超聲評(píng)估上頜枕線在孕早期開放性脊柱裂中的臨床應(yīng)用

李柳蘭 陳 靜 黃 晴 蒙海娜 練 丹

胎兒脊柱裂是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)最常見的畸形之一，因后神經(jīng)孔閉合失敗所致。其主要特征為背側(cè)的兩個(gè)椎弓未融合從而引起的脊柱畸形［1］。常分為兩個(gè)主要類別：開放性脊柱裂和閉合性脊柱裂或隱性脊柱裂［2］。其中開放性脊柱裂是指病變部位皮膚連續(xù)性中斷，椎管內(nèi)成分部分或全部經(jīng)過缺損處向外膨出，伴背部包塊，腦脊液亦可通過缺損處漏出，好發(fā)于腰段水平［3］。后腦檢查作為早期發(fā)現(xiàn)開放性脊柱裂的篩查方法越來越受到重視［4］，受影響的胎兒早期可出現(xiàn)脊髓小腦疝，表現(xiàn)為腦干向下移位。本組旨在探討超聲評(píng)估上頜枕骨線在孕早期篩查開放性脊柱裂的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

收集2017年2月至2018年8月于我院行孕早期（孕11～13+6周）胎兒超聲檢查并確診為開放性脊柱裂胎兒14 例（病例組），孕婦年齡28～42 歲，平均（35.6±3.0）歲；身高158～171 cm，平均（168.6±1.4）cm；體質(zhì)量62～81 kg，平均（70.5±5.2）kg。另選同期行超聲檢查提示胎兒正常的孕婦100 例為對(duì)照組，孕婦年齡19～44 歲，平均（28.6±5.0）歲；身高157～168 cm，平均（164.1±2.4）cm；體質(zhì)量63～79 kg，平均（68.1±4.5）kg。對(duì)照組在孕早期篩查中非整倍性風(fēng)險(xiǎn)低且孕中期超聲檢查正常。本組作為回顧性及匿名化的研究項(xiàng)目，符合國家健康與醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)概述的質(zhì)量保證活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 10 和E 8 彩色多普勒超聲診斷儀，二維探頭和三維容積探頭，頻率分別為4～8 MHz 和5～9 MHz。孕婦取仰臥位，必要時(shí)取側(cè)臥位，經(jīng)腹或經(jīng)陰道對(duì)胎兒脊柱的矢狀面、冠狀面及橫切面進(jìn)行掃查。上頜枕骨線為沿著上頜骨上緣，到胎兒面部中矢狀面的枕骨的一條直線。間腦與中腦交界處高于上頜枕線定義為上頜枕線狀態(tài)正常，反之為上頜枕線狀態(tài)異常。由兩名具有孕早期超聲篩查經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師進(jìn)行測量，選擇符合正確的胎兒面部正中矢狀面且孕18～20 周檢查時(shí)具有正常脊柱圖像者作為納入樣本，納入標(biāo)準(zhǔn)：①矢狀切面上顯示胎兒脊柱自然彎曲存在、脊柱表面光滑完整，前后骨化中心平行排列；②胎兒標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀面。另外，測量胎兒頭臀徑（CRL）、中腦導(dǎo)水管-枕骨距離（AOSO）、顱內(nèi)透明層厚度（IT）、頸部透明層厚度（NT）。

高危孕婦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］：孕產(chǎn)婦建檔時(shí)填寫《妊娠高危風(fēng)險(xiǎn)初篩表》，包括基本情況、婦科疾病、不良孕產(chǎn)史、妊娠合并癥、體質(zhì)量及年齡等，以妊娠高危評(píng)分表評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)程度，分5 分、10 分、20 分三個(gè)高危分值進(jìn)行評(píng)定。并根據(jù)評(píng)分進(jìn)行分級(jí)：無高危風(fēng)險(xiǎn)、輕度高危妊娠、中度高危妊娠、重度高危妊娠。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s 表示，組間比較行t 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組孕婦在年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

100 例對(duì)照組胎兒的上頜枕線狀態(tài)均為正常，間腦與中腦間的交界處高于上頜枕線（圖1）。14 例病例組胎兒間腦與中腦間的連接低于上頜枕線（圖2）；超聲檢查結(jié)果和妊娠結(jié)果的特征見表1。病例組平均CRL 為（65.1±7.4）mm，對(duì)照組平均CRL 為（69.4±6.2）mm；病例組平均NT 為（1.98±0.38）mm，對(duì)照組平均NT 為（1.85±0.22）mm；病例組平均AOSO 為（2.81±0.88）mm，對(duì)照組平均AOSO為（3.58±0.55）mm，兩組CRL、NT和AOSO比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

病例組中輕度高危妊娠2例，中度高危妊娠8例，重度高危妊娠4例；對(duì)照組中無高危風(fēng)險(xiǎn)妊娠85例，輕度高危妊娠14例，中度高危妊娠1例。上頜枕線狀態(tài)與高危妊娠孕婦分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

圖1 正常胎兒聲像圖

圖2 開放性脊柱裂胎兒聲像圖

表1 病例組14例胎兒的產(chǎn)前超聲特征

討 論

脊柱裂是胎兒在發(fā)育過程中發(fā)生的先天畸形，分為開放性和閉合性。其中閉合性脊柱裂大多無體征，患兒預(yù)后良好；開放性脊柱裂背部皮膚連續(xù)性中斷，導(dǎo)致Arnold-Chiari Ⅱ型畸形，同時(shí)伴腦內(nèi)結(jié)構(gòu)移位，形似“檸檬征”［6］。通常開放性脊柱裂需在出生后1～3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)恢復(fù)，因此在胎兒時(shí)期對(duì)脊柱裂的情況和性質(zhì)進(jìn)行明確診斷，對(duì)后續(xù)臨床治療方案的確定具有重要的意義。

NT測量不僅可用于孕11～13周的孕早期篩查，還用于檢測如脊柱裂等主要畸形及鑒別高危胎兒和母嬰結(jié)局的妊娠率［7］。本組病例組與對(duì)照組NT 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)診斷脊柱裂有一定的參考價(jià)值，與文獻(xiàn)［7］報(bào)道基本一致。但對(duì)不同孕周的孕婦進(jìn)行檢查的過程中仍需綜合考慮，才能最大程度地為最終診斷提供有價(jià)值的臨床根據(jù)。

由于前額骨的后部陰影，低回聲腦干與低回聲間的對(duì)比度差異較差。Buyukkurt等［8］提出了中腦在軸向平面上的檢查，觀察了9例脊柱裂患兒中腦與枕骨的關(guān)系后得出AOSO 減小的結(jié)論。本組中筆者也觀察到與對(duì)照組比較，病例組中AOSO 明顯較小。結(jié)果表明當(dāng)無法對(duì)IT 進(jìn)行可視化或解釋時(shí)，AOSO 距離變小可為早期篩查開放性脊柱裂提供依據(jù)。

本組通過對(duì)14 例開放性脊柱裂病例進(jìn)行回顧性評(píng)估和100 例正常胎兒的前瞻性評(píng)估，發(fā)現(xiàn)一個(gè)新的孕早期超聲標(biāo)志，即上頜枕線。本組所有的開放脊柱裂病例其間腦與中腦間的連接均低于此線，其中，9例未測得IT，5例有正常的IT值。研究［9］報(bào)道開放性脊柱裂病例的共同特征是腦干的移位，這可能會(huì)影響小腦池的IT或閉塞。間腦與中腦的變化影響了異常視野中后腦的正常中間視圖，并導(dǎo)致上頜枕線的異常，本組病例即為此。本組發(fā)現(xiàn)兩組間IT值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究［10］報(bào)道孕早期脊柱裂胎兒IT顯示不清或不顯示，本組結(jié)果與其基本一致。本組發(fā)現(xiàn)上頜枕線可作為孕早期開放性脊柱裂的評(píng)估指標(biāo)，但其是否可以作為其他胎兒畸形的評(píng)估指標(biāo)尚需進(jìn)一步研究。本組中上頜枕線狀態(tài)與高危孕婦分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明高危妊娠孕婦發(fā)生胎兒脊柱裂的概率高于無高危風(fēng)險(xiǎn)孕婦。

綜上所述，應(yīng)用超聲在孕早期評(píng)估上頜枕線的狀態(tài)，對(duì)早期篩查開放性脊柱裂具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。