加速康復(fù)理念下的目標(biāo)管理在膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的應(yīng)用

高紅， 王婷婷， 顧海燕

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)主要用于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形等疾病的終末治療[1-2]，以達(dá)到緩解疼痛、固定關(guān)節(jié)、改善關(guān)節(jié)功能的目的[2]。加速康復(fù)外科是指圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化的、具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的處理措施來(lái)降低患者生理及心理創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，最終使患者術(shù)后得到快速康復(fù)[3-5]。而目標(biāo)管理是由美國(guó)著名管理學(xué)家彼得·德魯克于1954年首先提出，其目的是讓工作人員積極參與到目標(biāo)的制定及管理中，在目標(biāo)實(shí)施過(guò)程中完成自我控制，并以此作為評(píng)價(jià)管理是否有效的方法[6]。我科自2017年4月起將目標(biāo)管理理念應(yīng)用到行TKA患者的圍手術(shù)期加速康復(fù)的過(guò)程中，通過(guò)分階段制定護(hù)理和康復(fù)目標(biāo)，獲得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年7月我科收治并施行TKA術(shù)的90例患者作為研究對(duì)象，其中2016年1月至2017年3月收治的45例為對(duì)照組，2017年4月至2018年7月收治的45例為試驗(yàn)組。對(duì)照組男10例、女35例；年齡52～71歲，平均年齡(65.75±4.56)歲。觀察組男10例、女35例；年齡49～73歲，平均年齡(66.44±4.62)歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

圍手術(shù)期實(shí)施一系列加速康復(fù)策略，內(nèi)容有：多媒體健康教育，多模式、超前鎮(zhèn)痛管理，全身評(píng)估，術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，縮短術(shù)前術(shù)后禁食、禁飲時(shí)間，術(shù)后盡早拔除引流管，早期開(kāi)展各項(xiàng)功能鍛煉，早期下床等。

1.2.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上將目標(biāo)管理理念應(yīng)用到圍手術(shù)期加速康復(fù)的過(guò)程中，分階段制定護(hù)理和康復(fù)目標(biāo)，具體如下：

1.2.2.1 目標(biāo)制定 入院第1天應(yīng)達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)：患者掌握疼痛相關(guān)知識(shí)，NRS疼痛評(píng)分>3分時(shí)及時(shí)尋求醫(yī)護(hù)人員幫助；完成全身情況評(píng)估，制定血壓、血糖控制目標(biāo)值；掌握術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練：如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)和助行器的使用等；術(shù)前術(shù)后禁食、禁飲管理目標(biāo)：麻醉前2 h禁食清水，4 h禁食乳制品，6 h禁食淀粉類(lèi)固體食物，8 h停止食用脂肪類(lèi)的固體食物；術(shù)后評(píng)估患者吞咽功能良好即可進(jìn)食；術(shù)后第一天晨拔除引流管和尿管；術(shù)后每天訓(xùn)練項(xiàng)目的規(guī)范化、量化、目標(biāo)化見(jiàn)表1；出院日發(fā)TKA專(zhuān)用指導(dǎo)手冊(cè)，內(nèi)容有患者應(yīng)掌握康復(fù)鍛煉和日常生活中的注意事項(xiàng)。

表1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉量和目標(biāo)

1.2.2.2 目標(biāo)實(shí)施 ①由ERAS(enhanced recovery after surgery)小組制定TKA圍手術(shù)期目標(biāo)達(dá)成核查表，經(jīng)科主任和護(hù)士長(zhǎng)審核通過(guò)。目標(biāo)達(dá)成核查表中明確了患者圍手術(shù)期各階段應(yīng)達(dá)到的護(hù)理和康復(fù)目標(biāo)。②由ERAS小組負(fù)責(zé)培訓(xùn)，每位護(hù)士掌握目標(biāo)達(dá)成核查表內(nèi)容。③護(hù)士按照目標(biāo)達(dá)成核查表落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，并記錄完成情況。

1.2.2.3 目標(biāo)評(píng)價(jià) 由質(zhì)量控制小組(ERAS小組成員組成，包括醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師和康復(fù)師)在患者入院第1天、手術(shù)前1天、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1天至第4天、出院當(dāng)日檢查各項(xiàng)目達(dá)標(biāo)情況，存在問(wèn)題及時(shí)記錄與反饋。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法

1.3.1 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察兩組患者術(shù)后首次下床時(shí)間(從患者手術(shù)結(jié)束返回病房至首次下床站立間隔時(shí)間，以小時(shí)計(jì))及住院時(shí)間。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)疼痛度及功能評(píng)分

評(píng)估患者術(shù)后第1天的NRS評(píng)分；采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分量表[7]，對(duì)兩組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間靜脈血栓栓塞癥(VTE)及膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后首次下床時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛度及功能評(píng)分

試驗(yàn)組術(shù)后第1天膝關(guān)節(jié)疼痛度(NRS評(píng)分)低于對(duì)照組。出院后兩組患者均通過(guò)電話隨訪獲取膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，隨訪率100%。結(jié)果顯示，術(shù)后1、3個(gè)月試驗(yàn)組的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛度及功能評(píng)分分)

組別術(shù)后第1天膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組(n=45)4.07±0.3857.38±6.6965.47±5.78實(shí)驗(yàn)組(n=45)2.86±0.4566.82±6.9276.59±5.38t值8.5846.4579.765P值<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組VTE及膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

3.1 目標(biāo)管理的應(yīng)用使圍手術(shù)期各項(xiàng)加速康復(fù)策略更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有利于護(hù)士同質(zhì)化臨床指導(dǎo)和患者的執(zhí)行，可促進(jìn)患者術(shù)后盡早康復(fù)

目標(biāo)管理作為一種科學(xué)的管理方法，通過(guò)目標(biāo)引導(dǎo)，科室所有成員根據(jù)所制定的方案來(lái)開(kāi)展各項(xiàng)工作[8]。本研究通過(guò)TKA圍手術(shù)期目標(biāo)達(dá)成核查表，對(duì)試驗(yàn)組患者的疼痛管理、術(shù)后首次下床時(shí)間和引流管、尿管拔除時(shí)間都進(jìn)行了明確化，術(shù)后每一天應(yīng)完成的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目都進(jìn)行了量化和目標(biāo)化，并逐漸遞增。如果患者完成，在達(dá)成情況一欄內(nèi)填寫(xiě)達(dá)成，如果未完成，簡(jiǎn)單注明原因并予以干預(yù)。管道的盡早拔除促進(jìn)了術(shù)后各項(xiàng)訓(xùn)練項(xiàng)目加速開(kāi)展，也促進(jìn)了患者早日康復(fù)出院。本研究表明試驗(yàn)組患者術(shù)后首次下床時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，術(shù)后第1天膝關(guān)節(jié)疼痛度低于對(duì)照組，術(shù)后1、3個(gè)月的HSS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 將目標(biāo)管理應(yīng)用到TKA患者圍手術(shù)期加速康復(fù)的實(shí)施中可有效降低膝關(guān)節(jié)僵硬和VTE的發(fā)生

相關(guān)研究顯示，術(shù)后早期甚至是術(shù)前膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有很大的影響，越早達(dá)到屈膝90 °對(duì)膝關(guān)節(jié)功能預(yù)后越有利[9-10]。本研究中，試驗(yàn)組對(duì)患者術(shù)后每天的膝關(guān)節(jié)應(yīng)達(dá)到的屈曲角度設(shè)置了目標(biāo)值，以出院時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90 °為合格，結(jié)果顯示，45例患者中41例出院時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90 °，達(dá)成率為91%。同時(shí)，試驗(yàn)組患者術(shù)后VTE及膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率也均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，加速康復(fù)理念下的目標(biāo)管理在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。