精準醫(yī)療下腰椎管狹窄癥手術(shù)治療的手術(shù)方式的選擇

黃穎元，鄔明峻，高秋明

（甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000）

關健詞：腰椎管狹窄癥；減壓；脊柱融合術(shù)；精準醫(yī)療

精準醫(yī)療：是以個體化醫(yī)療為基礎，隨著基因組測序技術(shù)和生物信息與大數(shù)據(jù)交叉應用的快速進步而發(fā)展起來的新型醫(yī)學概念與醫(yī)療模式。其本質(zhì)是通過基因組、蛋白質(zhì)組等組學技術(shù)和醫(yī)學前沿技術(shù)，對大樣本人群和特定疾病類型的生物標志物進行分析、鑒定、驗證與應用，從而精確的找出疾病發(fā)生的原因和治療的靶點，并對一種疾病的不同狀態(tài)和過程進行精確分類，最終實現(xiàn)對特定疾病和患者進行個體化精準治療的目的，提高疾病診治與預防效果。腰椎管狹窄癥是臨床常見的疾病之一，由原發(fā)性或繼發(fā)性等因素引起的一種因腰椎管骨性、非骨性組織發(fā)生移位、增生等所導致的椎管和神經(jīng)根管狹窄的問題，致使馬尾神經(jīng)與神經(jīng)根遭受壓迫，產(chǎn)生以間歇性跛行、坐骨神經(jīng)痛等癥狀為主的臨床表現(xiàn)[1]，多發(fā)生在40歲以上的中年人。臨床上治療主要以非手術(shù)治療及手術(shù)治療為主，因非手術(shù)治療方法，不能徹底緩解癥狀，故手術(shù)治療仍是目前為止較為有效的治療手段，在面對由各種原因引起的腰椎管狹窄癥、狹窄的程度不同，其手術(shù)方式的選擇也具有多樣性，現(xiàn)將各種手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的術(shù)式做一總結(jié)。

CT診斷分型：腰椎管狹窄癥單從臨床癥狀上僅能做出定性診斷，而術(shù)前診斷采用影像學檢查，特別是CT檢查，可以準確的做出定位診斷，因為CT可以清楚地顯示各解剖層面及病變部位。結(jié)合CT影像學及病理解剖學，大致將腰椎管狹窄癥分為3型：Ⅰ型:中心椎管狹窄型;Ⅱ型:脊神經(jīng)根管狹窄型;Ⅲ型:混合型(即Ⅰ、Ⅱ型并存)[2]。

手術(shù)適應癥：腰椎管狹窄癥的手術(shù)適應癥：（1）有神經(jīng)根放射痛，如坐骨神經(jīng)痛、馬尾中央綜合癥等，并經(jīng)非手術(shù)治療3個月內(nèi)不能緩解者。（2）有運動功能障礙者，特別是有排尿功能障礙者應急診手術(shù)。（3）間歇性跛行行走距離短于100～200m者。

1 手術(shù)方式

1.1 腰椎板切除減壓術(shù)

（1）開放減壓手術(shù)治療：傳統(tǒng)開放減壓術(shù)式是治療腰椎管狹窄癥的最根本的術(shù)式。其治療目的主要是解除壓迫的神經(jīng)，從而緩解腰腿痛、間歇性跛行等臨床癥狀。一般減壓的手術(shù)方式包括：全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)、單側(cè)椎板間開窗術(shù)、經(jīng)關節(jié)突減壓術(shù)、經(jīng)棘突劈開椎管減壓術(shù)以及不同形式的椎管擴大成形術(shù)。其中傳統(tǒng)的半椎板、椎板間開窗術(shù)等手術(shù)方式能明顯的緩解患者臨床癥狀，可以重建和恢復脊柱的穩(wěn)定性及正常序列[3]。而全椎板減壓術(shù)需切隊除病灶處椎間盤，且術(shù)后并發(fā)癥多，易出現(xiàn)醫(yī)源性的腰椎不穩(wěn)和再次狹窄的可能[4]。雖然開放性減壓術(shù)仍廣泛應用臨床治療，但其具有手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中剝離組織多、手術(shù)風險高、術(shù)后恢復較慢等缺點[5]。因腰椎管狹窄癥病灶的程度、位置的不同，而選擇上述減壓方式的優(yōu)劣尚存在爭議[6]。

（2）微創(chuàng)椎管減壓術(shù)：近些年來隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科領域的大力發(fā)展，特別是脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)也有了很大的發(fā)展與進步，包括顯微鏡下減壓術(shù)和顯微內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)[7]。特別是Mayer[8]等報告顯微內(nèi)窺鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)術(shù)后6年隨訪滿意率為64.9%。內(nèi)窺鏡技術(shù)，特別是椎間盤鏡技術(shù)的大力發(fā)展，故WU等[9]認為其在脊柱外科手術(shù)具有良好的應用前景。腰椎管狹窄患者平均年齡較大，伴全身基礎疾病較多[10]，而微創(chuàng)椎管減壓術(shù)具有切口小、術(shù)中剝離、牽拉組織少、出血少、術(shù)后恢復快、術(shù)后疼痛輕、便于接受等優(yōu)點[11]。而且在側(cè)隱窩、神經(jīng)管擴大及椎管內(nèi)探查等方面操作的可能性及效果明顯優(yōu)于開放手術(shù)[12]。

1.2 腰椎植骨融合術(shù)

腰椎植骨融合術(shù)最早由Hibbs與Albee提出，經(jīng)過近些年來臨床不斷的改進與發(fā)展，現(xiàn)大致可以分為以下幾種術(shù)式如椎間融合術(shù)、后外側(cè)植骨融合（posterior lumber fusion，PLF）、 椎體360°環(huán)形植骨融合等[13]。其中根據(jù)融合入路的不同椎間融合可分為前路椎間融合（anteriorlumbarinterbodyfusion，ALIF）、后路椎間融合 （posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、經(jīng)椎間孔椎間融合 （transforminoal lumbar interbody fusion，TLIF）、極外側(cè)融合(extreme lumbar interbodyfusion，XLIF)[14]。ALIF可分為腹膜后切開入路和腹腔入路兩種，但單純ALIF穩(wěn)定性差，需輔以內(nèi)固定來提高其穩(wěn)定性，同時術(shù)后易出現(xiàn)大血管損傷、逆向射精等并發(fā)癥[15]。PLIF在20世紀由Cloward[16]提出，經(jīng)過近些年來的發(fā)展，目前在脊柱外科應用廣泛，但易造成神經(jīng)根損傷，腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥。TLIF是PLIF的改良術(shù)式，于20世紀80年代Harms和Rolinger提出[17]，該術(shù)式可以有效的避免PLIF對神經(jīng)根、椎管內(nèi)的損傷，其融合率也明顯高于PLIF。雖然TLIF有很多的優(yōu)點，但仍有椎管內(nèi)減壓不足、椎體間假關節(jié)的形成的缺點。XLIF是近些年來發(fā)展的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，其術(shù)后并發(fā)癥較少，是一種較為理想的手術(shù)方式，但因其臨床開展時間較短，仍需要大量的臨床實踐研究。360°環(huán)形植骨融合主要指以后外側(cè)植骨融合術(shù)為基礎，進而分別與ALIF、PLIF、TLIF等術(shù)式結(jié)合[18]。 通過對黎慶初[19]等研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式存在手術(shù)時間長，術(shù)中出血量較多，易發(fā)生神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。近年來，隨著精準醫(yī)療的出現(xiàn)，傳統(tǒng)開放性的腰椎植骨融合術(shù)也向著微創(chuàng)的方向發(fā)展，特別是微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)，隨著引出了微創(chuàng)前路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-ALIF）、微創(chuàng)后路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-PLIF）、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-T LIF）等術(shù)式，相比開放性手術(shù)在手術(shù)切口、術(shù)中出血、恢復快等諸多優(yōu)勢[20]。

1.3 腰椎非融合內(nèi)固定術(shù)

隨著臨床的研究發(fā)現(xiàn)，單純的腰椎融合術(shù)易引起鄰近節(jié)段退變、腰椎管狹窄癥狀的不緩解等特點[21]。故隨著衍生出腰椎非融合固定技術(shù)，該技術(shù)可以有效的避免和減緩腰椎融合引起的鄰近節(jié)段退變。此項技術(shù)大致可以分為人工髓核置換術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)、腰椎后路內(nèi)固定技術(shù)（椎弓根螺釘間韌帶連接裝置、椎弓根螺釘間半剛性連接裝置、棘突間撐開裝置）[22]。因為腰椎非融合靜態(tài)內(nèi)固定效果較差，且術(shù)中、術(shù)后相關并發(fā)癥較多，二次手術(shù)的可能較大，故臨床現(xiàn)在使用較少。其中以腰椎非融合動態(tài)內(nèi)固定術(shù)中Dynesys系統(tǒng)及K-rod系統(tǒng)在臨床上的應用較為廣泛，其效果肯定，能明顯減少腰椎融合術(shù)后的鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率。同時上述兩種手術(shù)方式亦可完成非融合與融合的多樣化，特別是可以將彈性棒組件與融合棒組組件銜接，進一步擴大了手術(shù)的適應證[23]。雖然腰椎非融內(nèi)固定術(shù)優(yōu)勢明顯，但后期是否會出現(xiàn)內(nèi)固定的脫落、松動等問題仍需進行大量的臨床觀察[24]。

2 總結(jié)

總之，隨著中國逐漸進入老齡化階段，不同程度的腰椎管狹窄癥病人將較前明顯增加。特別是老年患者基礎疾病較多，在面對腰椎管狹窄癥癥狀程度不同的患者該如何選擇有效手術(shù)方式、減少手術(shù)分險、減輕術(shù)后并發(fā)癥、降低手術(shù)成本等問題的解決。都需要我們在精準醫(yī)療的前提下結(jié)合患者的癥狀、體征、影像學等相關檢查做出準確診斷，并在圍手術(shù)期前進行充分的心理、生理的評估，嚴格把握手術(shù)適應征，采用合適的手術(shù)方式。