住院15天就得出院，潛規(guī)則難“醫(yī)”

文/青鳥

“15天被出院”問題普遍存在

89歲高齡，中風(fēng)，加之肺炎并發(fā)癥，還要一次次被抬上擔(dān)架，輾轉(zhuǎn)于各醫(yī)院診室——這些字眼，無疑很令人揪心。事實上，這篇網(wǎng)文所披露的“15天被出院”，是一個長期被詬病的老問題，不獨廣州，在其他不少城市也有類似的事情發(fā)生。

2016年4月，上海多名市民反映，連續(xù)住院15天或兩周左右，在病情未康復(fù)的情況下，就被要求出院。醫(yī)院給出的理由，或是“醫(yī)保部門有這項規(guī)定”，或是“上級部門要考核住院天數(shù)指標(biāo)”，總之住院15天或兩周必須出院是行業(yè)“鐵規(guī)”。當(dāng)時，方先生86歲的母親因心臟病等多種慢性病，入住該市一家二級醫(yī)院心內(nèi)科。經(jīng)過10來天治療，病情初步穩(wěn)定但仍未痊愈，偶有低燒、神志不清的癥狀。就在這時，護士前來通知，入院滿兩周必須辦理出院手續(xù)，如要再次入院，還需在外院“兜”一圈。方先生請求醫(yī)院，可否等老人病情稍微穩(wěn)定再出院。然而院方給出明確答復(fù)：住院兩周是“鐵規(guī)”，否則醫(yī)保會超標(biāo)，醫(yī)生可能會被處罰。

今年7月，在云南省昆明市，也有不少市民反映曾經(jīng)碰到過醫(yī)院要求住院滿15天必須出院的情況。在患者提出疑問時，部分醫(yī)院表示，這是醫(yī)保局的規(guī)定。

《一位89歲老人的最后44天：嚴重中風(fēng)后被迫輾轉(zhuǎn)四家醫(yī)院》一文，再次引發(fā)公眾對“住院15天就得出院”這一問題的關(guān)注和討論，不少人紛紛表示，自己或家人都曾有過類似經(jīng)歷。有人表示，不僅出院入院折騰，還會出現(xiàn)重復(fù)檢查檢驗的情況。上海周女士的母親就遇到過這種情況：在某家二級醫(yī)院入院治療15天后收到通知，必須出院“周轉(zhuǎn)一圈”再住進來。病人無奈回家，兩周后再次入院，所有檢查又重新做了一遍，花費數(shù)千元。周女士頗有不解：“隔了一段時間，一些檢查檢驗確實有需要重做；但所有檢查都要重復(fù)做，是不是有過度檢查之嫌？”

醫(yī)保政策從沒限定住院天數(shù)

那么，究竟有沒有所謂“住院15天就得出院”的規(guī)定呢？真相是：求證醫(yī)院或監(jiān)管部門，會遭到斷然否認。

廣州市一名三甲醫(yī)院的人士表示，并沒有這一強制規(guī)定，不同病情的患者住院時間不一樣，心臟移植等重癥患者通常住院時間較長；而一些非重癥患者，如腦神經(jīng)損傷患者等，其實在達到三甲醫(yī)院出院標(biāo)準(zhǔn)后，就可以往下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診繼續(xù)做康復(fù)治療?！翱祻?fù)治療需要的時間很長，三甲醫(yī)院普遍病床緊張，對于符合出院指征的患者，醫(yī)生都會建議往下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。也有不少病人是帶藥出院，一段時間后再回醫(yī)院復(fù)查?！痹撊耸空f。

廣州市醫(yī)保部門人士則表示，醫(yī)保政策從來沒有限定過病人的住院天數(shù)，患者需住院多久、什么時候可以出院，完全由醫(yī)生根據(jù)患者的病情決定。上海市醫(yī)保部門在接受采訪時也表示，從未對個別病人的住院天數(shù)作出過剛性規(guī)定。

今年7月23日，昆明市醫(yī)療保障局黨組書記、局長閆曉陵明確表示，昆明市2001年啟動昆明職工醫(yī)療保險以來，昆明市醫(yī)療保障局從來沒有“住院滿15天必須出院”的規(guī)定?！盎颊咦≡盒枰《嗑茫裁磿r候可以出院，完全由醫(yī)生根據(jù)患者的病情決定，醫(yī)療保險的宗旨是保障參保人的基本需求，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的行為，促進醫(yī)療機構(gòu)的合理檢查和用藥。”閆曉陵說。目前，有部分醫(yī)院以醫(yī)保規(guī)定為由，以此來提高病床周轉(zhuǎn)率，對此醫(yī)保局也希望能加強醫(yī)療質(zhì)量的控制，均衡降低住院天數(shù)，而不是讓尚未痊愈的病人出院再入院，或者粗暴地規(guī)定最長住院15天。同時，閆曉陵還表示：如果出現(xiàn)這樣的情況，建議患者向衛(wèi)生行政部門或醫(yī)保部門投訴，“醫(yī)保部門可以根據(jù)投訴的情況，在醫(yī)院在醫(yī)療費結(jié)算時給予相應(yīng)的扣分或者是扣款”。

遍查現(xiàn)今的紅頭文件，確實沒有“病人只能住15天院”的出處，但無情“勸逐”的場景卻屢屢在現(xiàn)實中上演。無疑，這是一條橫亙于醫(yī)患之間神秘的潛規(guī)則。

“被出院”涉及多方因素

都說沒有“住院15天就得出院”的規(guī)定，為何這種現(xiàn)象還普遍存在呢？

有業(yè)內(nèi)人士分析了原因：一些三甲醫(yī)院以此限制某些并不需要長期住院卻依舊希望延長住院時間的病人?！叭揍t(yī)院床位緊張，許多科室經(jīng)?！淮搽y求’。但有不少已經(jīng)達到出院指征的患者，病情已經(jīng)穩(wěn)定，應(yīng)該出院或者到康復(fù)機構(gòu)繼續(xù)治療，卻仍堅持不肯出院?！币灿袠I(yè)內(nèi)人士坦言，確實有部分醫(yī)院以醫(yī)保規(guī)定為由，以此來提高“病床周轉(zhuǎn)率”。某二級醫(yī)院相關(guān)負責(zé)人透露，醫(yī)院之間競爭激烈，床位周轉(zhuǎn)率等指標(biāo)在各級評審中均占有相當(dāng)比重，“15天出院”鐵規(guī)的設(shè)定可以確保床位周轉(zhuǎn)率縮短，使醫(yī)院管理顯得更現(xiàn)代化、更有效率。

另外，控制醫(yī)保費用也是原因之一。醫(yī)保超額，醫(yī)院要分擔(dān)很大部分，“限制病人住院天數(shù)是控費的舉措之一”。最后還有一個原因：逐利。有業(yè)內(nèi)人士表示，住院病人的醫(yī)療支出通常集中在入院前期，后階段以觀察并發(fā)癥為主，床位收入明顯下降。一些醫(yī)院在趨利動機驅(qū)使下，對應(yīng)該繼續(xù)留院治療的病人以“15天出院”鐵規(guī)為借口強制出院，只是為了讓床位留給含金量更高的新病人而已。

醫(yī)生羅志華發(fā)表文章稱，雖然相關(guān)醫(yī)保部門沒有“住院不得超過15天”的規(guī)定，但一些不合理的控費措施，使控費壓力從上向下傳導(dǎo)。而改變按項目付費的方式，實現(xiàn)按病種付費，也不失為一種有效遏制過度診療、粗放式的控費辦法，“被出院”等現(xiàn)象也才有望得以避免。而在今年1月，廣東省政協(xié)十二屆二次會議期間，就有兩位省政協(xié)委員提交了《關(guān)于調(diào)整廣州市基層門診醫(yī)保付費方式、杜絕病人“被出院”現(xiàn)象的提案》。廣州相關(guān)部門答復(fù)稱：經(jīng)調(diào)研，“被出院”現(xiàn)象多見于北京、上海、廣州、西安、武漢等醫(yī)療資源豐富、患者需求量大且異地就醫(yī)集中的城市，涉及人群多為心血管疾病、腫瘤、骨折等老年患者?！氨怀鲈骸鄙婕岸喾揭蛩兀饕性诨鶎俞t(yī)療服務(wù)能力不足、醫(yī)患雙方對出院標(biāo)準(zhǔn)理解差異、醫(yī)保支付方式需完善等方面。下一步將著力推進公立醫(yī)院綜合改革，統(tǒng)籌優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，強化分級診療制度，深化醫(yī)保支付方式改革，加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，不斷提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障水平，著力緩解“被出院”現(xiàn)象。

充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用

當(dāng)下，一個不得不面對的現(xiàn)實是，病床周轉(zhuǎn)率、醫(yī)?？刭M，以及嚴格的績效考核等，讓醫(yī)院與醫(yī)生都變?yōu)椤熬銕煛?。?fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院胡善聯(lián)教授說，“住院15天就得出院”現(xiàn)象確實在全國多地存在，事實上，“不僅在我國，在美國住院滿1個月也是要出院的，如果要繼續(xù)住，患者自付費用的比例將提高”。

然而，如何以人為本、以患者為中心，如何讓患者減少折騰，最大程度享受社會保障的福祉，仍是核心問題。如何破解這一難題呢？胡善聯(lián)認為，做好整合醫(yī)療最關(guān)鍵，尤其是打通上下轉(zhuǎn)診的通道。他表示，現(xiàn)狀是往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)的多，往下級醫(yī)院轉(zhuǎn)的少，接下來應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立通暢的轉(zhuǎn)診渠道，讓患者更加便利地轉(zhuǎn)診、接受治療。另一方面，患者也要改變觀念，在病情穩(wěn)定、符合出院指征的情況下，應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)生的正常轉(zhuǎn)診建議。

醫(yī)改專家、中山大學(xué)教授申曙光建議，建立整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。他表示，醫(yī)療資源是有限的，醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)與醫(yī)療資源如果結(jié)合得不好，就會出現(xiàn)“醫(yī)是醫(yī)，養(yǎng)是養(yǎng)”的尷尬，應(yīng)當(dāng)把預(yù)防、健康管理、康復(fù)等資源有機整合，充分發(fā)揮分級診療制度的作用，建立長期護理保險制度，將醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老機構(gòu)、家庭服務(wù)機構(gòu)、護理院和護理站等納入長期護理機構(gòu)范圍，保障失能人員生活照料和基本護理需求，真正建立起完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系。