骨盆骨折手術(shù)治療進展＊

周 君，宮玉鎖，李盛華，朱艷國

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

骨盆骨折在臨床較為常見，發(fā)生率僅次于四肢與脊柱骨折，其屬于高能量損傷較嚴重的類型，其導(dǎo)致死亡率及致殘率均較高。研究發(fā)現(xiàn)[1]，骨盆骨折在交通創(chuàng)傷死亡中位列第三位。對于骨盆骨折的治療，早期復(fù)位和固定已得到廣泛認可。

1 骨折的分型

常用的骨盆骨折分型系統(tǒng)為AO分型、Tile分型、Young等分型方法。Tlie將骨盆損傷分為垂直不穩(wěn)定損傷（C型）、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（B型）和穩(wěn)定（A型）3型[2-3]。Tile分型強調(diào)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，其對決定是否手術(shù)治療很有幫助，其中B型與C型骨折常需手術(shù)干預(yù)，A型骨折常采取保守治療,Yonng-Burgess分型對損傷機制進行描述，主要包括混合性損傷、垂直剪切、前后方擠壓、側(cè)方擠壓4型，Young系統(tǒng)分型反映損傷暴力的大小，對預(yù)測病死率與并發(fā)損傷有一定意義。其中AO分型，可分為A、B、C型，并進一步分成亞型，包括穩(wěn)定型（A型），旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定（B型），旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)（C型）。AO分型，從A到C，療效及愈合越差。AO分型對整體預(yù)后的有一定幫助，是以上兩種分型的綜合。

2 治療原則

2.1 基本原則

根據(jù)AO分類，對于穩(wěn)定性骨折，臨床治療可采取非手術(shù)方法，能取得較為滿意的效果。對于不穩(wěn)定患者更適合體外固定架或開放復(fù)位，研究證實[4-5]，內(nèi)固定在所有形式的固定中，其對骨盆環(huán)固定力最為牢靠。關(guān)于骨盆骨折手術(shù)有其適應(yīng)癥，包括：髂骨、骶骨骨折移位明顯，骶髂關(guān)節(jié)脫位>1cm，恥骨聯(lián)合移位大于3cm。

2.2 急診處理

合并有臟器損傷或休克的骨盆骨折患者死亡率較高，據(jù)數(shù)據(jù)顯示死亡率可高達54%[6-8]。因此，對于此類患者早期急診處理，對于提高臨床預(yù)后有積極意義。應(yīng)及時予骨盆固定帶固定，保持呼吸道通暢，并予腹帶固定，積極予以抗休克治療，維持循環(huán)，為患者的后續(xù)處理創(chuàng)造條件。休克在骨盆骨折患者較為常見，其發(fā)生與局部靜脈叢出血、臟器創(chuàng)傷以及骨折斷端有關(guān)。救治中要快速補充血容量，同時還要對骨折斷端進行早期固定，對于持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)積極行動脈栓塞治療[9]。常見的臨時固定方法有沙袋側(cè)方擠壓、骨盆帶捆扎以及髖關(guān)節(jié)制動等。近年來研究指出[10-12]，早期應(yīng)用骨穩(wěn)定器或骨盆夾、外固定器均有良好的作用，可有效降低急性期死亡率。

3 治療方法

3.1 外固定架治療

骨盆外固定器于20世紀70年代應(yīng)用于臨床，其一方面能對骨折進行固定，恢復(fù)其穩(wěn)定性，同時還能控制出血，提高患者預(yù)后。近年來，臨床普遍認為[13-15]，對于不穩(wěn)定性骨盆骨折，應(yīng)早期行手術(shù)固定，縮短康復(fù)期，有利于減少并發(fā)癥，提高存活率。外固定架治療，具有損傷小，固定可靠，操作簡單，并發(fā)癥少，能控制出血，控制骨折移位，有利于患者翻身和護理，外固定架治療對于B型骨折可作為最終治療，也可作為內(nèi)固定的輔助治療和暫時固定。

B型骨折可作為最終治療，也可作為內(nèi)固定的輔助治療和暫時固定。張傳寅等[16]報道，在骨盆骨折的出血性休克中，死于不可控制出血的患者比例至少占50%，在進行動脈栓塞結(jié)合外固定器后，無一例因出血死亡。還有學(xué)者指出[17]，不同穩(wěn)定性骨盆骨折患者采取外固定器治療，能使患者疼痛癥狀迅速緩解，有效提高骨折穩(wěn)定性，減少骨盆傾斜現(xiàn)象，減少出血，便于患者早期下床活動。外固定器治療的適應(yīng)證有：（1）臨時處理，以便進行后續(xù)處理。（2）急診處理，以減少出血，穩(wěn)定骨折；（3）畸形明顯的穩(wěn)定性骨折等。近年來，不穩(wěn)定骨盆骨折也有采用后方鎖定加壓鋼板固定聯(lián)合外固定支架治療。但外固定架治療釘?shù)揽诟腥镜膸茁瘦^高，體外裝置會一定程度上影響日?；顒?，易于造成患者心理負擔。

3.2 切開復(fù)位內(nèi)固定

3.2.1 適應(yīng)證及手術(shù)時機

目前，切開復(fù)位內(nèi)固定在骨盆骨折治療中較為廣泛，關(guān)于其適應(yīng)證由Tile提出：（1）垂直不穩(wěn)定性骨盆骨折；（2）外固定殘存移位；（3）合并髖臼骨折；（4）單純骶髂后韌帶損傷；（5）閉合復(fù)位失??；（6）開放性后部損傷，且無會陰污染[18-20]。Tile同時還提出，前環(huán)內(nèi)固定的方法：（1）長螺釘固定；（2）鋼板固定。后環(huán)損傷內(nèi)固定方法：（1）前方鋼板固定；（2）骶骨棒固定等。有學(xué)者比較骨盆骨折采用外固定支架、非手術(shù)治療和內(nèi)固定螺釘固定治療的療效，結(jié)果顯示，上述治療方式治療后滿意度分別為32%、21%、81%，其中內(nèi)固定螺釘固定后滿意度最高，對不穩(wěn)定和移位的骨盆患者較為適用[21-22]。關(guān)于手術(shù)的時機，多數(shù)學(xué)者認為[23]，過遲則術(shù)中復(fù)位困難，過早術(shù)中出血較多，宜在傷后1w左右。有學(xué)者認為受傷5-7d后再手術(shù)，可降低感染率，減少術(shù)中出血，提高生存率。

3.2.2 手術(shù)方法選擇

內(nèi)固定方法多種多樣，其中骨盆環(huán)內(nèi)固定最為穩(wěn)定。不穩(wěn)定骨盆骨折經(jīng)鋼板系統(tǒng)治療，能提高骨盆穩(wěn)定性，減少下肢不等長、下腰痛等并發(fā)癥。劉筱等[24]對6例骨盆不穩(wěn)定患者行前入路固定。對9例患者行外固定支架結(jié)合前入路切開復(fù)位內(nèi)固定，18例采取前后入路內(nèi)固定治療，20例行前路外固定支架結(jié)合經(jīng)皮后方螺釘固定治療，經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，單獨的前入路固定對于不穩(wěn)定骨盆骨折患者可獲得滿意效果；前后路聯(lián)合內(nèi)固定相比于外固定結(jié)合內(nèi)固定，治療完全不穩(wěn)定骨折患者，能獲得更優(yōu)的療效。華興一等證實[25]，前后環(huán)同時固定，可有效恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性。因此，對于不穩(wěn)定骨盆骨折，主張采取上述固定技術(shù)，即前后環(huán)同時固定，能取得較好的療效。

后側(cè)入路固定是用髂骨棒和骶髂拉力螺釘完成固定，該路徑入路，可觸摸到骶髂關(guān)節(jié)的前方，直視骶髂關(guān)節(jié)后方，因而可在透視下進行固定操作，提高準確性。骶髂拉力螺釘是治療不穩(wěn)定骨盆損傷的一種安全的方法，且臨床花費較低，療效較好，可使脫位的關(guān)節(jié)壓縮復(fù)位[26]。但需注意，該方法在打入螺釘時需保證方向準確，否則易誤傷骶神經(jīng)或馬尾神經(jīng)，因此該技術(shù)多在X線影像監(jiān)視下完成。付亞輝等[27]在CT引導(dǎo)下對10例不穩(wěn)定骨盆環(huán)損傷患者行骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定，患者均無不愈合、感染等并發(fā)癥發(fā)生，且無技術(shù)上的困難。有學(xué)者經(jīng)生物力學(xué)研究證實，施行骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘固定，能使關(guān)節(jié)的側(cè)方移動有效減少，比前路鋼板固定及骶骨棒固定效果好。垂直性骨盆不穩(wěn)定采取骶髂關(guān)節(jié)螺釘治療，療效較為滿意，但需要結(jié)合堅強的前路固定，以減少畸形愈合的發(fā)生。陳康等[28]報道的44例垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折中，患者均經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)螺釘治療，其中結(jié)合前路外固定支架固定有15例患者，結(jié)合前路鋼板固定有26例，未結(jié)合前路固定者3例，結(jié)果顯示，44例患者畸形愈合率為38%，而采用前路內(nèi)固定者發(fā)生較低，為17%。

因此作者認為在復(fù)雜骨盆骨折治療中，使骨盆恢復(fù)穩(wěn)定性，改善預(yù)后的關(guān)鍵，是后環(huán)結(jié)構(gòu)的堅固固定。但切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)需要剝離骨折端，分離骨膜與軟組織，影響骨折部的血供，可能引起神經(jīng)血管損傷、引起骨感染，還可能會引起骨折延遲愈合和不愈合[29]。

3.3 經(jīng)皮固定技術(shù)

近年來，流行的經(jīng)皮固定結(jié)合閉合復(fù)位治療骨盆骨折尚存在爭議，有學(xué)者認為該方法因未行切開復(fù)位，對組織產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，因而應(yīng)激反應(yīng)較輕。該方法治療成功取決于準確的閉合復(fù)位，術(shù)前詳細的計劃和準備以及清晰的術(shù)中透視成像。該治療方法可應(yīng)用于最終骨盆固定或急診中，早期的骨盆穩(wěn)定，能減少患者痛苦，有效地減少出血，且允許患者早期活動。經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)適用于后環(huán)破裂并伴有軟組織損傷者。研究發(fā)現(xiàn)[30]，對于垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折患者采取經(jīng)皮關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)治療是有效的，將經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定用于62例垂直型骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者的治療，其中30例為骶骨的垂直骨折，32例為脫位或骨折脫位，最終4例病人固定失敗，且均為垂直性骶骨骨折患者，說明垂直型骶骨骨折的失敗率較高。經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，對術(shù)者要求較高，術(shù)者應(yīng)熟悉了解骶骨、骶髂關(guān)節(jié)及其周圍解剖結(jié)構(gòu)。同時，要具備良好的影像學(xué)引導(dǎo)，術(shù)前應(yīng)準確擺放C臂機位置，協(xié)助患者正確體位，術(shù)中進行骨盆標準側(cè)位、正位、出口位、入口位的透視檢測。

4 小結(jié)

骨盆骨折的手術(shù)治療，采取切開復(fù)位內(nèi)固定，固定牢靠，能準確復(fù)位，使后遺癥的發(fā)生率大大降低。但目前骨盆骨折的手術(shù)治療也存在著技術(shù)和裝備要求較高，手術(shù)創(chuàng)傷較大等問題。臨床能否實施，一方面與患者全身情況、傷前健康狀態(tài)、嚴重程度、年齡等因素有關(guān)，另一方面與醫(yī)師的主張、認識、技術(shù)能力與醫(yī)院裝備有關(guān)。且目前相關(guān)的的基礎(chǔ)和臨床研究較少，且某些觀點尚存在爭議未能達成共識。隨著新材料、新方法的出現(xiàn)，對骨盆生物力學(xué)的深入研究，可以預(yù)見，人們對骨盆骨折穩(wěn)定將會有更清晰的認識，臨床治療將會更加有效、規(guī)范。