自擬清胰活血湯聯(lián)合中藥灌腸劑治療急性胰腺炎的療效觀察

劉 毅 胡嬌嬌 潘 杰 張善超 周建波

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院，湖北 隨州 441300）

急性胰腺炎（AP）作為一種以局部炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)為特征的疾病，臨床以腹部疼痛、發(fā)熱、消化系統(tǒng)反應(yīng)等為特點(diǎn)，本病較為危急，約有30%患者臨床癥狀較為兇險(xiǎn)，且病死率甚至可達(dá)到10%左右［1］。同時(shí)根據(jù)AP的整體病程特點(diǎn)與多種臟器功能情況，將其分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中重癥急性胰腺炎（MSAP）、重癥急性胰腺炎（SAP），其中MAP與MSAP的臨床療效及預(yù)后情況均較為理想，但對(duì)于SAP患者，由于存在多器官衰竭與組織壞死的情況，其死亡率可高達(dá)50%左右［2］。目前臨床治療主要分為早期對(duì)癥治療與外科治療兩大類，雖然其治療的價(jià)值值得肯定，但并不能有效降低SAP的發(fā)生率及死亡率［3-5］。在中醫(yī)學(xué)中，一般將AP等同于“腹痛”進(jìn)行辨證論治，其病機(jī)主要是由于濕熱、瘀血、食積、氣滯等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血郁滯，脈絡(luò)痹阻而發(fā)為本?。?］。筆者采用自擬清胰活血湯與中藥灌腸療法為核心，觀察其對(duì)AP患者的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》［6］的AP診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》［7］對(duì)瘀毒互結(jié)證之腹痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；雖伴有單器官衰竭，但其生命體征較為穩(wěn)定，不會(huì)影響本項(xiàng)研究所需的治療方案；經(jīng)血清淀粉酶（AMS）或血清脂肪酶（LPS）檢測(cè)顯示超過(guò)正常范圍峰值的3倍以上，且得到腹部B超、CT或MRI檢測(cè)結(jié)果支持；病程在72 h以內(nèi)；年齡18～70周歲；近7 d內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果藥物；神志清楚，能配合本項(xiàng)目研究、保證在治療期間內(nèi)可配合各項(xiàng)評(píng)價(jià)量表、問(wèn)卷的評(píng)估并簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：未有明確診斷者；伴有一種或多種嚴(yán)重影響本病進(jìn)程的原發(fā)性疾病者；能夠?qū)Ρ卷?xiàng)研究所需要的一種或多種藥物發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)者；合并有明顯的精神狀態(tài)異常者；處于妊娠或哺乳期者；未按醫(yī)囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效或安全性判定者；自行退出及研究過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2019年3月本院收治的AP患者78例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各39例。觀察組男性25例，女性14例；年齡38～56歲，平均（42.51±6.24）歲；病程 7～54 h，平均（39.54±12.37）h；急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分［5］平均（18.74±4.83）分；疾病分型為MAP 20例，MSAP 12例，SAP 7例。對(duì)照組男性24例，女性為15例；年齡33～58歲，平均（41.72±7.12）歲 ；病程 7～61 h，平均（41.14±13.69）h；APACHEⅡ評(píng)分平均（19.42±5.07）分；疾病分型為MAP 22例，MSAP 11例，SAP 6例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組參照文獻(xiàn)［6］給予患者西醫(yī)常規(guī)內(nèi)科治療，營(yíng)養(yǎng)支持：包括體液復(fù)蘇、維持水/電解質(zhì)的平衡、輸血等。預(yù)防性治療：包括禁食、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素、泮托拉唑等治療方案。抗炎抗菌治療：以抗生素與抗菌類藥物為主。鎮(zhèn)痛治療：以鎮(zhèn)痛類藥物為主。觀察組另予自擬清胰活血湯與中藥灌腸劑進(jìn)行治療，自擬清胰活血湯藥物組成：大黃6 g，黃芩15 g，黃連10 g，桃仁15 g，牡丹皮10 g，人參15 g，麥冬15 g，川芎10 g，延胡索15 g，黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，丹參10 g，澤瀉15 g，車前子10 g，甘草15 g。每日1劑，水煎濃縮400 mL，早晚各服1次，每次口服200 mL。中藥灌腸劑藥物組成：大黃10 g，枳實(shí)30 g，地榆20 g，甘草20 g。加入500 mL水進(jìn)行煎煮，煮沸后文火煎煮5 min，然后去渣制成灌腸液，每晚睡前排便后將100 mL灌腸液加熱至38℃后，直接注射進(jìn)入直腸，且在灌腸結(jié)束后囑患者保持平臥位，將臀部抬高休息1 h，使得灌腸液充分吸收。兩組患者均以7 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，在治療前和每個(gè)療程結(jié)束后設(shè)立1次隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后臨床療效，觀察兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分、胃腸道功能評(píng)分以及臨床相關(guān)生化指標(biāo)檢查情況。中醫(yī)證候評(píng)分［8］：包括腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱4類癥狀，每種癥狀按照其病情嚴(yán)重程度分成4個(gè)等級(jí)，無(wú)癥狀計(jì)0分；輕度癥狀計(jì)2分；中度癥狀計(jì)4分；重度癥狀計(jì)6分。改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（MCTSI評(píng)分［9］）：其中包括胰腺炎性反應(yīng)評(píng)分：正常計(jì)0分，出現(xiàn)胰腺或胰周炎性改變計(jì)2分，出現(xiàn)胰周脂肪壞死計(jì)4分；胰腺壞死評(píng)分：無(wú)壞死計(jì)0分，壞死范圍＜30%計(jì)2分，壞死范圍≥30%計(jì)4分；胰腺并發(fā)癥情況評(píng)分：無(wú)并發(fā)癥計(jì)0分，有并發(fā)癥計(jì)2分。MCTSI總分為0～10分，所得分?jǐn)?shù)越低表示患者胰腺情況越好。胃腸道功能GSRS評(píng)分［10］：其中包括有上腹痛、惡心、腹瀉等16項(xiàng)評(píng)定因素，每項(xiàng)因素從低至高可有1～7分，本項(xiàng)評(píng)定共計(jì)112分，所得分?jǐn)?shù)越低表示患者胃腸道功能情況越好。臨床相關(guān)生化指標(biāo)檢查：其中包括血清淀粉酶（AMS）、血清脂肪酶（LPS）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。血清炎性細(xì)胞因子水平檢測(cè)：腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［11］制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：經(jīng)治療后癥狀及體征均完全消失，AMS及LPS恢復(fù)正常，且經(jīng)CT顯示胰腺的形態(tài)與大小恢復(fù)正常。顯效：經(jīng)治療后癥狀及體征均明顯緩解，AMS及LPS均明顯恢復(fù)，且經(jīng)CT顯示胰腺腫大、滲出、壞死等形態(tài)均有所恢復(fù)。有效：經(jīng)治療后癥狀及體征均有所改善，AMS及LPS均有所下降，且經(jīng)CT顯示胰腺腫大、滲出、壞死等形態(tài)均有所改變。無(wú)效：經(jīng)治療后癥狀及體征均無(wú)變化，甚或加重，AMS及LPS均有所升高，且經(jīng)CT顯示胰腺腫大、滲出、壞死等形態(tài)無(wú)好轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)（非正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。采用雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后各項(xiàng)評(píng)分比較 見(jiàn)表1。兩組治療后，在腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱的比較上，觀察組均較對(duì)照組有較大幅度的降低（P＜0.01）；在MCTSI評(píng)分與GSRS評(píng)分的比較上，觀察組均較對(duì)照組有一定程度的降低（P＜0.05）。

表1 兩組各療程各項(xiàng)評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組各療程各項(xiàng)評(píng)分比較（分，±s）

與對(duì)照組同時(shí)間比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）時(shí)間治療前第1療程第2療程治療前第1療程第2療程腹痛3.63±0.57 2.03±0.31△△0.55±0.12△△3.75±0.51 2.71±0.39 1.41±0.25腹脹3.92±0.61 2.21±0.35△△0.62±0.14△△3.85±0.57 2.81±0.42 1.56±0.25惡心嘔吐3.73±0.55 2.13±0.33△△0.57±0.13△△3.79±0.54 2.76±0.41 1.48±0.41發(fā)熱4.09±0.67 2.29±0.37△△0.68±0.16△△3.97±0.62 2.92±0.45 1.61±0.57 MCTSI評(píng)分6.82±1.73 4.18±1.02△2.16±0.39△6.79±1.87 5.14±1.28 3.63±0.58 GSRS評(píng)分74.33±11.37 40.92±6.84△18.53±3.34△75.49±12.28 58.44±9.07 39.34±5.93

2.2 兩組治療前后臨床相關(guān)生化指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)較治療前降低（P＜0.05）；兩組比較，觀察組降低更加明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后臨床相關(guān)生化指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后臨床相關(guān)生化指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間AMS（U/L）LPS（U/L）WBC（×109/L）觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）19.71±5.54 7.45±2.19**△20.13±5.82 13.36±4.12*治療前治療后治療前治療后372.51±86.42 77.63±14.59**△383.25±87.43 168.31±33.71*359.13±82.38 89.75±21.92**△368.71±85.96 154.19±28.82*

2.3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 見(jiàn)表3。兩組治療后血清炎性因子水平較治療前降低（P＜0.05）；兩組比較，觀察組降低更加明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（ng/L，±s）

組別 時(shí)間T N F-α I L-6 I L-1 0觀察組（n=3 9）對(duì)照組（n=3 9）治療前治療后治療前治療后1 4 1.4 3±2 3.3 7 4 0.4 6±7.5 1**△1 3 8.8 7±2 4.9 2 7 3.8 4±1 7.4 6*9 1.5 4±1 7.5 2 1 5.2 8±3.3 6**△9 2.0 6±1 8.4 4 3 8.7 9±5.8 5*7 1.3 4±1 8.1 3 3 7.5 8±8.3 3**△7 1.7 3±1 8.8 1 5 2.4 9±9.5 9*

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。兩組治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

在中醫(yī)學(xué)中，并沒(méi)有AP的準(zhǔn)確記載，根據(jù)其最主要的臨床特點(diǎn)可歸為“腹痛”范疇。在AP急性發(fā)作期時(shí)，其病因主要是由于食積、血瘀、熱毒等病理產(chǎn)物壅滯，導(dǎo)致胃腸阻滯，腑氣不通而發(fā)為本病，且本病進(jìn)展迅速，瘀、熱、濕等實(shí)邪可郁結(jié)為毒，牽扯經(jīng)絡(luò)及臟腑，進(jìn)而耗傷氣陰，致使虛實(shí)兩種因素相互錯(cuò)雜，病情復(fù)雜，日久不愈［4］。在AP早期患者證候輕淺，表現(xiàn)均不明顯，其病機(jī)亦為氣滯、食積、濕熱等因素停聚局部，腑氣不通所致，而一般在臨床中AP患者就診之時(shí)，絕大多數(shù)的患者的病機(jī)均由于病程日久而演變?yōu)轲觥⒍径?，兩者相互結(jié)合，且兼雜熱邪，上迫于肺，內(nèi)陷心包，耗傷氣血，從而導(dǎo)致病程復(fù)雜和兇險(xiǎn)。因此筆者認(rèn)為，對(duì)于絕大多數(shù)臨床就診的AP患者，其發(fā)病機(jī)制一般均是以本虛為發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)為發(fā)病條件，內(nèi)外因素相互糾結(jié)而成，因此在治療過(guò)程中，既要重視其腑氣“不通則痛”之表現(xiàn)，又不可忽視其素體“虛損耗傷”之基礎(chǔ)。這也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所述之細(xì)胞因子、腸源性感染、炎性介質(zhì)釋放等AP的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)相吻合，同時(shí)炎性介質(zhì)作為影響整個(gè)AP疾病過(guò)程與轉(zhuǎn)歸的重要影響因素之一，在其發(fā)生“級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)”之時(shí)，會(huì)使自限性AP發(fā)展為SAP，也存在向全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)展的可能［12］。而TNF-α作為一種炎性反應(yīng)的重要啟動(dòng)介質(zhì)，可誘導(dǎo)多種炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，而IL-6作為一種促炎因子，在整個(gè)AP的炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)中有著不可忽視的作用，而IL-10作為一種抗炎因子，在整個(gè)AP的炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮其關(guān)鍵的抑制作用，同時(shí)TNF-α、IL-6、IL-10這幾項(xiàng)指標(biāo)能夠客觀反映出機(jī)體內(nèi)相關(guān)組織的炎癥嚴(yán)重程度［13］。

自擬清胰活血湯以大黃為君藥，其味苦而性寒，有瀉下攻積、逐瘀通經(jīng)之效，即可蕩滌胃腸之濕熱，又可下逐局部之瘀血，同時(shí)亦有研究發(fā)現(xiàn)，其主要成分大黃素能夠通過(guò)降低AMS的活性，從而恢復(fù)AP患者胰腺周圍的血流，使本已受損的胰腺細(xì)胞得到修復(fù)，同時(shí)亦可通過(guò)其對(duì)于腸道免疫屏障的保護(hù)功能，達(dá)到減少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及SIRS的發(fā)生概率［14］。方中黃芩、黃連、桃仁、牡丹皮、人參、麥冬為臣藥，其中黃芩與黃連可助大黃清熱安正之力，而桃仁與牡丹皮可助大黃活血逐瘀之力，而人參與麥冬兩藥配合以達(dá)益氣生津、養(yǎng)陰和胃之效，且可預(yù)防諸藥峻下之力過(guò)強(qiáng)而傷及氣陰。以川芎、延胡索、黃芪、當(dāng)歸、赤芍、丹參、澤瀉、車前子為佐藥，既可達(dá)到理氣、活血、止痛之效，亦可達(dá)到清熱利濕、益氣養(yǎng)陰之效。以甘草為使藥，且用量較重，一則是取其調(diào)和諸藥之性，使攻中有制，二則是協(xié)助諸藥以緩急止痛，更好發(fā)揮其活血止痛之能［15］。在中藥灌腸液的組成上，以大黃、枳實(shí)、地榆、甘草為主，其中大黃與枳實(shí)，兩者配合以達(dá)通腑瀉熱、滌腸通便、行氣散結(jié)之效，其有效成分不僅可以起到抗炎與抗菌的作用，還能夠起到改善微循環(huán)、保護(hù)腸黏膜、減少內(nèi)毒素的作用。對(duì)于AP患者來(lái)說(shuō)，其多種作用在改善腸道微循環(huán)障礙中尤為明顯；而地榆與甘草，兩者相互配合以達(dá)涼血止血、清熱解毒、益氣扶正之功，其有效成分不僅可以起到糾正胃腸損傷、改善局部血運(yùn)、提高機(jī)體免疫等作用，還能夠起到減輕多種藥物毒性及內(nèi)毒素在機(jī)體內(nèi)積累的作用，對(duì)于AP患者來(lái)說(shuō)，其多種作用尤為相符且重要。同時(shí)中藥保留灌腸可使藥物直接進(jìn)入腸道微循環(huán)，從而快速且有效抑制腸道局部的炎癥反應(yīng)，效果比傳統(tǒng)湯藥更為直接［16］。同時(shí)本項(xiàng)研究亦證實(shí)，觀察組中醫(yī)證候評(píng)分、MCTSI評(píng)分、GSRS評(píng)分及臨床相關(guān)生化指標(biāo)與血清炎性細(xì)胞因子水平、臨床療效方面均要優(yōu)于對(duì)照組。