基于疫情對(duì)醫(yī)療保障的思考

魏子檸

新冠肺炎疫情發(fā)生以來，如何落實(shí)預(yù)防為主、做好公共衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮好醫(yī)療保障的作用，保障好人民群眾健康，提高群眾健康績(jī)效水平，再一次成為全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)。目前，雖然因新冠肺炎疫情住院治療患者的醫(yī)藥費(fèi)用全部由各級(jí)財(cái)政買單，但終究只是應(yīng)急之策而非長(zhǎng)遠(yuǎn)之策。所以，完善和改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度才是長(zhǎng)久之法和治本之策。

從上世紀(jì)90年代中后期，我國(guó)開始探索建立職工/居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，直至2010年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，可以說，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)揮了重要作用，特別是在減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)上效果非常明顯。但是，由于當(dāng)時(shí)的國(guó)際國(guó)內(nèi)政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)背景與今天大不相同。發(fā)展到今天，醫(yī)療保險(xiǎn)（障）及其政策已經(jīng)顯示和暴露出了不足和短板。

如我國(guó)建立的是“醫(yī)療保險(xiǎn)”，這就意味著絕大多數(shù)情況下，患者只有在生病住院的情況下才能使用。這就導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)重治病輕防病，因?yàn)獒t(yī)院只有收治病人醫(yī)保部門才給支付，做防病的工作醫(yī)保資金不給支付，醫(yī)院也就拿不到錢。作為患者只有生病了、住院了，才能使用醫(yī)保資金，否則作為參保者只繳錢花不到錢。作為疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，工作做得好與差，醫(yī)保資金透支與節(jié)余，都跟自己沒有關(guān)系，且考核機(jī)制上也沒有居民健康績(jī)效這一項(xiàng)，大大降低了疾控部門工作積極性。特別是，無論醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生做多少預(yù)防工作，無論當(dāng)?shù)厝罕娊】邓接卸啻筇岣咭矝]有任何績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，不僅不能增加收入，醫(yī)院醫(yī)生的收入還要減少，直接造成了預(yù)防為主掛“空擋”。

可以說，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療的同時(shí)，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)卻大多無所作為，以至于形成了搞醫(yī)療的“撐死”、搞預(yù)防的“餓死”的現(xiàn)狀。

最后，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員，還是疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，都沒有人愿意去搞預(yù)防。最后進(jìn)入了下面這樣一個(gè)惡性循環(huán)：①病越治越多、病人越治越多;②醫(yī)院的樓越蓋越高、床位越來越多;③需要的醫(yī)保資金也越來越多;④醫(yī)保資金壓力越來越大且造成巨大浪費(fèi);⑤國(guó)家財(cái)政和參保者繳費(fèi)越來越多;⑥過度檢查、過度用藥、過度住院、過度治療等損害群眾健康;⑦重新回到①。這其中，并非完全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)以及患者的錯(cuò)，最根本的原因是我們的政策出了問題。

2016年8月，召開了全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，明確提出了健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)，進(jìn)一步提出預(yù)防為主的工作方針。繼2003年暴發(fā)“非典”之后，新冠肺炎疫情眼下正在全國(guó)流行。加之我國(guó)每年診療人次不斷上升，2019年底將接近90億人次，在下一步改革進(jìn)程中，如何充分結(jié)合當(dāng)前國(guó)際國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的大背景，充分發(fā)揮醫(yī)療保障的杠桿作用，將預(yù)防為主工作方針和健康中國(guó)戰(zhàn)略真正落到實(shí)處，就成為今后一個(gè)時(shí)期必須著重研究和落實(shí)的一項(xiàng)重大任務(wù)。因此建議：

一是把預(yù)防為主放在第一位，突出結(jié)果導(dǎo)向。在預(yù)防上投入1元，可以減少8元左右的醫(yī)療支出。既可節(jié)約費(fèi)用，也可大大提高群眾健康水平。應(yīng)該把預(yù)防疾病與治療進(jìn)行整合，加大在預(yù)防上的經(jīng)費(fèi)投入、人員投入、時(shí)間投入、精力投入，把居民每年的發(fā)病率、門診人次、住院人次、傳染病發(fā)病情況、重點(diǎn)人群健康狀況改善、社區(qū)（村居）公共衛(wèi)生狀況、居民健康素養(yǎng)、居民健康水平等，作為政府、相關(guān)行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防機(jī)構(gòu)等的主要考核指標(biāo)。讓全社會(huì)行動(dòng)起來抓預(yù)防。

二是將疾病預(yù)防控制部分職責(zé)與醫(yī)療保障進(jìn)行整合。疾病預(yù)防控制是健康體系的第一步，是減少疾病發(fā)生的重要一環(huán)。應(yīng)將兩個(gè)部門中的相近職責(zé)整合到一起，更好地發(fā)揮作用提高績(jī)效。在整合職責(zé)的現(xiàn)時(shí)，把醫(yī)保資金與公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等合二為一，統(tǒng)籌管理使用。因?yàn)椋壳皬慕?jīng)費(fèi)上做預(yù)防的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)與治療的醫(yī)保資金是分在兩個(gè)不同部門來管理使用分配的。最終，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)多數(shù)進(jìn)入了公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的口袋，少數(shù)進(jìn)入了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而醫(yī)保資金卻進(jìn)入了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有一毛錢的關(guān)系。責(zé)、權(quán)、利沒有任何關(guān)系，以至于造成了“一人一把號(hào)，各吹各的調(diào)”的低效，無效、甚至負(fù)效的局面。在這場(chǎng)游戲中，國(guó)家（多出了錢）、醫(yī)院（多干了活）、疾控（利益受損）、群眾（健康受損、國(guó)家受損）沒有贏家。

三是將醫(yī)療保險(xiǎn)（保障）改為健康保險(xiǎn)（保障）。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)（保障）已經(jīng)不能適應(yīng)健康中國(guó)戰(zhàn)略和實(shí)現(xiàn)中國(guó)夢(mèng)的時(shí)代要求了。認(rèn)真吸取借鑒其他國(guó)家和地區(qū)好的經(jīng)驗(yàn)做法，將醫(yī)療保險(xiǎn)（保障）改為健康保險(xiǎn)（保障）。進(jìn)一步明確，無論醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，無論是醫(yī)務(wù)人員還是衛(wèi)生人員，第一職責(zé)是為居民提供預(yù)防和健康服務(wù)，第二職責(zé)才是治療，充分發(fā)揮健康保險(xiǎn)的作用，從根本上改變重治輕防的局面。同時(shí)，建立起與之配套的科學(xué)的績(jī)效考核機(jī)制。

四是將國(guó)家醫(yī)療保障局改為國(guó)家健康保障總局，升格為正部級(jí)單位。目前國(guó)家醫(yī)療保障局只是一個(gè)副部級(jí)部門，整個(gè)部門的行政編制僅80人，卻承擔(dān)著全國(guó)14億人的醫(yī)療保障重任，是民生的重中之重，是典型的“小馬拉大車”。本人在國(guó)家部委工作期間了解到，一些部委吃閑飯的冗員太多，即使裁減20%也可以照常運(yùn)轉(zhuǎn)，可能運(yùn)轉(zhuǎn)得更好，因?yàn)闇p少了扯皮內(nèi)耗。而恰恰在國(guó)家醫(yī)保局這樣一個(gè)重要部門人員配備上顯得小氣了。

五是全部取消醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的目錄外用藥。目錄外用藥是造成群眾看病貴的根本原因之一。目前，我國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品主要包括目錄內(nèi)用藥和目錄外用藥兩大部分。目錄內(nèi)用藥都能按照國(guó)家政策至少報(bào)銷70%以上，有的報(bào)銷比例達(dá)到95%左右。而一些住院患者最終報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用只占實(shí)際花銷的55%左右，有的還不到50%。之所以出現(xiàn)這種情況，主要是讓目錄外用藥抵消了群眾的獲得感，抵消了黨的好政策，以至于讓群眾雪上加霜。而目錄外用藥又是一些醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)藥代表與醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行利益交換、拉攏腐蝕的主要途徑，也大大損害了黨和政府的形象。