甘肅省創(chuàng)傷體系構(gòu)建的獨(dú)特性與挑戰(zhàn)

王 雪，李 琳，王姝昀

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各類創(chuàng)傷的發(fā)生率顯著增加?，F(xiàn)代創(chuàng)傷多為高速高能引起的多發(fā)傷、復(fù)合傷，致殘致死率高[1]。發(fā)達(dá)國(guó)家自19世紀(jì)70年代開(kāi)始建設(shè)的基于三級(jí)創(chuàng)傷中心的區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系，已成功將三峰模式[2]的創(chuàng)傷死亡轉(zhuǎn)變?yōu)閱畏迥Ｊ絒3]。因此創(chuàng)傷救治是突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援的重點(diǎn)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援“十三五”規(guī)劃（2016-2020年）》[4]中，指出我國(guó)在緊急醫(yī)學(xué)救援方面綜合實(shí)力還不能很好的處理突發(fā)事件，其中一個(gè)主要原因是全國(guó)區(qū)域布局的專業(yè)化緊急醫(yī)學(xué)救援網(wǎng)絡(luò)還尚未形成，基層緊急醫(yī)學(xué)救援能力仍需加強(qiáng)；創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)建設(shè)及培訓(xùn)需要加快推進(jìn)[5]。創(chuàng)傷救治體系是指在確定的地理區(qū)域內(nèi)，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)相結(jié)合，進(jìn)行有組織、有計(jì)劃的向所有受傷患者提供全面的救護(hù)。在救護(hù)過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)各個(gè)救治階段的無(wú)縫銜接，縮短救治時(shí)間，以提高救治能力。

甘肅省處于我國(guó)的地理中心，人群分布和遠(yuǎn)距離交通運(yùn)輸不發(fā)達(dá)。隨著“一帶一路”發(fā)展，日益成為國(guó)家開(kāi)發(fā)的重點(diǎn)。因此，盡快建立甘肅省創(chuàng)傷救治體系，提高救治水平是甘肅經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展的迫切需求。

1 甘肅省創(chuàng)傷救治現(xiàn)存問(wèn)題

1.1 協(xié)同救治設(shè)計(jì)不合理

多數(shù)地區(qū)以急救醫(yī)療體系代替創(chuàng)傷救治，無(wú)創(chuàng)傷分級(jí)，無(wú)法定的創(chuàng)傷中心，不同級(jí)別醫(yī)院缺乏分級(jí)救治機(jī)制[5]。醫(yī)院之間缺乏橫向和縱向的聯(lián)絡(luò)，更缺乏順暢的轉(zhuǎn)接診程序，各自條塊分割，資源難以共享，使一部分危重病人在救治環(huán)節(jié)的銜接中喪生。且由于甘肅省特殊的地域環(huán)境、人口分布、醫(yī)療資源等，使創(chuàng)傷救治轉(zhuǎn)運(yùn)難度增大。

1.2 創(chuàng)傷中心建立難度大

由于未建立法定的創(chuàng)傷中心，大多數(shù)創(chuàng)傷患者以醫(yī)院急診科收治，?？茣?huì)診方式進(jìn)行創(chuàng)傷救治，而且由于各?？啤⒂跋窨?、輸血科以及手術(shù)室等空間分布的不合理，導(dǎo)致創(chuàng)傷患者院內(nèi)救治轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長(zhǎng)，耽誤病情。著手建立創(chuàng)傷中心，也將面臨來(lái)自傳統(tǒng)學(xué)科的壓力，雖然意識(shí)到創(chuàng)傷的嚴(yán)重性，但由于運(yùn)行機(jī)制的慣性，創(chuàng)傷中心的建設(shè)依然需要依附于強(qiáng)勢(shì)學(xué)科。

1.3 創(chuàng)傷疾病的特殊性

創(chuàng)傷學(xué)科范圍廣，邊界寬泛。寬泛的邊界可能會(huì)導(dǎo)致后續(xù)與其他學(xué)科之間矛盾較多。且容易以學(xué)科帶頭人自身的背景和可用資源，向創(chuàng)傷某個(gè)分支發(fā)展，例如骨科等，不能多學(xué)科協(xié)同運(yùn)作，共同發(fā)展，違背創(chuàng)傷中心建立的初衷。

2 甘肅省創(chuàng)傷救治體系建立的影響因素

2.1 地理因素

（1）輪廓細(xì)長(zhǎng)：甘肅省處于中國(guó)地理中心，河西地區(qū)輪廓細(xì)長(zhǎng)，導(dǎo)致救治距離遠(yuǎn)導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長(zhǎng)，耽誤病情。（2）地形復(fù)雜：甘肅省位于青藏、蒙新、黃土三大高原交匯處，山地河流眾多[6]，導(dǎo)致道路交通發(fā)展滯后，由于道路以及運(yùn)送條件差，使得轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)、致殘以及致死率升高。近年來(lái)，雖然一些地級(jí)市建設(shè)了機(jī)場(chǎng)，但由于機(jī)場(chǎng)在急救方面的使用率基本為零，也無(wú)法解決嚴(yán)重創(chuàng)傷救治方面的難題。成為建立創(chuàng)傷救治體系的突出難題。（3）自然災(zāi)害發(fā)生率高：甘肅省是我國(guó)自然災(zāi)害最嚴(yán)重的地區(qū)之一[7]，主要災(zāi)害有地震、干旱、洪澇、滑坡、泥石流等[8]。近幾年甘肅省各類災(zāi)害頻發(fā)，如2010年舟曲特大泥石流，2013年岷縣漳縣6.6級(jí)地震，2013年天水市暴雨洪澇等災(zāi)害造成甘肅省大量人員傷亡與財(cái)產(chǎn)損失[9]。

2.2 人口因素

（1）人口分布不均：甘肅省蘭州市平均人口密度最高，酒泉市最低[10]。全省人口高集聚區(qū)主要分布在蘭州市、臨夏州、天水市、平?jīng)鍪?，其他市州人口密度較小，呈現(xiàn)出顯著的東多西少的空間分布特征。而人口分布與醫(yī)療資源分布不成正比也將影響著創(chuàng)傷救治的水平。（2）少數(shù)民族多：甘肅境內(nèi)共有45個(gè)少數(shù)民族[11]。世居千人以上人數(shù)分布依次為:回、藏、東鄉(xiāng)、土、滿、裕固、保安、蒙古、撒拉、哈薩克等民族[12]。少數(shù)民族以聚居方式生活在各個(gè)自治州縣，根據(jù)相關(guān)研究表示，各自治州縣整體醫(yī)療水平偏低，村級(jí)衛(wèi)生點(diǎn)少，以及醫(yī)保、交通和宗教信仰等問(wèn)題，整體影響著創(chuàng)傷救治的水平。

2.3 醫(yī)療資源因素及經(jīng)濟(jì)因素

（1）醫(yī)療資源分布：甘肅省衛(wèi)生資源配置呈“倒三角”，衛(wèi)生資源主要集中在大城市和大醫(yī)院。全省三甲醫(yī)院基本集中于蘭州、嘉峪關(guān)、酒泉和張掖等經(jīng)濟(jì)水平較好的地區(qū)，這些地區(qū)占據(jù)了衛(wèi)生資源的大部分，而其他地區(qū)衛(wèi)生資源投入不足[13]。（2）經(jīng)濟(jì)發(fā)展：但隨著“一帶一路”的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療救治的期望程度增高，現(xiàn)有的救治環(huán)境以及救治模式已經(jīng)難以滿足人們對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療水平的要求與期望。（3）醫(yī)療人員能力及救治設(shè)備：由于創(chuàng)傷的特殊性，創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)，必須及時(shí)明確診斷或?qū)嵤┦中g(shù)。但是多數(shù)初級(jí)醫(yī)院缺少醫(yī)療設(shè)備、性能良好的救護(hù)車(chē)輛和直升機(jī)等，給診斷和治療帶來(lái)了困難，誤診、誤治率高。

3 體系建立的展望

3.1 “多點(diǎn)合作，以點(diǎn)成面，點(diǎn)面結(jié)合”

（1）“點(diǎn)”的選擇：一、依托現(xiàn)有的省、市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源建設(shè)創(chuàng)傷救治點(diǎn)，制定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制度，并嚴(yán)格審批。落實(shí)中央和國(guó)務(wù)院關(guān)于完善縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)服務(wù)網(wǎng)建設(shè)的決定，調(diào)整結(jié)構(gòu)、布局、和功能，優(yōu)化資源配置，引入新的管理機(jī)制。二、通過(guò)前期的數(shù)據(jù)調(diào)研后，根據(jù)各地區(qū)創(chuàng)傷發(fā)生人數(shù)，以及救治能力的不同，有針對(duì)的選擇創(chuàng)傷救治點(diǎn)，并對(duì)薄弱點(diǎn)加強(qiáng)建設(shè)。三、為提高存活率，縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)的創(chuàng)傷救治點(diǎn)分布應(yīng)以“近距離”為原則，盡量靠近機(jī)場(chǎng)、火車(chē)站、公路等交通干線，以及工業(yè)區(qū)與旅游風(fēng)景區(qū)的周?chē)?。?）多點(diǎn)合作：各救治點(diǎn)之間應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，相互支持，上級(jí)對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)給予幫助。發(fā)揮三甲醫(yī)院的輻射效應(yīng)，組建醫(yī)療聯(lián)合體，促進(jìn)大型醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源下沉，幫扶帶動(dòng)基層醫(yī)院的創(chuàng)傷救治能力，是建立甘肅省創(chuàng)傷救治體系的關(guān)鍵。（3）點(diǎn)面結(jié)合：在各點(diǎn)各區(qū)域的管理方面，分為三級(jí)甲等醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實(shí)施時(shí)先定點(diǎn)，再建設(shè)，后提高。關(guān)于是否能夠更有效的發(fā)揮優(yōu)質(zhì)資源的潛力和作用，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，關(guān)鍵在于各點(diǎn)以及區(qū)域之間的合作以及溝通。

3.2 各類資源支持

（1）設(shè)備支持：創(chuàng)傷體系的成功很大程度取決于它在多大程度上得到公共政策的支持。創(chuàng)傷的致殘率以及致死率高，國(guó)家也應(yīng)作為加強(qiáng)甘肅省基礎(chǔ)建設(shè)的措施，給予一定的投資。以更進(jìn)各級(jí)創(chuàng)傷救治點(diǎn)的救援設(shè)備。并設(shè)定不同級(jí)別創(chuàng)傷救治點(diǎn)的設(shè)備配備情況。（2）人力資源支持：創(chuàng)傷中心建設(shè)，除了解決體制和機(jī)制問(wèn)題外，細(xì)節(jié)決定成敗，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力是決定創(chuàng)傷中心發(fā)展成敗的核心和關(guān)鍵。精準(zhǔn)的創(chuàng)傷緊急救治前提是預(yù)判患者病情走勢(shì)，正確評(píng)估傷情；其次是由創(chuàng)傷中心團(tuán)隊(duì)來(lái)實(shí)施手術(shù)或生命支持。創(chuàng)傷中心建設(shè)的前提是高素質(zhì)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)構(gòu)建，但創(chuàng)傷急診外科涉及技術(shù)范圍寬泛，人才培訓(xùn)周期長(zhǎng)，一專多能的外科醫(yī)師知易行難[5]。因此，應(yīng)針對(duì)創(chuàng)傷救治的能力核心，做出標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估流程，并通過(guò)規(guī)范化的培訓(xùn)，以提高創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)的綜合能力。（3）交通支持：一、空援系統(tǒng)：利用現(xiàn)有的各系統(tǒng)直升機(jī)資源，盡快開(kāi)辟空中創(chuàng)傷救援系統(tǒng)。近年來(lái)，甘肅省各地級(jí)市都有修建機(jī)場(chǎng)，更加便于空中救援系統(tǒng)的建立。同時(shí)依托現(xiàn)有的120調(diào)度指揮中心，建立空中創(chuàng)傷救援的指揮系統(tǒng)，并結(jié)合現(xiàn)有情況進(jìn)一步具體規(guī)劃、推演和調(diào)整，最終形成合理的空援系統(tǒng)。

4 小結(jié)

綜上所述，在現(xiàn)有的創(chuàng)傷救治基礎(chǔ)，以區(qū)域規(guī)劃創(chuàng)傷中心點(diǎn)建設(shè)并配置優(yōu)良資源，通過(guò)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，區(qū)域聯(lián)動(dòng)合作，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)建設(shè)以及人才的培養(yǎng)，以期盡快建立具有我省特色的創(chuàng)傷救治體系。盡管我省創(chuàng)傷救治體系建立面臨諸多困境，但也是勢(shì)在必行，這也將成為本課題組在接下來(lái)兩年里需要努力的方向。