黃龍湯對(duì)重癥急性胰腺炎患者急性胃腸損傷的療效研究*

吳雪芬 周建儀 曾奕云 周秀霞 李曠怡

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

重癥急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)的急危重癥，是胰酶引起胰腺組織自身消化、水腫，伴臟器功能障礙、壞死、膿腫的炎癥性疾病，病情危重、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多，病死率高［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，重癥急性胰腺炎的死亡率高達(dá)36%～50%［2］。急性胃腸損傷是重癥急性胰腺炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥，患者出現(xiàn)胃腸功能障礙和黏膜損傷，引起胃腸運(yùn)動(dòng)減緩、腸梗阻、腸道菌群移位、免疫功能受損、消化道出血、潰瘍等，反過(guò)來(lái)可以加重胰腺炎的炎癥程度和多臟器功能障礙，危及患者的生命［3］。急性胃腸損傷是重癥急性胰腺炎患者預(yù)后的重要影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，重癥急性胰腺炎患者一旦出現(xiàn)急性胃腸損傷，其死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高［4］。因此，積極促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)對(duì)改善重癥急性胰腺炎患者的預(yù)后具有重要的意義。中醫(yī)藥在促進(jìn)重癥急性胰腺炎患者胃腸功能恢復(fù)和調(diào)節(jié)炎癥等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。黃龍湯出自《傷寒六書(shū)》，具有瀉熱通便，益氣養(yǎng)血等功效，是瀉下名方。佛山市中醫(yī)院急診科應(yīng)用黃龍湯灌腸治療重癥急性胰腺炎患者急性胃腸損傷，取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南2013》［5］，所有患者均行腹部彩超、CT或MRI以確診。急性胃腸損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《歐洲危重病學(xué)會(huì)（2012）急性胃腸損傷共識(shí)》［6］。陽(yáng)明腑實(shí)、氣血不足診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程≤24 h；年齡18～65歲之間；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)；經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲或＞65歲；合并消化帶出血、完全性腸梗阻、膽道梗阻者；需要緊急手術(shù)治療者；合并嚴(yán)重臟器功能功不全、長(zhǎng)期臥床、嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病者；妊娠或哺乳期婦女；長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；精神障礙或不能正常交流者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2018年10月佛山市中醫(yī)院急診科就診的出現(xiàn)急性胃腸損傷的重癥急性胰腺炎患者共92名，隨機(jī)分為對(duì)照組和灌腸組各46例。對(duì)照組男性29例，女性17例；年齡24～64歲，平均（49.72±6.27）歲；病程1～16 h，平均（7.14±1.06）h；膽道感染20例，酗酒或暴飲暴食21例，其他5例。灌腸組男性31例，女性15例；年齡21～62歲，平均（51.19±7.43）歲；病程1～19 h，平均（7.69±1.12）h；膽道感染18例，酗酒或暴飲暴食21例，其他7例。兩組性別、年齡、病程、病因等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）基礎(chǔ)治療：對(duì)照組患者均給予禁食、胃腸減壓、抗感染、糾正水/電解質(zhì)紊亂、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌和活性、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療和吸氧、密切監(jiān)測(cè)生命體征、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、胃腸減壓等常規(guī)護(hù)理。2）對(duì)照組患者給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力［枸櫞酸莫沙必利（江蘇豪森藥業(yè)有限公司，5 mg/片，批號(hào)20151246），每次5 mg，口服，每日3次］和調(diào)節(jié)腸道菌群［枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊（北京韓美藥業(yè)有限公司，250 mg/粒，批號(hào)20150834），每次2粒，口服，每日3次］。連續(xù)治療7 d。3）治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用黃龍湯灌腸治療，組方：大黃15 g，芒硝30 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，當(dāng)歸15 g，人參 6 g，甘草6 g。上述中藥加水1 000 mL浸泡30 min后煎煮至500 mL，采用保留灌腸方法，患者取側(cè)臥位，將藥液順著腸管滴注至大腸，保留30 min。每天灌腸1次。連續(xù)治療7 d。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)［8］顯效：臨床癥狀、體征消失，腸鳴音≥4次/min，腹內(nèi)壓＜12 mmHg；有效：臨床癥狀或體征減輕，腸鳴音≥2/min且＜4次/min，腹內(nèi)壓≥12 mmHg且＜16 mmHg；無(wú)效：臨床癥狀或體征無(wú)改善甚或加重，腸鳴音＜2次，腹內(nèi)壓≥16 mmHg。

1.5 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分［9］：腹脹、腹痛、惡心嘔吐、身熱、大便不通、少氣懶言、舌紅、脈細(xì)數(shù)等采用4級(jí)評(píng)分法，按照無(wú)、輕、中、重分別記為0、1、2、3分。2）胃腸功能障礙評(píng)分：采用3級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)胃腸功能，分?jǐn)?shù)越高，胃腸功能障礙越嚴(yán)重。3）急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）評(píng)分［10］：評(píng)價(jià)重癥急性胰腺炎患者的病情，總分71分，分?jǐn)?shù)越高病情越重。4）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間：腹脹、腹痛緩解時(shí)間、自主排便時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。5）住院時(shí)間。6）腹內(nèi)壓：尿管接測(cè)壓管，排空膀胱和尿袋后，測(cè)壓管注入100 mL生理鹽水，恥骨聯(lián)合以上頁(yè)面高度即為腹內(nèi)壓。7）記錄28 d多臟器衰竭、全身感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療后，灌腸組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ、中醫(yī)證候積分、胃腸功能障礙評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療前APACHEⅡ、中醫(yī)證候積分、胃腸功能障礙評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組治療后APACHEⅡ、中醫(yī)證候積分、胃腸功能障礙評(píng)分均較治療前降低，且治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 見(jiàn)表3。治療后，灌腸組腹脹緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、自主排便時(shí)間、首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ、中醫(yī)證候積分、胃腸功能障礙評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ、中醫(yī)證候積分、胃腸功能障礙評(píng)分比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

組別灌腸組（n=46）對(duì)照組（n=46）時(shí)間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)證候積分16.96±2.34 5.68±1.02*△17.13±2.43 10.32±1.25*APACHEⅡ評(píng)分24.62±3.14 11.32±2.36*△23.36±2.27 14.48±2.16*胃腸功能障礙評(píng)分2.31±0.24 1.12±0.17*△2.26±0.31 1.54±0.31*

表3 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較（±s）

表3 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同

組別灌腸組對(duì)照組n 46 46腹脹緩解時(shí)間（d）3.12±0.54△4.34±0.46腹痛緩解時(shí)間（d）4.51±0.97△6.34±1.14自主排便時(shí)間（h）34.62±9.26△56.37±11.24首次排氣時(shí)間（h）19.32±4.13△32.18±5.67腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（d）6.62±1.28△8.75±1.84住院時(shí)間（d）24.63±4.26△32.28±5.73

2.4 兩組治療前后腹內(nèi)壓比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組腹內(nèi)壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組腹內(nèi)壓均較治療前降低，且治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后腹內(nèi)壓比較（cmH2O，±s）

表4 兩組治療前后腹內(nèi)壓比較（cmH2O，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05

組別灌腸組對(duì)照組n 46 46治療前19.85±3.65 18.72±2.84治療后7.16±1.16*△9.87±1.83*

2.5 兩組28 d并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表5。灌腸組28 d并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組28 d并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

3 討 論

急性胃腸損傷是重癥急性胰腺炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。由于胃腸道是全身菌群儲(chǔ)存器，具有調(diào)節(jié)免疫、炎癥功能等作用，當(dāng)發(fā)生急性胃腸損傷，可以引起腸道菌群移位、內(nèi)毒素吸收入血、消化道潰瘍、胃腸營(yíng)養(yǎng)障礙等，加重患者的炎癥反應(yīng)和多臟器功能衰竭，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加了患者死亡率［11］。張東等［12］發(fā)現(xiàn)，急性胃腸損傷是重癥急性胰腺炎患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，積極治療急性胃腸損傷，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，是減輕重癥急性胰腺炎患者病情，降低死亡率的關(guān)鍵［13］。急性胰腺炎是一種炎癥反應(yīng)，細(xì)胞因子在重癥急性胰腺炎患者胃腸損傷的發(fā)生發(fā)展中具有重要的作用［14］。

急性胃腸損傷屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“便秘”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因病機(jī)主要為正氣虧虛，濕熱內(nèi)阻，毒陷于腑，腸道傳導(dǎo)失司，脾胃升降失調(diào)，腑氣不通，熱盛傷陰，耗傷氣血，為本虛標(biāo)實(shí)之病［15-16］。六腑以通為用，治療上中醫(yī)以瀉熱通便、益氣養(yǎng)血為大法。黃龍湯出自《傷寒六書(shū)》，方中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃；芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅(jiān)潤(rùn)燥；厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿；人參健脾益氣；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，潤(rùn)腸通便；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，全方共奏瀉熱通便、益氣養(yǎng)血之功效。本研究將出現(xiàn)急性胃腸損傷的重癥胰腺炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和灌腸組，所有患者均給予基礎(chǔ)治療和常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組給予促胃腸動(dòng)力和調(diào)節(jié)腸道菌群，灌腸組加用黃龍湯灌腸治療，結(jié)果表明灌腸組總有效率高于對(duì)照組。治療后兩組中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分、胃腸功能障礙評(píng)分和腹內(nèi)壓均較治療前降低，且治療組降低程度更明顯。灌腸組腹脹、腹痛緩解時(shí)間、自主排便時(shí)間、首次肛門(mén)排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均低于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。提示黃龍湯灌腸治療重癥急性胰腺炎患者可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，緩解癥狀，減少住院時(shí)間，改善病情，減少并發(fā)癥。

綜上所述，黃龍湯灌腸治療重癥急性胰腺炎患者可以恢復(fù)胃腸功能，減少并發(fā)癥。