胸部CT掃描顯示簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶對肺結(jié)核的診斷價(jià)值

李芳 呂平欣 賀偉 呂巖 李成海 周新華

肺結(jié)核是一種慢性傳染性疾病，屬于慢性炎癥范疇。眾所周知，CT掃描往往以斑片、結(jié)節(jié)、空洞及索條狀等多樣性并存為特點(diǎn)；然而與上述表現(xiàn)不同的肺結(jié)核不典型影像學(xué)表現(xiàn)形式也屢見不鮮[1-3]，是影像診斷與鑒別的難點(diǎn)，尤其是對那些病原學(xué)檢測陰性的肺結(jié)核患者。筆者回顧性收集胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)以簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶為表現(xiàn)特征的患者74例，重點(diǎn)分析其CT表現(xiàn)特征，探討其診斷與鑒別要點(diǎn)，以期加深對肺結(jié)核不典型CT掃描表現(xiàn)的認(rèn)識，進(jìn)一步提高對其診斷與鑒別的能力。

資料和方法

一、一般資料

收集2016年1 月至2019年8月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院行胸部CT掃描表現(xiàn)為簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶并已經(jīng)臨床明確診斷的患者74例，其中肺結(jié)核患者70例，男49例，女21例，年齡17～75歲，中位年齡為28.5歲；臨床癥狀中，伴咳嗽45例，咳痰29例，低熱26例；5例無明顯臨床癥狀。另外4例中，結(jié)節(jié)病2例，年齡分別為23和29歲；非特異性炎癥2例，年齡分別是15和58歲。

本組病例確診依據(jù)：70例肺結(jié)核的診斷參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[4]標(biāo)準(zhǔn)確診，其中涂片或痰培養(yǎng)確定抗酸桿菌陽性9例，分子生物學(xué)檢測結(jié)核分枝桿菌核酸陽性31例，經(jīng)皮穿刺活檢或手術(shù)獲得組織標(biāo)本行病理學(xué)檢查診斷干酪壞死性肺結(jié)核3例，經(jīng)抗結(jié)核診斷性治療后有效(影像學(xué)隨訪表現(xiàn)為病灶吸收或部分吸收)27例。2例結(jié)節(jié)病均經(jīng)外院穿刺活檢-病理檢查明確診斷。非特異性炎癥2例，其中1例為臨床診斷(抗炎治療1個(gè)月后復(fù)查吸收)，1例為穿刺活檢病理檢查證實(shí)。

74例患者均無糖尿病、艾滋病及類固醇類藥物使用史。

二、檢查方法

本組所有患者均行CT掃描檢查，掃描機(jī)器為GE 64排Optima 680和GE 256排 Revolution CT機(jī)。采用仰臥位，屏氣后掃描，掃描范圍從肺尖至肺底。掃描參數(shù)：120 kV，200～240 mA(自動(dòng)毫安補(bǔ)償技術(shù))；掃描層厚5 mm，間隔5 mm，螺距 1.375，并全部進(jìn)行薄層標(biāo)準(zhǔn)肺重建，重建層厚為1.25 mm，層間隔1.25 mm。70例肺結(jié)核患者中3例使用非離子型對比劑(碘海醇350 mg I/ml，注射流率為2.5～3.0 ml/s，劑量為100 ml)進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描。窗寬、窗位分別為：肺窗1500、-500 HU，縱隔窗350、40 HU。

三、CT掃描結(jié)果評估

由2 名從事胸部CT診斷的高年資醫(yī)師對所有原始薄層圖像進(jìn)行分析，評估記錄，內(nèi)容包括：(1)病變分布：分布優(yōu)勢部位以肺段進(jìn)行記錄，病灶以簇為單位分為單發(fā)(1簇病灶)，多發(fā)(≥2簇病灶)。(2)CT 成像特征：主要分為以下三大方面。①形態(tài)：按照簇內(nèi)微結(jié)節(jié)樣病灶分布特點(diǎn)分為均勻樣、暈征樣、反暈征樣及混合存在等4種類型。②簇內(nèi)微結(jié)節(jié)樣病灶大小及密度：均勻一致和大小不等(有融合)，是否伴空洞。③簇內(nèi)微結(jié)節(jié)樣病灶旁有無支氣管擴(kuò)張的判斷：支氣管管腔與同層同級別肺野范圍內(nèi)支氣管相比，管腔擴(kuò)張或可辨別為具有管壁的支氣管也視為支氣管或細(xì)支氣管擴(kuò)張。(3)簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶外其他肺部組織病變的觀察：有無肺內(nèi)其他形態(tài)病變(結(jié)節(jié)、實(shí)變、空洞、索條狀病變)，以及胸腔積液、縱隔肺門淋巴結(jié)腫大等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對本組資料進(jìn)行描述性分析。

結(jié) 果

一、簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶的分布部位

70例肺結(jié)核患者中，單發(fā)21例(30.0%)，多發(fā)49例(70.0%)；單側(cè)肺野33例(47.1%)，雙側(cè)肺野37例(52.9%)。2例結(jié)節(jié)病均為多發(fā)。2例非特異

表1 70例肺結(jié)核患者簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶分布部位分析

性炎癥均為單發(fā)。具體累及肺段見表1。

二、70例肺結(jié)核簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶的CT表現(xiàn)特征

(一)簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶分布方式

70例肺結(jié)核患者CT掃描表現(xiàn)分為4種形式。(1)均勻樣分布：33例，占47.1%；病變區(qū)微結(jié)節(jié)分布較均勻，無某一部位的聚集趨勢(圖1)。(2)“暈征樣”分布：18例，占25.7%；表現(xiàn)為中央?yún)^(qū)微結(jié)節(jié)樣病灶分布較多，邊緣區(qū)較少，類似“日暈”樣(圖2)。(3)“反暈征”樣分布：13例，占18.6%；與“暈征樣”分布相反，表現(xiàn)為中央?yún)^(qū)微結(jié)節(jié)樣病灶分布較少，周圍區(qū)微結(jié)節(jié)樣病灶分布較中央?yún)^(qū)多(圖3)。(4)混合樣分布：6例，占8.6%；表現(xiàn)為以上多種分布方式混合存在，即同一病灶或同一患者存在2種或2種以上表現(xiàn)(暈征樣、反暈征樣或均勻樣)(圖2)。

(二)簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶內(nèi)部微結(jié)節(jié)的大小和密度表現(xiàn)

在簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶內(nèi)部，其中微結(jié)節(jié)大小和密度均勻或基本均勻一致者29例，占41.4%；表現(xiàn)為微結(jié)節(jié)邊緣清晰，未見融合，密度基本一致。微結(jié)節(jié)大小不等、密度不均勻者41例，占58.6%；表現(xiàn)為簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶內(nèi)可見局部融合，融合病變形成大結(jié)節(jié)或?qū)嵶冇?，密度欠均?圖4)；薄層CT掃描顯示融合病變內(nèi)灶狀低密度區(qū)者38例，其中形成局限小空洞者22例，且全部位于融合病變內(nèi)，空洞內(nèi)壁光滑。

(三)簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶旁的伴隨CT所見

70例肺結(jié)核患者中，薄層CT掃描肺窗均可見簇內(nèi)微結(jié)節(jié)樣病灶旁有局限透亮度的增高影，48例(68.6%)透亮影可辨別為輕度擴(kuò)張的細(xì)支氣管影，管壁輕度增厚。

(四)簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶之外的伴發(fā)病變

在肺內(nèi)簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶之外的其他肺野，可見多發(fā)性其他伴隨病變，其中局限實(shí)變影9例(12.9%)；空洞5例(7.1%)；結(jié)節(jié)樣病灶29例(41.4%)；纖維條索狀病灶22例(31.4%)。在伴隨的四種形態(tài)(實(shí)變、空洞、結(jié)節(jié)樣病灶、纖維條索狀病灶)病變中，與簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶并存1種形態(tài)者10例(14.3%)，并存2種形態(tài)者15例(21.4%)，并存3種形態(tài)者16例(22.9%)；與4種形態(tài)混合并存者6例(8.6%)。

縱隔和(或)肺門淋巴結(jié)腫大14例(20.0%)，淋巴結(jié)短徑在1～1.5 cm 之間；3例行CT增強(qiáng)掃描，顯示淋巴結(jié)輕度不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見斑片狀低密度區(qū)，1例淋巴結(jié)可見環(huán)形強(qiáng)化。

少量胸腔積液9例(12.9%)，4例胸膜無增厚，5例肋胸膜增厚，葉間胸膜、縱隔胸膜及膈胸膜均無受累，胸膜光滑增厚，胸膜下肺內(nèi)伴少許索條狀影并與胸膜粘連。

三、4例非結(jié)核性簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶的CT表現(xiàn)特征

2例結(jié)節(jié)病，1例簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶呈兩肺多發(fā)性分布，并發(fā)雙側(cè)肺門及縱隔多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，腫大淋巴結(jié)密度均勻，淋巴結(jié)周圍脂肪存在，與鄰近結(jié)構(gòu)界限清晰。另1例為多發(fā)簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶，且簇狀病灶內(nèi)微結(jié)節(jié)呈均勻分布，邊緣清晰，可見融合結(jié)節(jié)形成，但未見溶解空洞形成；同時(shí)并發(fā)單側(cè)肺門及縱隔5區(qū)淋巴結(jié)腫大(圖5，6)。

另2例為非特異性炎癥，均為單發(fā)性，表現(xiàn)近似“反暈征”樣類型，病灶內(nèi)微結(jié)節(jié)的邊緣模糊，未并發(fā)其他病變。

四、3例肺結(jié)核簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶的病理改變

3例肺結(jié)核簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶采用胸腔鏡行局部病灶切除1例，CT引導(dǎo)下病灶局部穿刺活檢2例。顯微鏡下可見病變局部肺組織表現(xiàn)為慢性肉芽腫性炎癥伴壞死，其中1例并發(fā)纖維組織增生及纖維包裹的壞死結(jié)節(jié)伴鈣化，分子病理-結(jié)核檢測結(jié)果顯示TB-DNA陽性、非結(jié)核分枝桿菌(NTM)陰性。

圖1 女，23歲，繼發(fā)性肺結(jié)核患者。薄層CT掃描肺窗：右肺上葉簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶，簇狀病變內(nèi)每一個(gè)微結(jié)節(jié)病灶邊緣清晰，呈均勻樣類型，大小均勻，無融合 圖2 男，36歲，繼發(fā)性肺結(jié)核患者。薄層CT掃描肺窗：雙肺多發(fā)簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶，右肺上葉前段病變有融合，其內(nèi)見含氣輕度擴(kuò)張支氣管影；右上葉后段病變呈反暈征，組成暈的壁局部可見融合；右肺下葉背段并發(fā)實(shí)變與結(jié)節(jié)樣影，左肺上葉尖后段簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶呈暈征，其內(nèi)密度不均勻，伴結(jié)節(jié)融合；左肺下葉背段病變呈簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶，其內(nèi)微結(jié)節(jié)大小不均勻，局部見含氣輕度擴(kuò)張支氣管影 圖3 男，32歲，繼發(fā)性肺結(jié)核患者。薄層CT掃描肺窗：左肺上葉前段胸膜下簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶，為均勻樣類型，簇狀病變內(nèi)每一個(gè)微結(jié)節(jié)病灶邊緣清晰，無融合；近主動(dòng)脈弓旁簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶，為反暈征樣類型，中心為微結(jié)節(jié)與磨玻璃樣密度影并存，邊緣微結(jié)節(jié)相對密集，呈近似反暈征改變 圖4 男，26歲，繼發(fā)性肺結(jié)核患者。薄層CT掃描肺窗：右肺上葉多發(fā)簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶，靠前部病變內(nèi)微結(jié)節(jié)邊界清晰，大小均勻，見含氣擴(kuò)張支氣管影；靠后部病灶內(nèi)結(jié)節(jié)大小不等、有多發(fā)融合結(jié)節(jié)，融合結(jié)節(jié)內(nèi)含氣空洞形成 圖5，6 男，29歲，結(jié)節(jié)病患者。圖5為薄層CT掃描肺窗：左肺上葉前段簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶，中心可見微結(jié)節(jié)融合，周圍微結(jié)節(jié)邊界清晰；圖6為CT掃描縱隔窗：縱隔5區(qū)淋巴結(jié)腫大顯著

討 論

眾多研究表明，肺結(jié)核CT征象包括實(shí)變、樹芽征、小葉中性結(jié)節(jié)、空洞和結(jié)節(jié)病灶等[5-7]；而在肺結(jié)核不典型CT表現(xiàn)中則以不規(guī)則孤立結(jié)節(jié)、多發(fā)性結(jié)節(jié)、段性及亞段性實(shí)變最為常見[8]。但本組資料表明，肺部簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶也是繼發(fā)性肺結(jié)核的一種較常見的CT表現(xiàn)形式，屬于肺結(jié)核不典型CT表現(xiàn)范疇。其理由：上述病灶絕大多數(shù)出現(xiàn)于年輕患者，中位年齡28.5歲；與Zhan等[9]的研究結(jié)果一致。本研究70例肺結(jié)核患者中，肺內(nèi)病灶分布絕大多數(shù)位于結(jié)核好發(fā)部位，兩肺上葉尖后段者49例，占70.0%；痰結(jié)核分枝桿菌陽性及核酸檢測陽性共40例，占57.1%，其中抗結(jié)核藥物治療病灶吸收或者部分吸收好轉(zhuǎn)者27例，占38.6%，其中3例還獲得了病理學(xué)診斷肺結(jié)核的依據(jù)。

70例肺結(jié)核患者中，簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶的CT表現(xiàn)特點(diǎn)以兩肺多發(fā)性分布為特點(diǎn)，可以為均勻樣分布、暈征樣、反暈征樣和混合存在的多種形式。究其CT表現(xiàn)的不同類型，筆者認(rèn)為均勻粟粒狀大小的簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶通常為此類型肺結(jié)核的早期表現(xiàn)形式，以多個(gè)無融合的結(jié)節(jié)樣肉芽腫病灶為主要表現(xiàn)，所以每一個(gè)微結(jié)節(jié)邊緣清楚；隨著病灶的進(jìn)展，部分簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶內(nèi)部的結(jié)節(jié)樣肉芽腫病灶出現(xiàn)融合并形成小結(jié)節(jié)，出現(xiàn)了多發(fā)性微結(jié)節(jié)與局限小結(jié)節(jié)樣病灶并存的CT表現(xiàn)；進(jìn)而融合性小結(jié)節(jié)樣病灶由增生性炎癥發(fā)生變質(zhì)性改變，出現(xiàn)干酪樣壞死，即局限溶解液化和小空洞形成，此時(shí)的簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶與局限小空洞并存；此外，部分簇集狀微結(jié)節(jié)樣病灶的融合也可以出現(xiàn)在病變的邊緣部位，出現(xiàn)近似反暈征樣或者煙花征樣[10]等表現(xiàn)形式。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶系細(xì)支氣管黏膜下的肉芽腫形成及干酪樣壞死，組織抗酸染色陽性[11]。究竟簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶是位于支氣管黏膜下，還是肺泡腔內(nèi)或細(xì)支氣管腔內(nèi)？理論上凡是表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣病變應(yīng)該屬于肺間質(zhì)的病變，但本研究患者行胸腔鏡手術(shù)病理及穿刺活檢病理報(bào)告認(rèn)為，病變組織呈慢性炎癥表現(xiàn)，并發(fā)纖維組織增生及纖維包裹的壞死結(jié)節(jié)伴鈣化，雖然沒有明確微結(jié)節(jié)樣病灶位于間質(zhì)內(nèi)或肺泡腔內(nèi)，結(jié)合樹芽征的形成機(jī)制，筆者推論或許兩者均有累及的可能。

少數(shù)學(xué)者也曾報(bào)道“星系征”和“煙花征”等為活動(dòng)性肺結(jié)核的特殊CT表現(xiàn)[1-3,10]。但也有學(xué)者認(rèn)為“星系征”是結(jié)節(jié)病的一種表現(xiàn)形式。究竟簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶是肺結(jié)核還是結(jié)節(jié)病呢？雖然兩者的影像學(xué)表現(xiàn)極其相似，但本研究資料表明結(jié)節(jié)病所致者僅占3%左右，而文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為星系征者也僅占10%左右[12]。綜合文獻(xiàn)[13-16]及本研究結(jié)果，以下3點(diǎn)有助于兩者的鑒別：一是局限性分布或者簇狀分布的多發(fā)微結(jié)節(jié)樣病灶演變?yōu)闊熁ㄕ鳂踊蚍磿炚鳂诱?，在很大程度上支持肺結(jié)核的診斷，相關(guān)文獻(xiàn)已經(jīng)論證；二是并發(fā)肺門縱隔淋巴結(jié)腫大者支持結(jié)節(jié)病的診斷，尤其是出現(xiàn)動(dòng)態(tài)淋巴結(jié)腫大顯著者，但若腫大淋巴結(jié)CT增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，或者出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化者仍然支持肺結(jié)核的診斷；三是此類病變?nèi)绻菇Y(jié)核藥物試驗(yàn)治療有效，顯然支持肺結(jié)核的診斷，而抗結(jié)核藥物治療無效時(shí)應(yīng)想到為結(jié)節(jié)病的可能。然而，本研究中結(jié)節(jié)病患者表現(xiàn)為簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶的例數(shù)太少，有待于今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶是肺結(jié)核CT掃描的一種特殊表現(xiàn)形式，當(dāng)不并存空洞等其他形態(tài)病變時(shí)，往往以病原學(xué)檢測陰性多見；認(rèn)識和理解典型的簇狀微結(jié)節(jié)樣病灶的分布形式、形態(tài)特點(diǎn)，尤其是小結(jié)節(jié)與小空洞并存等多種表現(xiàn)形式，顯然有助于提高對肺結(jié)核不典型CT表現(xiàn)及與相關(guān)疾病的鑒別能力。