疫情之后，疾控改革往何處去

彭丹妮　錢煒

2020年1月23日，武漢封城，這一天，也是中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）成立18周年的紀(jì)念日。與此同時，中國的疾控系統(tǒng)迎來了繼“非典”之后的第二次大考——這是一次更為嚴(yán)峻的檢驗。

一周以后，中國CDC創(chuàng)始人、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授李立明被召集重新出山，帶領(lǐng)一批國內(nèi)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的骨干們，為有關(guān)部門提供對疫情防控形勢的研判、防控技術(shù)支撐等。

曾帶領(lǐng)CDC戰(zhàn)過“非典”的李立明，在被問到如今疾控系統(tǒng)的走向是否實現(xiàn)了當(dāng)初的設(shè)想時，他淡淡地說，“不太滿意”。

表面的進(jìn)步

李立明曾在全美排名第一的約翰·霍普金斯大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院做博士后工作，對于要打造一個什么樣的CDC，他腦子里有一個清晰的藍(lán)圖。2002年1月23日，中國疾病預(yù)防控制中心成立儀式在人民大會堂舉行。李立明從中編辦獲得了2400個編制名額，又從全國抽調(diào)了18個業(yè)務(wù)骨干，建立起相對完整的疾控機(jī)構(gòu)框架，即使在當(dāng)時尚屬空白的幾個防控領(lǐng)域，如性病艾滋病、結(jié)核病，都一一設(shè)立了相應(yīng)的機(jī)構(gòu)。與從傳染病起家的美國CDC不同，中國CDC一出生時就有著最全面的病種研究中心，可謂是高起點。

國家CDC掛牌11個月后，SARS暴發(fā)，讓各級政府尤其是中央政府意識到疾控的重要性。疫情過后，數(shù)百億元資金進(jìn)入到公衛(wèi)領(lǐng)域，以前少人問津的疾控系統(tǒng)，發(fā)生了巨大變化。

CDC原副主任楊維中在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，他曾任主任的CDC疾病控制與應(yīng)急辦公室，以前不到10個人，每年經(jīng)費300多萬，SARS過后，人員擴(kuò)充到50多名，經(jīng)費增加到1億元以上。多個高等級的生物安全實驗室開始建設(shè)，高端設(shè)備不斷配置，實驗室檢測能力、流行病學(xué)調(diào)查能力以及現(xiàn)場處置能力都得到快速提高。

因此，這也才有了CDC現(xiàn)任主任、中科院院士高福在2019年全國“兩會”上的那番話。當(dāng)時，高福自信滿滿地對媒體表示：“經(jīng)常有人問我，SARS過去十幾年了，還會來嗎？SARS這一類病毒隨時都有可能出現(xiàn)，但我很有信心地說，SARS類似事件不會再出現(xiàn)，因為我國傳染病監(jiān)控網(wǎng)路體系建設(shè)得很好，這類事件不會再發(fā)生?！?/p>

高福是中國CDC主任位置上的第一位院士。CDC成立18年，只有三任主任，前兩任主任李立明與王宇，皆為醫(yī)學(xué)背景出身，后者擔(dān)任主任長達(dá)13年之久，其間發(fā)生的較大公衛(wèi)事件是2013年蘇皖等地的禽流感H7N9疫情。

2月18日，武漢客廳方艙醫(yī)院外，一名護(hù)士正在晾曬用消毒液浸泡過的護(hù)目鏡。攝影/長江日報 陳卓

高福的主要研究領(lǐng)域包括囊膜病毒與結(jié)構(gòu)免疫學(xué)，以流感為代表的新發(fā)、再發(fā)傳染病，研究重要囊膜病毒的分子進(jìn)化特征、宿主互作模式、跨種傳播機(jī)制以及病毒特異性的T細(xì)胞免疫與分子識別等。新型冠狀病毒正屬于囊膜病毒，也就是說，高福團(tuán)隊恰好就是中國研究新冠病毒最權(quán)威的團(tuán)隊之一。

擁有8個院士頭銜的高福，作為一名科學(xué)家無疑是成功的。一位長期觀察公共衛(wèi)生領(lǐng)域的國外人士評價他說，“在牛津和哈佛接受過訓(xùn)練的高福非常聰明，他深受全世界的同行喜愛，作為CDC的領(lǐng)導(dǎo)者，他是一流的?！?/p>

2011年，高福出任國家CDC副主任，2017年8月，王宇因達(dá)到任職年齡界限而卸任，高福接任主任。在此次新冠疫情之前，高福在CDC立下的著名功績，就是他主導(dǎo)的援助埃博拉行動。對于傳染病防控，高福一直奉行“關(guān)口前移”策略。他認(rèn)為，如果非洲的疫情得不到控制，那么在全球一體化、交通高度發(fā)達(dá)的今天，埃博拉進(jìn)入中國只是一個時間問題。因此，2014年，中國CDC派出了高福領(lǐng)銜的團(tuán)隊赴塞拉利昂，幫助當(dāng)?shù)亻_展病毒研究與疫情控制。

然而，隨著武漢疫情的暴發(fā)，高福與他領(lǐng)導(dǎo)下的CDC遭遇了前所未有的信任危機(jī)。很多人都認(rèn)為，CDC掌握了疫情信息卻沒有及時采取處置措施，也沒有及時對外公布。盡管CDC官員后來出面做了一些澄清，但效果并不理想。

在國家CDC員工的眼里，高福是一個樂觀、外向的領(lǐng)導(dǎo)者。但他的那些“樂觀”言論，在氣氛緊張甚至有些凝重的抗疫初期，聽起來并不合時宜。比如，在僅有的兩次高福露面的發(fā)布會上，他先是稱“兒童不易感”，后來很快被出現(xiàn)兒童新冠肺炎患者的事實推翻，繼而他又說，“這個疫苗，我可以拍著胸脯講，肯定會成功?！边@些言論，事后被網(wǎng)友們挑出來反復(fù)地轉(zhuǎn)發(fā)與評論。

江蘇省預(yù)防醫(yī)學(xué)會會長汪華曾擔(dān)任江蘇省疾控中心主任、省衛(wèi)計委副主任。他指出，根據(jù)《傳染病防治法》，只有國家衛(wèi)生行政部門及其委托的省級衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)才有權(quán)公布疫情，國家疾控中心與地方各級疾控中心都是沒有權(quán)力對外發(fā)布疫情的。CDC是決策支持機(jī)構(gòu)，但無權(quán)決策。

一位疾控從業(yè)者對于CDC的尷尬處境很有感觸。他說：與前線醫(yī)生相比，CDC沒有處方權(quán)，說組織協(xié)調(diào)，CDC又沒有命令權(quán)。CDC能做的，就是配合上級指令做好疾病防控，在實驗室里做文章。疾病控制住了，大家的焦點都在前線醫(yī)生身上，疾病沒控制住，板子又打到CDC身上。

從2003年成立伊始的風(fēng)光無限，到2020年遭遇“群毆”，中國疾控到底發(fā)生了什么？

2月18日，武漢客廳方艙醫(yī)院的洗漱間風(fēng)雨棚里，一位被隔離的輕癥患者正在泡腳。攝影/長江日報 陳卓

實質(zhì)的退步

2002年，從北京醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部）預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后，徐曉奇來到了北京市崇文區(qū)疾控中心工作。那時候，這里還不叫疾控中心，它有一個“老古董”的名字，叫崇文區(qū)衛(wèi)生防疫站。衛(wèi)生防疫站體系始于1953年，1990年代以后增加了慢性病防控，但最核心的工作是傳染病防治和疫苗接種。

防疫站有兩大職能，一是與健康相關(guān)的疾病監(jiān)測、控制、宣傳等，另一部分是行政監(jiān)督的工作，比如發(fā)放衛(wèi)生許可證。但在2003年，這里更名為崇文區(qū)疾病預(yù)防控制中心，衛(wèi)生防疫站的職能一分為二，與健康有關(guān)的工作留在疾控中心，衛(wèi)生執(zhí)法、行政監(jiān)督的工作則劃到了衛(wèi)生監(jiān)督所。

這輪改革始于2001年。那一年，國家衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于疾病預(yù)防控制體制改革的指導(dǎo)意見》，明確了各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的職能與任務(wù)，將原省、地（市）、縣衛(wèi)生防疫站被賦予的衛(wèi)生執(zhí)法、監(jiān)督功能整體劃出，有關(guān)衛(wèi)生事業(yè)單位中的疾病預(yù)防控制、公共衛(wèi)生技術(shù)管理和服務(wù)職能集中，增加了預(yù)防控制慢性病等功能，衛(wèi)生防疫站更名為疾病預(yù)防控制中心，疾控中心的行政權(quán)自此被分割出去。

從中國疾病預(yù)防控制中心成立的那一天開始，這個機(jī)構(gòu)就先天不足。李立明解釋說，從最初成立開始，CDC就是國家衛(wèi)生部直屬事業(yè)單位，沒有行政權(quán)。國家衛(wèi)健委下面還有一個疾病預(yù)防控制局，是行政部門，中國疾病預(yù)防控制中心則是業(yè)務(wù)部門?！爱?dāng)時，我們已啟動衛(wèi)生部疾控局與國家CDC整合的方案研討，也已與中編辦進(jìn)入論證階段，后因SARS疫情而停止了?！崩盍⒚骰貞浾f。

這一停滯，造成了CDC在此后數(shù)年里的進(jìn)一步倒退。

在崇文區(qū)疾控中心時，因有疫苗銷售的大頭收入，徐曉奇的工資有時能到一萬多。后來，他調(diào)至國家疾控中心工作，盡管已是中級職稱，2010年時的月工資反而降了6000多元。

這是因為，2012年，國務(wù)院推行事業(yè)單位改革。義務(wù)教育、基礎(chǔ)科研與公衛(wèi)等提供基本服務(wù)的事業(yè)單位劃分為公益一類。李立明解釋說，“公益一類”就是國家給什么錢就用什么錢，完成國家疾控任務(wù)，不允許開展服務(wù)性的、收費的項目?！霸瓉碇袊A(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院（中疾控前身）是公益二類，國家是差額補(bǔ)助，剩下的錢可以自己去掙，比如靠體檢、社會檢測服務(wù)掙些錢，發(fā)績效工資，能對大家的積極性有一個保障。”

除了收入陡降，CDC的職稱晉升也按編制比例被嚴(yán)格限定，晉升通道也堵死了。那幾年，徐曉奇感到身邊離開的人越來越多，而他也在2014年跳槽去了企業(yè)。

對此，中國疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)首席科學(xué)家曾光指出，近三年來，僅國家疾控中心流失的中青年骨干就有百人之多。他還透露說，近些年，北大醫(yī)學(xué)部、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院的畢業(yè)生，到疾控系統(tǒng)來工作的只有2%，愿意選擇這里的多數(shù)不是重點院校畢業(yè)生?！暗珜嶋H上，我們需要的人才是高素質(zhì)的，要了解國內(nèi)外動態(tài)并且有很強(qiáng)的事業(yè)心?！?/p>

不僅疾控從業(yè)隊伍缺乏穩(wěn)定性，公衛(wèi)的人才儲備也境況堪憂。中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長郝元濤告訴《中國新聞周刊》，近些年，第一志愿報考預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的同學(xué)，所占比例最高也不超過30%～40%，有不少都是調(diào)劑過來的。此外，預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的優(yōu)秀畢業(yè)生選擇疾控機(jī)構(gòu)的很少，他們寧可去醫(yī)院做院感、科研或者去一些相關(guān)的輔助科室。

王宇曾表示，雖然在理論上，全民健康被放到一切的優(yōu)先和一切的基礎(chǔ)，但在實踐中，還難以見到落實的蹤影。以財政支出為例，四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院原黨委書記曾誠指出，2014年，國家“公共衛(wèi)生專項任務(wù)經(jīng)費”的項目撥款為5.29億，而到了2019年，這筆預(yù)算下降到4.5億，同比下降14.9%。

2019年4月，全國人大常委會副委員長陳竺提出，要高度重視疾病預(yù)防控制體系職能在事業(yè)單位改革中被弱化的風(fēng)險。他的報告同時指出，重醫(yī)療輕公衛(wèi)的傾向一直沒有能夠得到糾正，公衛(wèi)醫(yī)師數(shù)量不足且呈逐年減少趨勢，人才隊伍相對薄弱，與“預(yù)防為主”的方針不匹配。

一個典型的例子是遼寧省2018年的疾控改革。在省級層面，遼寧省疾控中心得以保留，但地市級層面卻出現(xiàn)了不同的整合方案，比如，在沈陽市，疾控中心與衛(wèi)生監(jiān)督所等機(jī)構(gòu)被整合為市衛(wèi)生健康服務(wù)與行政執(zhí)法中心;但在撫順市，疾控中心并入市大健康產(chǎn)業(yè)研究院。

對此，汪華就表示，“現(xiàn)在大家都在怪CDC，就像疫苗一出事，要追責(zé)就先把疾控中心的主任撤掉，這是毫無道理的。我們老同志都開玩笑說，還不如回到原來的防疫站，那時候監(jiān)督和監(jiān)測職能放在一起?，F(xiàn)在行政管理權(quán)沒有了，什么事情都要看同級的衛(wèi)生行政部門怎么決策。”

2017年，國家CDC主任王宇在研究生畢業(yè)典禮致辭時也不無傷感地表示，“大家畢業(yè)的時機(jī)，有些生不逢時，沒有新發(fā)傳染病出現(xiàn)，也沒有突發(fā)公共衛(wèi)生事件——也正因此，‘公共衛(wèi)生‘疾病預(yù)防控制，逐漸被社會遺忘了。這應(yīng)了‘飛鳥盡，良弓藏的老話，派不上用場的時間久了，人們就忘記了?！?h3>改革體制，但不僅僅是體制

“在全世界很多國家，衛(wèi)生部的英文名字就叫Ministry of Public Health，就是公共健康部。但我們國家原衛(wèi)生部的英文名字叫 Ministry of Health of the People's Republic of China，把public給去掉了。實際上，國家衛(wèi)生行政主管部門的職能，就應(yīng)該是公共衛(wèi)生即公眾健康的管理?！崩盍⒚魅缡钦f。但實際上，中國的衛(wèi)生管理部門將絕大部分重心放在了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理上。李立明強(qiáng)調(diào)說，體制的改革并非是破解當(dāng)前中國公衛(wèi)體系局面的全部密碼，在改革體制的同時，更重要的是觀念的轉(zhuǎn)變問題。

在學(xué)界，公共衛(wèi)生的定義是通過有組織的社會努力來預(yù)防疾病、延長壽命、促進(jìn)身心健康和效率的科學(xué)和藝術(shù)。狹義的公共衛(wèi)生即指疾病的預(yù)防控制，其支撐學(xué)科是流行病學(xué)。美國CDC前主任費和平（Tom Frieden）近日撰文指出，公共衛(wèi)生，而不是醫(yī)療服務(wù)，在過去的20世紀(jì)里承擔(dān)起了世界健康最大的責(zé)任，這些措施范圍廣泛，包括控?zé)?、疫苗、潔凈用水等等?/p>

然而，一位流行病學(xué)教授開玩笑說，公衛(wèi)領(lǐng)域從業(yè)者生活在悖論里：消滅了某種疾病，自己也就失去了存在的價值。李立明也很強(qiáng)烈地感受到這種規(guī)律，“預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生實際上是一個‘自毀長城的隊伍，你的預(yù)防工作做得越好，就越得不到社會和政府部門的重視?！?/p>

費和平認(rèn)為，要實現(xiàn)各個層級的公共衛(wèi)生組織的效率最大化，最重要的五個要素包括：足夠的資金、數(shù)量充足且優(yōu)質(zhì)的人才、與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)實體之間緊密的聯(lián)系、有效的溝通以及政治支持下的技術(shù)獨立。

對于最后一點，費和平解釋說，美國CDC是離總統(tǒng)只有兩步之遙的聯(lián)邦機(jī)構(gòu)（中間隔著衛(wèi)生部長——編者注），有相當(dāng)大的獨立行動自由，疾控中心的技術(shù)專長在美國和全球、政府內(nèi)外都受到尊重。他表示，“作為CDC主任，在關(guān)鍵的衛(wèi)生問題上，我曾向奧巴馬總統(tǒng)匯報。這種與政府最高層直接接觸的方式賦予了美國CDC權(quán)力，并確保公共衛(wèi)生在國家層面得到優(yōu)先重視。

如何改革體制？多位公衛(wèi)專家的想法是一定要給予疾控機(jī)構(gòu)以行政權(quán)力。就像消防一樣，在疫情的處置中，有自己的決定權(quán)、處置權(quán)。對此，李立明形象地比喻說，“不可能高樓救火，我開著車到那一看，先請示上級說我們有什么方案，等上級批了我們再去救火吧？”具體來說，他希望，疾控體制的改革可以參考現(xiàn)在的中醫(yī)藥管理局與藥監(jiān)局，將來中疾控歸國務(wù)院直屬管理，建成一個具有行政管理和專業(yè)技術(shù)支撐的國家疾控管理局，進(jìn)一步加強(qiáng)疾控部門在處理公共衛(wèi)生事務(wù)中的角色與職能。

美國加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）公共衛(wèi)生學(xué)院副院長、流行病學(xué)資深終身教授張作風(fēng)對《中國新聞周刊》表示，在中國，疾病預(yù)防控制中心這些年來的經(jīng)費是不斷下降的，因為是事業(yè)單位，也沒有辦法從其他地方有收入，疾控人員的收入也大大下降?！八院芏嗉部刂行谋容^出色的年輕人才外流了， 這樣一支隊伍是不是能夠有效地控制疫情，還是有一些疑問的?！?/p>

張作風(fēng)認(rèn)為，要加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，很重要的一點，要把疾控系統(tǒng)變成一個獨立的系統(tǒng)，和美國疾控中心一樣?！懊绹部刂行模谝?，可以向外發(fā)布數(shù)據(jù)，第二，有權(quán)宣布緊急狀態(tài)，來開始進(jìn)行疾病防控。所以我建議把疾控系統(tǒng)納入政府軌道，變成一個獨立的政府系統(tǒng)，由疾控中心來負(fù)責(zé)急性傳染病和慢性病的控制，這樣可以抓住時機(jī)，及時動作，可以把疾病消滅在最開始時的萌芽狀態(tài)?！?/p>

安徽省疾控中心原主任任軍表示，疾控有很好的傳統(tǒng)，不能輕易放棄。比如，過去有一條規(guī)定是，疾控單位的一把手，必須是公共衛(wèi)生專業(yè)本科畢業(yè)的專業(yè)人才。但現(xiàn)在好像又沒有堅持這個規(guī)定了。

2月19日，武漢協(xié)和醫(yī)院西院，兩名護(hù)士艱難拖著病床上的一位重病患者前往CT室做檢查。攝影/北京日報 和冠欣

“這次疫情里，現(xiàn)場處理了好多干部。其實很多地方的衛(wèi)健委，一把手、二把手都沒有醫(yī)學(xué)背景，也沒有公共衛(wèi)生教育背景，這是我很吃驚的，因為這是一個需要強(qiáng)有力的專業(yè)知識支撐的崗位?！睆?fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院原院長、流行病學(xué)教授姜慶五說，湖北疫情早期的各種問題，都與這種“不是專業(yè)的人卻在做專業(yè)的事”的現(xiàn)象有一定關(guān)系。

相較而言，李立明介紹，美國所有的州衛(wèi)生局局長一般都是醫(yī)學(xué)博士（MD）加公共衛(wèi)生碩士（MPH），這是衛(wèi)生管理最佳的學(xué)歷背景。“據(jù)我了解，美國醫(yī)學(xué)院校里的醫(yī)學(xué)博士（MD）中約有四分之一擁有MPH學(xué)位，體現(xiàn)了對公共衛(wèi)生專業(yè)的重視和在美國衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的地位和作用，公共衛(wèi)生專業(yè)其實是一個比較普及的職業(yè)教育?！彼f。

不過，這種觀念的轉(zhuǎn)變既是行政體制上的，也是公眾層面的。比如，他舉例說，新發(fā)傳染病出現(xiàn)以后，它對所有人應(yīng)該都是易感的，不應(yīng)該說哪個人群易感;呼吸道傳染病，怎么可能不出現(xiàn)人傳人？只是時間早晚的問題，如果臨床醫(yī)生甚至社會公眾，能夠具備這些常識，那么新冠肺炎早期防控不至于到這個局面。

費和平指出，每個國家都需要具有預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和有效應(yīng)對疾病暴發(fā)的能力，而且國家越大，這方面需要的資源就越多。

中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心副理事長、原重慶市市長黃奇帆近日就撰文指出，我們已經(jīng)看到這樣一個公共衛(wèi)生事件所帶來的數(shù)以萬億計的經(jīng)濟(jì)損失，所以用5到10年時間投入幾千億元來建立和完善一個國家級公共衛(wèi)生與防疫體系，是非常值得的。

美國CDC前主任費和平撰文指出：“中國已經(jīng)做出卓越的努力來理解和遏制新冠疫情。非典之后，中國的公共衛(wèi)生系統(tǒng)變得更加強(qiáng)大。像我一樣在全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域工作的人們希望，正如SARS使得中國強(qiáng)化疾控體系職能和資金投入一樣，當(dāng)前的情況能夠催生中國公衛(wèi)能力的又一次指數(shù)級飛躍?！?/p>

（應(yīng)受訪者要求，文中徐曉奇為化名）