腦卒中患者膳食支持治療指導(dǎo)

趙曉鵬 謝穎 李增寧

腦卒中，俗稱“中風(fēng)”，是一組急性腦組織缺血或出血所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征。通常分為缺血性卒中和出血性卒中兩大類。腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的“四高”特點(diǎn)?！?018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)提要》數(shù)據(jù)表明，2017年在農(nóng)村人群中腦血管病占我國居民疾病死亡的比例為23. 18%，在城市人群中腦血管病占我國居民疾病死亡的比例為20.52%，這表明我國每5個病死者中就有1個是死于腦卒中。

腦血管病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸是多因素的，腦血管病后腦損害的恢復(fù)是建立在人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的基礎(chǔ)上，其中機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)是影響腦血管病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要因素。本文就以我國制定的《腦卒中患者膳食指導(dǎo)》（WS/T 558—2017）衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)為藍(lán)本，結(jié)合國內(nèi)外腦血管病診療指南，圍繞腦卒中患者的基本膳食指導(dǎo)原則、能量及營養(yǎng)素推薦攝入量和食物種類的選擇，向大家做一個簡單的介紹。

一、腦卒中患者膳食指導(dǎo)原則

（一）平衡膳食

參考《中國居民膳食指南（2016）》老年人膳食指南部分，根據(jù)臨床實(shí)際結(jié)合患者的病情，推薦低鹽、低脂、高膳食纖維的飲食。患者每天的膳食應(yīng)包括谷薯類、蔬菜水果類、禽畜魚蛋奶類和大豆堅(jiān)果類食物。建議每天攝入12種以上的食物，每周達(dá)到25種以上。

（二）個體化膳食指導(dǎo)

根據(jù)腦卒中患者的病情特點(diǎn)，在膳食的選擇上既要能夠滿足其日常機(jī)體的代謝需求又要盡可能減輕其合并的高血壓、高血脂及高血糖等癥狀。例如對于合并有高血壓的患者，要減少鈉的攝入量，增加鉀的攝入量，通過在食物加工過程中少放鹽、多吃香蕉、玉米及各種豆類等含鉀豐富的食物來達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。如有需要結(jié)合患者的生理代謝特點(diǎn)及社會心理需求營養(yǎng)醫(yī)師可對患者開具個體化的營養(yǎng)處方。

（三）烹調(diào)方式

首選蒸、煮、燉等烹調(diào)方式，盡量避免煎、炸等烹調(diào)方式。在食物的加工過程中要少放鹽、少放油，將食物盡量煮爛、煮透以利于患者咀嚼、吞咽以及進(jìn)一步的消化和吸收。

（四）食物的質(zhì)量與性狀

吞咽功能障礙和吸入性肺炎，是腦卒中患者常見的并發(fā)癥。通過改變食物的質(zhì)量和性狀，能夠有效減輕患者吞咽困難的癥狀，增加患者的進(jìn)食量，減少患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率。同時也能夠有效預(yù)防患者吸入性肺炎的發(fā)生。在食物制作過程中可將食物切小、切碎，例如可將肉類切成肉絲、肉末，某些固體食物可做成泥狀或糊狀。對于某些質(zhì)地較硬的食物可以磨粉或者榨汁食用，稀液體可以加入增稠劑以增加黏度。對于年齡較大、咀嚼功能嚴(yán)重下降的患者，可以進(jìn)食如粥、軟面條等食物。患者在進(jìn)食時，一定要囑咐患者細(xì)嚼慢咽，一方面能夠促進(jìn)食物更好的消化，另一方面也能夠防止吞咽過快，導(dǎo)致食物進(jìn)入氣管。

二、腦卒中患者能量及營養(yǎng)素推薦攝入量

（一）能量

腦卒中患者的基礎(chǔ)能量消耗較高，約高于正常人的30%。因此，需要提供給患者的能量就需要增加，結(jié)合患者的身高、體重、年齡、性別及身體活動情況，一般推薦腦卒中患者的能量攝入盡量達(dá)到35kcal/（kg·d）。當(dāng)然對于某些消化功能較弱的腦卒中患者，可以通過少食多餐以及增加餐次的方式來保證患者足夠的能量攝入。

（二）碳水化合物

在合理控制總能量的基礎(chǔ)上，腦卒中患者膳食中碳水化合物提供的能量占到每日攝入總能量的50%～60%。碳水化合物的主要來源是谷類。要保證每餐都有米飯、饅頭、面條等主食類食物。

（三）脂肪及膽固醇

腦卒中患者多伴有高血壓、高血脂、糖尿病以及肥胖等疾病，故建議腦卒中患者膳食中脂肪的比例要低于正常人水平。脂肪供能占每日攝入總能量的比例不超過30%，對于血脂異常的患者，要控制在25%以下。膳食中脂肪應(yīng)主要來源于植物油，盡量減少動物油脂的攝入，植物油與動物油脂的比例不低于2∶1。美國最新版的居民膳食指南取消了膳食中膽固醇攝入每日不超過300mg的限制，但是對于血脂異常的腦卒中患者，應(yīng)嚴(yán)格控制飽和脂肪和膽固醇的攝入，建議膽固醇的攝入量每天不超過200mg，含量相當(dāng)于一個半雞蛋黃。

（四）蛋白質(zhì)

腦卒中患者蛋白質(zhì)攝入量至少要達(dá)到1g/（kg/d），腦卒中患者由于機(jī)體的應(yīng)激作用或者是合并有壓瘡，機(jī)體消耗蛋白質(zhì)的量會增加，故此時蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)該增加，建議達(dá)到1.2g/（kg·d）～1.5g/（kg·d）。動物蛋白來源的魚、禽、蛋和瘦肉的攝入要適量，優(yōu)選魚類和禽類。植物蛋白主要來源于豆類及其制品，比如大豆、黑豆、豆腐、豆腐皮等。適當(dāng)減少動物蛋白質(zhì)的攝入，增加植物蛋白質(zhì)的攝入，兩者比例維持在1：1左右。

（五）膳食纖維

由于腦卒中患者大多處于臥床狀態(tài)，胃腸道蠕動功能減弱，推薦腦卒中患者膳食纖維攝入量要達(dá)到25g/d～30g/d，以減輕患者可能存在的便秘癥狀?？梢赃m當(dāng)多吃一些富含膳食纖維的食物如蔬菜、水果和全谷物等。

（六）水

水是人體每日必須的重要營養(yǎng)素之一，對于腦卒中患者而言，一般建議每日最少攝入水量1200ml，以保證正常的機(jī)體代謝和水電解質(zhì)的平衡。對于某些合并有心、腎功能障礙的患者，可以使用高能量密度的營養(yǎng)配方，以達(dá)到控制液體入量，減輕心、腎功能負(fù)擔(dān)的目的。飲水應(yīng)該是主動少量多次飲用，而不是等到口渴才去喝水，首選溫?zé)岬陌组_水。

（七）其他

腦卒中患者應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充多種維生素和礦物質(zhì)元素，通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強(qiáng)化谷類，合理增加葉酸、維生素B6、維生素B12的攝入。這有利于降低腦卒中的發(fā)病風(fēng)險和防止腦卒中的復(fù)發(fā)。合理應(yīng)用營養(yǎng)強(qiáng)化食品或營養(yǎng)素補(bǔ)充劑可以彌補(bǔ)膳食攝入的不足。目前，臨床上常用含有多種維生素和礦物質(zhì)元素的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品對腦卒中患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。

三、食物種類

結(jié)合《中國居民膳食指南（2016）》的推薦，腦卒中患者谷薯類食物每天的攝入量保證在250～400g之間。因谷薯類食物是機(jī)體所需能量的主要來源，所以也要結(jié)合患者的病情優(yōu)選低糖、高膳食纖維的食物種類。每天可適當(dāng)食用全谷物，如小米、燕麥、玉米等。這些食物可提供更多的B族維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維。

由于患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，所需蛋白質(zhì)的量增加，此時可選取低脂高優(yōu)質(zhì)蛋白的動物性食物，如雞胸肉、鴿肉、鯉魚、帶魚等。優(yōu)選低脂、脫脂奶制品，建議每天飲用300g左右的奶或相當(dāng)量的奶制品。每天可吃一個雞蛋，對于伴有高血壓、血脂異常及糖尿病的腦卒中患者盡量少吃蛋黃。除了動物性食物之外，建議每天攝入30～50g的大豆或相當(dāng)量的豆制品。此外，蔬菜、水果是膳食纖維、維生素和多種礦物質(zhì)元素的重要來源，建議每天攝入蔬菜500g左右。各種顏色的蔬菜要多樣搭配。不伴有高血糖的腦卒中患者可以每天攝入水果150g左右，優(yōu)選橙子、柚子、獼猴桃、草莓等。

根據(jù)腦卒中患者的膳食原則，并結(jié)合《中國食物成分表》中各種營養(yǎng)素在食物中所占的比例，營養(yǎng)醫(yī)師可通過分析患者具體的病情特點(diǎn)和營養(yǎng)需求給出個體化的食物選擇和搭配方案。