△CTP評(píng)分評(píng)估肝硬化患者短期預(yù)后的價(jià)值分析

張耀弟

（蘭州市第一人民醫(yī)院 感染科，甘肅 蘭州 730050）

臨床上肝硬化患者發(fā)病隱匿且病程長(zhǎng)，如進(jìn)展為失代償期則引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，主要有消化道大出血、肝性腦病等，對(duì)患者生活質(zhì)量影響顯著，而晚期肝硬化有著較高病死率[1]。對(duì)肝硬化的嚴(yán)重度、預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)可為臨床治療方案提供指導(dǎo)，近年來(lái)CTP評(píng)分、MELD評(píng)分被廣泛用作評(píng)價(jià)工具，但有著敏感度較低、預(yù)測(cè)能力不強(qiáng)等缺點(diǎn)[2]?！鰿TP評(píng)分是指兩次CTP評(píng)分之差，不僅可反映CTP評(píng)分的變化幅度及趨勢(shì)，還能反映出動(dòng)態(tài)肝功能情況[3]。本研究擬分析△CTP評(píng)分評(píng)價(jià)肝硬化患者短期預(yù)后價(jià)值，并與CTP評(píng)分、MELD評(píng)分做對(duì)比，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2019年6月蘭州市第一人民醫(yī)院感染科收治的肝硬化168例患者，男性92例，女 76 例，年齡 35～79 歲，平均（55.3±10.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝硬化診斷均符合文獻(xiàn)[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（2）均獲隨訪6個(gè)月且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有消化系統(tǒng)惡性腫瘤者。（2）伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者。（3）HIV感染者。所有患者均簽署知情同意書且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）CTP評(píng)分方法：分別在入院時(shí)、入院1個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)分，包含總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、肝性腦病程度、腹水情況共5項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分為1～3分，總評(píng)分為5～15分，其中5～6分判定肝功能A級(jí)，7～9分判定肝功能B級(jí)、10～15分判定肝功能C級(jí)。（2）MELD評(píng)分：分別在入院時(shí)、入院1個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)分，公式為 3.8×ln[總膽紅素（μmol/L）÷17.1]＋9.6×ln[血肌酐（μmol/L）÷88.4]＋11.2×ln（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）＋6.4×病因。（3）△CTP 評(píng)分：△CTP 評(píng)分＝入院1個(gè)月時(shí)CTP評(píng)分－入院時(shí)CTP評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，患者短期預(yù)后采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，以log-rank檢驗(yàn)分析CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、△CTP評(píng)分預(yù)測(cè)生存率的差異；并繪制受試者工作特征曲線，使用Z檢驗(yàn)比較各評(píng)分曲線下面積 （AUC）；P＜0.05作為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

1)Kaplan-Meier生存分析：采用Kaplan-Meier生存分析法，入院時(shí)CTP評(píng)分判定肝功能A級(jí)患者的6個(gè)月生存率96.0%（48/50）、肝功能B級(jí)患者6個(gè)月生存率72.2%（52/72）、肝功能C級(jí)患者6個(gè)月生存率47.8%（22/46），其中A級(jí)、B級(jí)患者生存率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），A級(jí)、C級(jí)以及B級(jí)、C級(jí)患者生存率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；MELD＜10分患者 6個(gè)月生存率 94.9%（56/59）、10分≤MELD＜20分患者 6個(gè)月生存率 72.5%（50/69）、20分≤MELD＜30分患者6個(gè)月生存率46.4%（13/28）、MELD≥30分患者6個(gè)月生存率 25.0%（3/12），其中 MELD＜10分、10分≤MELD＜20分患者生存率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而其余各組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05）；-10分≤△CTP＜0分患者 6個(gè)月生存率 92.3%（12/13）、0≤△CTP＜4分患者 6 個(gè)月生存率 84.0%（100/119）、4 分≤△CTP≤10分患者6個(gè)月生存率27.8%（10/36），各組患者生存率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2)各評(píng)分預(yù)測(cè)預(yù)后準(zhǔn)確率比較：采用AUC評(píng)價(jià)CTP評(píng)分、MELD評(píng)分、△CTP評(píng)分預(yù)測(cè)6個(gè)月短期預(yù)后準(zhǔn)確性，三種評(píng)分的AUC分別為0.885（95%可信區(qū)間：0.833～0.925）、0.828 （95%可信區(qū)間：0.768～0.877）、0.939（95 可信區(qū)間：0.897～0.967），△CTP 評(píng)分與CTP評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝2.238，P＜0.05）、△CTP評(píng)分與MELD評(píng)分比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝4.406，P＜0.05）。△CTP 評(píng)分 AUC 最大即準(zhǔn)確率最高。

3 討論

臨床上評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備指標(biāo)中CTP評(píng)分最為常用，其包含指標(biāo)具有較強(qiáng)代表性且收集數(shù)據(jù)簡(jiǎn)便[5]。MELD評(píng)分是基于血肌酐、總膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值3個(gè)指標(biāo)的復(fù)合模型評(píng)分，用來(lái)評(píng)價(jià)終末期肝硬化的嚴(yán)重程度[6]。目前隨臨床研究廣泛開展，CTP評(píng)分、MELD評(píng)分已成為評(píng)價(jià)肝硬化患者預(yù)后的有效指標(biāo)[7]。相關(guān)研究針對(duì)肝硬化患者以CTP評(píng)分、MELD評(píng)分以及△MELD評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果提示△MELD評(píng)分作為不同時(shí)期MELD評(píng)分改變幅度的反映指標(biāo)，其預(yù)測(cè)患者預(yù)后的準(zhǔn)確率較單次CTP評(píng)分、MELD評(píng)分明顯升高[8-9]。但目前將△CTP評(píng)分也用來(lái)評(píng)價(jià)肝硬化患者預(yù)后的報(bào)道較少，故本研究筆者以△CTP評(píng)分為觀察指標(biāo)，分析其預(yù)測(cè)肝硬化患者預(yù)后準(zhǔn)確率進(jìn)行研究。

本研究以Kaplan-Meier生存分析法對(duì)各評(píng)分預(yù)測(cè)生存率進(jìn)行分析，其中入院時(shí)CTP評(píng)分判定肝功能A、B級(jí)患者生存率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），A級(jí)、C級(jí)以及B級(jí)、C級(jí)患者生存率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；MELD＜10 分、10 分≤MELD＜20分患者生存率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），其余各組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05）；而-10分≤△CTP＜0分患者、0≤△CTP＜4分患者、4分≤△CTP≤10分患間生存率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。進(jìn)一步比較各評(píng)分AUC可見，△CTP評(píng)分的AUC均明顯大于CTP評(píng)分與MELD評(píng)分，提示△CTP評(píng)分預(yù)測(cè)肝硬化患者預(yù)后的準(zhǔn)確率更高。雖然入院時(shí)CTP評(píng)分對(duì)患者肝功能儲(chǔ)備能力有一定評(píng)估能力，但△CTP評(píng)分卻能反映更重要信息，不同時(shí)期CTP評(píng)分改變的幅度及趨勢(shì)使得△CTP評(píng)分的檢測(cè)更具價(jià)值。有文獻(xiàn)報(bào)道如△CTP評(píng)分為正數(shù)，尤其△CTP評(píng)分＞4分時(shí)，即短時(shí)間內(nèi)CTP評(píng)分較入院時(shí)顯著升高的患者，較CTP評(píng)分無(wú)升高甚至下降患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高79倍[10]。也有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)△CTP評(píng)分為負(fù)數(shù)時(shí)，則能反映相關(guān)指標(biāo)得到糾正，如總膽紅素降低、白蛋白升高、腹水減少等，預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯下降[11]。本研究結(jié)論與上述文獻(xiàn)一致。

綜上所述，肝硬化晚期患者嚴(yán)重并發(fā)癥明顯增多、病死率高，若不及時(shí)加以干預(yù)則患者常有著極差預(yù)后?！鰿TP評(píng)分可作為肝硬化患者6個(gè)月短期預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)，其準(zhǔn)確率較CTP評(píng)分、MELD評(píng)分明顯升高，值得臨床上廣泛開展應(yīng)用。