)表現(xiàn)有重疊，鑒別診斷存在一定的困難。本研究搜集16例回盲部結(jié)核、40例回盲部癌、14例回盲部淋巴瘤患者的CT檢查資料，分析3種回盲部疾病的CT表現(xiàn)特點及征象，探討CT掃描對回盲部疾病的診斷價值。

資料和方法

一、患者一般資料及分組

搜集2008年2月至2019年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院影像資料庫70例回盲部病變患者的臨床資料，按照疾病種類分為三組。

2.回盲部癌(癌癥組)：40例，其中男23例(57.5%)，女17例(42.5%)；年齡25～83歲，平均年齡(63.2±15.5)歲；主要癥狀為腹痛26例(65.0%)，腹脹19例(47.5%)，腹瀉13例(32.5%)，便血11例(27.5%)，消瘦19例(47.5%)；體檢捫及右下腹部包塊19例(47.5%)。

3.回盲部淋巴瘤(淋巴瘤組)：14例，其中男6例(42.9%)，女8例(57.1%)；年齡23～79歲，平均年齡(57.1±14.5)歲；主要癥狀為腹痛10例(71.4%)，腹脹8例(57.1%)，腹瀉6例(42.9%)，便血6例(42.9%)；體檢捫及右下腹部包塊5例(35.7%)。

二、確診依據(jù)

1.回盲部結(jié)核的確診標(biāo)準[2]：(1)標(biāo)本組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫；(2)標(biāo)本涂片抗酸桿菌陽性；(3)標(biāo)本培養(yǎng)抗酸桿菌陽性。

2.回盲部淋巴瘤診斷標(biāo)準[3]：(1)全身淺表淋巴結(jié)不腫大；(2)血白細胞總數(shù)及分類正常；(3)胸部X線攝影未見縱隔淋巴結(jié)腫大；(4)病變以胃腸道受累為主，可以有引流胃腸道的區(qū)域淋巴結(jié)腫大，無其他器官侵犯；(5)肝、脾功能正常。

3.回盲部癌：本組40例回盲部癌均經(jīng)手術(shù)、剖腹探查或腸鏡活檢后行病理檢查確診。

三、CT檢查和研究方法

1．檢查方法：采用德國西門子Simatom Plus 16排螺旋CT和荷蘭Philips Brilliance I CT儀(256排螺旋CT)；檢查前口服水500～600 ml。在吸氣狀態(tài)下行腹盆腔聯(lián)合掃描，層厚5 mm，層間距為5 mm，螺距0.9。所有患者均行增強掃描，使用非離子型對比劑[碘海醇(300 mg I/ml)]，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，注射流率為2.5～3.0 ml/s，注射劑量為100 ml，進行3期(動脈期、靜脈期及延時期)掃描。

2. 評價內(nèi)容：CT掃描后，觀察70例患者的病變腸管范圍及形態(tài)、腸周渾濁征程度、淋巴結(jié)等情況。(1)病變腸管的長度、厚度及增厚形態(tài)、病變腸管與正常腸管的分界情況。(2)病變腸管腸周渾濁征程度。根據(jù)腸系膜受累指數(shù)——“腸壁厚度的最大值”與“腸系膜受累輪廓徑線的最大值”的比值[4]，將腸周渾濁征分為輕、重兩大類，即輕度為腸周渾濁征程度小于腸壁增厚程度，重度為腸周渾濁征程度大于或接近于腸壁增厚程度[5]。(3)淋巴結(jié)主要觀察其大小、分布、CT密度值(HU)及強化情況等。

第三種算法是基于內(nèi)容的推薦算法。假如我是一款系列游戲的愛好者，當(dāng)游戲商更新了這個游戲新的一個版本時，那么我一定會很感興趣，但以上的兩種算法都不太可能將這個更新結(jié)果推薦給我。那么這時候就會利用基于內(nèi)容的推薦算法。它的理論依據(jù)主要來源于信息的過濾和檢索。通過分析用戶的歷史搜索記錄或是其他的相關(guān)的歷史行為數(shù)據(jù)，從中提取關(guān)鍵字標(biāo)簽，如下圖示

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、回盲部結(jié)核、癌與淋巴瘤病變腸管長度及厚度的比較

70例回盲部病變，其病變腸管長度為2.5～15.0 cm，腸管厚度為1.2～4.6 cm(表1)。

按照表1統(tǒng)計結(jié)果分析，結(jié)核組與癌癥組、癌癥組與淋巴瘤組的腸管長度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.046，P=0.000；t=7.309，P=0.000)，結(jié)核組與淋巴瘤組腸管長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.495，P=0.625)。結(jié)核組與癌癥組、結(jié)核組與淋巴瘤組的腸管厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.177，P=0.002；t=2.082，P=0.037)，癌癥組與淋巴瘤組腸管厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.140，P=0.889)。

二、回盲部結(jié)核、癌與淋巴瘤病變的CT表現(xiàn)

回盲部結(jié)核、癌與淋巴瘤病變的CT征象見表2。

表1 三組患者病變腸管長度及厚度比較

表2 回盲部結(jié)核、癌與淋巴瘤的CT掃描征象在3組患者中的分布

1.回盲部病灶形態(tài)：回盲部病變腸壁增厚表現(xiàn)為腸壁較均勻增厚、腸壁不規(guī)則呈腫塊樣兩種形態(tài)。從表2數(shù)據(jù)可見，結(jié)核組(圖1～3)與淋巴瘤組主要表現(xiàn)為腸壁較均勻增厚，結(jié)核組與癌癥組、癌癥組與淋巴瘤組出現(xiàn)腸壁較均勻增厚的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.157，P=0.004；χ2=5.770，P=0.016)；結(jié)核組與淋巴瘤組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=1.000)。癌癥組表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則呈腫塊樣為主(圖4，5)，結(jié)核組與癌癥組、癌癥組與淋巴瘤組出現(xiàn)腸壁不規(guī)則呈腫塊樣的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.157，P=0.004；χ2=5.770，P=0.016)；結(jié)核組與淋巴瘤組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=1.000)。

2.回盲部病變腸管與正常腸管的分界情況、腸周渾濁征程度：(1)三組病變腸管與正常腸管分界情況表現(xiàn)為分界清楚與分界模糊兩種。①癌癥組與淋巴瘤組主要表現(xiàn)為病變腸管與正常腸管分界清楚；結(jié)核組、癌癥組與淋巴瘤組出現(xiàn)病變腸管與正常腸管分界清楚的發(fā)生率分別為12.5%(2/16)、70.0%(28/40)、78.6%(11/14)，結(jié)核組與癌癥組、結(jié)核組與淋巴瘤組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.190，P=0.000；Fisher確切概率法，P=0.001)，癌癥組與淋巴瘤組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.380，P=0.538)。②結(jié)核組主要表現(xiàn)為病變腸管與正常腸管分界模糊，結(jié)核組、癌癥組與淋巴瘤組出現(xiàn)病變腸管與正常腸管分界模糊的發(fā)生率分別為87.5%(14/16)、30.0%(12/40)、21.4%(3/14)，結(jié)核組與癌癥組、結(jié)核組與淋巴瘤組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.190，P=0.000；Fisher確切概率法，P=0.001)，癌癥組與淋巴瘤組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.380，P=0.538)。(2)三組腸周渾濁征程度表現(xiàn)為輕度及重度兩種。①結(jié)核組、癌癥組與淋巴瘤組出現(xiàn)腸周輕度“渾濁征”的發(fā)生率分別為25.0%(4/16)、77.5%(31/40)、92.9%(13/14)，結(jié)核組與癌癥組、結(jié)核組與淋巴瘤組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.440，P=0.000；Fisher確切概率法，P=0.000)，癌癥組與淋巴瘤組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.621，P=0.203)。②結(jié)核組、癌癥組與淋巴瘤組出現(xiàn)腸周重度“渾濁征”的發(fā)生率分別為75.0%(12/16)、22.5%(9/40)、7.1%(1/14)，結(jié)核組與癌癥組、結(jié)核組與淋巴瘤組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.440，P=0.000；Fisher確切概率法，P=0.000)，癌癥組與淋巴瘤組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.621，P=0.203)。

3.腸梗阻、腸套疊與腸腔狹窄：(1)結(jié)核組、癌癥組與淋巴瘤組出現(xiàn)腸梗阻的發(fā)生率分別為12.5%(2/16)、32.5%(13/40)、0.0%(0/14)，結(jié)核組與癌癥組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.331，P=0.127)。(2)結(jié)核組、癌癥組與淋巴瘤組出現(xiàn)腸套疊的發(fā)生率分別為0.0%(0/16)、35.0%(14/40)、42.9%(6/14)，癌癥組與淋巴瘤組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.275，P=0.600)。(3)結(jié)核組、癌癥組與淋巴瘤組出現(xiàn)腸腔狹窄的發(fā)生率分別為43.8%(7/16)、60.0%(24/40)、14.3%(2/14)，癌癥組與淋巴瘤組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.681，P=0.003)，結(jié)核組與癌癥組、結(jié)核組與淋巴瘤組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.221，P=0.269；Fisher確切概率法，P=0.118)。

4.淋巴結(jié)CT掃描表現(xiàn)：(1)結(jié)核組、癌癥組與淋巴瘤組出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率分別為31.3%(5/16)、32.5%(13/40)、35.7%(5/14)，結(jié)核組與癌癥組、結(jié)核組與淋巴瘤組、癌癥組與淋巴瘤組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.008，P=0.928；Fisher確切概率法，P=1.000；χ2=0.048，P=0.826)。(2)結(jié)核組淋巴結(jié)位于腸管周圍、腹主動脈旁、腸系膜血管周圍，最大者直徑約1.3 cm，其中均勻輕、中度強化2例(12.5%)，環(huán)狀強化3例(18.7%)，其中2例(12.5%)同時伴有淋巴結(jié)鈣化。(3)癌癥組腫大淋巴結(jié)位于腸管周圍、腹主動脈旁、腸系膜血管周圍，最大者直徑約2.4 cm，CT增強掃描后均表現(xiàn)為較均勻的明顯強化。(4)淋巴瘤組腫大淋巴結(jié)位于腸系膜血管周圍，最大者直徑約3.4 cm，其中2例(14.3%)淋巴結(jié)融合成團，CT增強掃描后淋巴結(jié)表現(xiàn)為較均勻的中度或明顯強化。

圖1～3 患者，男，49歲，回盲部結(jié)核。圖1為 CT軸面增強掃描，顯示回盲部腸壁較均勻增厚，累及回腸末端，腸周輕度“渾濁征”；圖2為冠狀面CT增強掃描，顯示回盲部腸壁較均勻增厚，強化明顯；圖3為CT軸面平掃，顯示雙肺上葉繼發(fā)性肺結(jié)核 圖4，5 患者，女，59歲，回盲部癌。圖4 為CT軸面增強掃描，顯示回盲部腸壁不規(guī)則增厚，強化明顯；圖5為CT冠狀面增強掃描，顯示回盲部腸壁不規(guī)則增厚、強化明顯，肝臟見環(huán)形強化轉(zhuǎn)移灶 圖6，7 患者，男，42歲，回盲部淋巴瘤。圖6 為CT軸面增強掃描，顯示回盲部腸壁增厚，侵及回盲瓣、回腸末端，略呈橫“8”字征，病灶呈較均勻的中度強化。圖7為CT冠狀面增強掃描，顯示回盲部腸壁增厚，累及回腸末端，呈腸周重度“渾濁征”

5.腹腔積液及其他征象：(1)結(jié)核組、癌癥組與淋巴瘤組出現(xiàn)腹腔積液的發(fā)生率分別為25.0%(4/16)、27.5%(11/40)、28.6%(4/14)，結(jié)核組與癌癥組、結(jié)核組與淋巴瘤組、癌癥組與淋巴瘤組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.036，P=0.849；Fisher確切概率法，P=1.000；χ2=0.006，P=0.939)。(2)其他征象：結(jié)核組有3例(18.7%)表現(xiàn)為“跳躍性”病變，回盲部結(jié)核同時累及升結(jié)腸及部分小腸；9例(56.2%)回盲部結(jié)核伴有肺結(jié)核。9例(22.5%)回盲部癌出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。5例(35.7%)回盲部淋巴瘤侵及回盲瓣及回腸末端而呈橫 “8”字征(圖6，7)。

討 論

回盲部是以回盲瓣為中心，包括了盲腸、升結(jié)腸起始部、闌尾，以及末段回腸10 cm以內(nèi)的解剖區(qū)域[6-7]，該區(qū)域含有豐富的淋巴組織，容易侵犯淋巴系統(tǒng)的疾病(如結(jié)核病、癌癥與淋巴瘤等)多在該區(qū)域好發(fā)。腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染性疾病，是最常見的肺外結(jié)核之一[8]，最好發(fā)部位是回盲部[9]，其次為空回腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸等，部分甚至可呈節(jié)段性分布[10]；本組3例(18.7%)表現(xiàn)為腸管病灶呈“跳躍性”分布，回盲部結(jié)核同時累及升結(jié)腸、橫結(jié)腸、部分小腸；但此征象并非腸結(jié)核特有，淋巴瘤亦可表現(xiàn)為病灶局限于某一腸段、也可呈“跳躍性”[11]?；孛げ繍盒哉嘉恍圆∽冏畛Ｒ姷氖墙Y(jié)腸癌[12]。發(fā)生在結(jié)腸的淋巴瘤無論是原發(fā)性，還是繼發(fā)性(屬于全身性淋巴瘤的一部分)均少見，但隨著器官移植工作的廣泛開展，以及免疫缺陷疾病患者的增多，結(jié)腸惡性淋巴瘤亦將隨之增多，在結(jié)腸淋巴瘤中，回盲部是好發(fā)部位[13]。

一、受累腸管腸壁長度、厚度及形態(tài)

1.受累腸管長度：淋巴瘤CT表現(xiàn)分為彌漫增厚型(病變累及范圍長)、腫塊型[3]，本研究8例(57.1%)回盲部淋巴瘤CT表現(xiàn)為彌漫型、腸壁較均勻增厚；回盲部結(jié)核與淋巴瘤病變累及范圍均較長，受累腸管長度分別為(9.5±2.9) cm、(9.0±2.7) cm，而回盲部癌累及范圍最短，受累腸管長度為(4.7±1.4) cm，符合文獻報道的惡性病變腸管所累及的長度往往較短[14]。

2.受累腸管厚度及形態(tài)：小腸管壁厚度超過5 mm 為腸壁增厚，大腸壁厚度超過5 mm為可疑腸壁增厚，超過10 mm為腸壁異常增厚[15]?；孛げ拷Y(jié)核病變多存在黏膜或黏膜下方水腫，腸壁受累深度相對表淺，病變腸管多為環(huán)形增厚，系膜緣和游離緣均受累，少數(shù)見偏心性增厚；回盲部癌的腫瘤細胞可向腸壁深層生長并向周圍浸潤，回盲部癌更多見的是呈隆起型腫塊樣突向腔內(nèi)生長[16]。本研究回盲部癌腸壁增厚以偏心性、腸壁不規(guī)則增厚呈腫塊樣影為主；回盲部結(jié)核與淋巴瘤均以腸壁較均勻增厚為主。有文獻報道炎癥病變導(dǎo)致的腸壁增厚一般小于2 cm，而腸壁增厚大于3 cm則提示為腫瘤病變[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，回盲部結(jié)核患者受累腸管的厚度最小[(1.6±0.3) cm]，與文獻報道較一致；而癌癥與淋巴瘤患者受累腸管最厚[分別為(2.3±0.7) cm、(2.3±0.6) cm)]，回盲部癌及淋巴瘤病灶累及的腸壁厚度大于回盲部結(jié)核，當(dāng)回盲部結(jié)核與淋巴瘤腸管累及范圍均較長時，腸管厚度在一定程度上能夠幫助兩者進行鑒別診斷。

二、 腸周“渾濁征”

對于良惡性病變而言，彌漫性的腸周“渾濁征”多見于腸道創(chuàng)傷、腸炎等良性疾病，而局限性的腸周“渾濁征”最常見于血管性病變，或腫瘤等惡性病變。有學(xué)者認為，腸周“渾濁征”不一定是腫瘤突破腸壁肌層向外侵犯，也有可能是反應(yīng)性增生的結(jié)締組織[18]。本研究中回盲部結(jié)核主要表現(xiàn)為腸周重度“渾濁征”，回盲部癌與淋巴瘤以腸周輕度“渾濁征”表現(xiàn)為主，該征象有助于對回盲部良惡性病變的鑒別診斷。

三、 腸套疊與腸梗阻征象

腸淋巴瘤病灶內(nèi)主要為腫瘤細胞堆積，結(jié)締組織增生少見，故病變腸道仍有一定的擴張度和柔韌性。一般沒有腸梗阻征象，腸腔可狹窄、正常或擴張，后者即“動脈瘤樣擴張”；其中特征性的“動脈瘤樣擴張”有助于淋巴瘤的診斷[19]，其病理基礎(chǔ)與淋巴瘤在腸壁內(nèi)浸潤，破壞腸壁內(nèi)植物神經(jīng)叢及腫瘤削弱腸壁的固有肌層有關(guān)。

回盲部結(jié)核最初位于黏膜下層的淋巴組織，一般2～4周可發(fā)生干酪樣壞死，并形成潰瘍、逐漸發(fā)展擴大；病變修復(fù)過程中纖維組織增生，腸管瘢痕攣縮可致狹窄，可引起腸梗阻。

腸癌病變段腸腔往往以狹窄為主[20]，腸結(jié)核與癌病變腸壁呈腫塊樣增厚時均可出現(xiàn)腸梗阻征象。

本研究中12.5%的回盲部結(jié)核、32.5%回盲部癌出現(xiàn)腸梗阻，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而回盲部淋巴瘤未出現(xiàn)腸梗阻征像。筆者認為出現(xiàn)腸梗阻征象一般不考慮淋巴瘤的診斷，但腸梗阻不能用于回盲部結(jié)核與癌的鑒別診斷。由于回腸末端、回盲瓣淋巴濾泡較多，回盲部淋巴瘤常跨越回盲瓣延伸至回腸末端，而呈橫 “8” 字形改變，并易引起腸套疊，此征象對回盲部淋巴瘤的定性診斷有一定特異性。腸套疊征在回盲部癌或淋巴瘤中是較多見的，而在結(jié)核性病變中極少發(fā)生腸套疊，老年患者發(fā)生腸套疊時應(yīng)首先考慮腫瘤。本研究35.0%回盲部癌、42.9%回盲部淋巴瘤患者出現(xiàn)腸套疊，回盲部癌與淋巴瘤出現(xiàn)腸套疊的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而回盲部腸結(jié)核則無一例發(fā)生。

四、 其他CT征象

由于回盲部結(jié)核病變范圍相對較長，腸壁增厚的程度相對較小，故回盲部結(jié)核病變腸管多表現(xiàn)與正常腸管逐漸移行、分界相對不清楚，而淋巴瘤及癌的病變腸管與正常腸管分界相對清楚?；孛げ拷Y(jié)核的淋巴結(jié)CT增強掃描表現(xiàn)為邊緣環(huán)形強化，其中央無強化部分病理上為干酪樣壞死，該表現(xiàn)高度提示為結(jié)核；惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴瘤也可有類似表現(xiàn)，但不如結(jié)核常見[6]。另外，腹腔內(nèi)出現(xiàn)斑點狀、斑片狀鈣化灶也是腸結(jié)核腸外表現(xiàn)中具有鑒別診斷價值的特征之一。而淋巴結(jié)腫大呈多發(fā)簇狀、相互融合時，以淋巴瘤多見；本研究2例(14.3%)回盲部淋巴瘤可見腫大淋巴結(jié)融合表現(xiàn)，回盲部結(jié)核與癌的腫大淋巴結(jié)均未見融合征象。

綜上所述，回盲部結(jié)核病變累及范圍多較長、呈環(huán)形較均勻增厚，且病變腸管厚度相對較短，與周圍組織分界模糊不清，腸周渾濁征程度較癌及淋巴瘤嚴重?；孛げ堪├奂胺秶^局限，病變腸管厚度多大于結(jié)核，多表現(xiàn)為偏心、不規(guī)則增厚并呈腫塊樣影，與周圍組織分界較清楚，腸周渾濁征程度較輕?；孛げ苛馨土霾∽兝奂胺秶c結(jié)核較相似，均較長，此時若出現(xiàn)“動脈瘤樣擴張”、腸系膜淋巴結(jié)腫大融合成團的特征性表現(xiàn)，可幫助兩者鑒別診斷；且回盲部淋巴瘤病變腸管厚度多大于結(jié)核，與周圍組織分界較清楚，腸周渾濁征程度較輕?；孛げ拷Y(jié)核與癌均可出現(xiàn)腸梗阻，淋巴瘤一般無腸梗阻。當(dāng)三組疾病CT表現(xiàn)出現(xiàn)重疊時，可結(jié)合臨床病史、實驗室檢查等幫助進行鑒別診斷，從而為臨床診斷、治療及預(yù)后判斷提供理論依據(jù)。

本研究不足之處在于回盲部結(jié)核、淋巴瘤樣本量相對較少，后期研究中需加大樣本量進一步探討其影像學(xué)特征及臨床應(yīng)用價值。