超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)及血液流變學(xué)的影響

張 宇 于天雷 楊 波 諸源江 向繼林

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能，但因其創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，在一定程度上影響了患者的康復(fù)。故術(shù)后選擇適宜的方式鎮(zhèn)痛具有必要性。目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛手段主要有硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)周圍局部注射、神經(jīng)阻滯等，其中神經(jīng)阻滯因副作用小、鎮(zhèn)痛效果佳備受關(guān)注［1］。股神經(jīng)阻滯可為單次與連續(xù)阻滯，單次阻滯操作簡(jiǎn)單，但阻滯持續(xù)時(shí)間短，不利于術(shù)后功能鍛煉；連續(xù)阻滯雖操作繁雜，但其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，更利于術(shù)后康復(fù)［2］。隨著超聲技術(shù)的普及，神經(jīng)阻滯實(shí)現(xiàn)了可視化操作，避免了傳統(tǒng)盲穿導(dǎo)致的血管損傷、操作失敗等情況［3］。本研究旨在觀察老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的有效性與安全性，并分析患者血流動(dòng)力學(xué)及血液流變學(xué)所受影響，為未來(lái)下肢手術(shù)術(shù)后合理鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2016 年8 月至2018 年11 月于我院擇期接受單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者79例。隨機(jī)分為對(duì)照組40例和研究組39 例。對(duì)照組男24 例，女16 例；年齡61～85 歲，平均（74.21±4.21）歲；體質(zhì)量48～83 kg，平均（66.12±12.24）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)［4］：Ⅰ級(jí)17 例，Ⅱ級(jí)23 例。研究組男23 例，女16例；年齡60～85歲，平均（75.01±4.24）歲；體質(zhì)量47～82 kg，平均（65.52±15.24）kg；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)20 例，Ⅱ級(jí)19 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前單側(cè)慢性膝關(guān)節(jié)疼痛史，伴有不同程度的功能障礙，且實(shí)施保守治療無(wú)效者；②使用由同一廠家提供的假體；③均由我院副高職稱以上有熟練操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成手術(shù)；④均為正中切口內(nèi)側(cè)髕骨旁入路。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換者；②術(shù)前經(jīng)查合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭者；③對(duì)麻醉藥物或術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏者；④既往有神經(jīng)精神疾病或中風(fēng)史者；⑤長(zhǎng)期酗酒者；⑥意識(shí)不清無(wú)法配合術(shù)后功能鍛煉者；⑦正在接受固醇類或阿片類藥物治療者。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前患者及其家屬對(duì)本研究實(shí)施內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.手術(shù)麻醉方式：均為全身麻醉，術(shù)中不使用鎮(zhèn)痛藥，由同一組麻醉醫(yī)師完成操作，且麻醉操作方法一致。

2.術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：①對(duì)照組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射5 mg 地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20184150）進(jìn)行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，將一次性輸注泵等鎮(zhèn)痛裝置（江蘇亞光公司）與外周靜脈通路連接，鎮(zhèn)痛裝置內(nèi)注入舒芬太尼（4 μg/kg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）配制液100 ml。背景流量2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。②研究組經(jīng)超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯。術(shù)后患者取仰臥位，患肢外展外旋15°，使用Navi U 彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司），SH3C40 線陣探頭，頻率為6～13 MHz，水平放置在患者腹股溝韌帶下方2 cm 內(nèi)，保持與股骨垂直，待顯示股動(dòng)靜脈與股神經(jīng)橫斷面影像后，向外移動(dòng)探頭，使能夠清晰查探到縫匠肌與髂腰肌間髂筋膜。然后應(yīng)用貝朗連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件中18 G套管針，于患者大腿外側(cè)沿超聲束掃描平面與皮膚呈35°～45°，由縫匠肌向髂筋膜間隙進(jìn)針，回抽無(wú)血后向內(nèi)注入0.2%羅哌卡因10 ml，注射期間穿刺針向內(nèi)行自髂筋膜深處行至股神經(jīng)，再注入10 ml 生理鹽水以擴(kuò)大髂筋膜下股神經(jīng)間隙，然后將硬膜外導(dǎo)管置入髂筋膜間隙并接近股神經(jīng)，注入3～5 ml生理鹽水觀察擴(kuò)散效果。若在神經(jīng)周圍擴(kuò)散可置管，也可適當(dāng)調(diào)整后置管，連接一次性使用輸注泵，輸注泵內(nèi)藥物為100 ml 0.2%羅哌卡因。背景流量2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。

3.觀察指標(biāo)：包括鎮(zhèn)痛效果、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)及不良反應(yīng)。①鎮(zhèn)痛效果：分別于術(shù)后4、8、12、24 h 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）評(píng)價(jià)患者靜息狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果，于術(shù)后28、72 h 評(píng)價(jià)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛情況；②血流動(dòng)力學(xué)：分別于鎮(zhèn)痛裝置連接時(shí)（T0）、連接后12 h（T1）、連接后48 h（T2）檢測(cè)并比較兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平；③血液流變學(xué)：分別于T0、T1、T2 時(shí)點(diǎn)，使用重大維多FASCO-3010B 型全自動(dòng)血流檢測(cè)儀測(cè)定患者血漿粘度、全血高切粘度、全血低切粘度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積等血液流變學(xué)指標(biāo)水平；④不良反應(yīng)：記錄并比較兩組患者惡心、嘔吐、尿潴留、局麻藥中毒反應(yīng)、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

研究組39例患者在超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，其進(jìn)針入路圖見(jiàn)圖1。

圖1 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯進(jìn)針入路圖（箭頭示髂腰肌，圓圈示進(jìn)針點(diǎn)）

一、鎮(zhèn)痛效果比較

研究組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息狀態(tài)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s） 分

組別對(duì)照組研究組t值P值靜息狀態(tài)術(shù)后4 h 3.69±1.11 3.14±1.02 2.486 0.015術(shù)后8 h 4.24±1.35 3.05±1.12 4.258＜0.001術(shù)后12 h 2.98±1.34 1.15±0.24 8.397＜0.001術(shù)后24 h 2.45±1.01 1.02±0.37 8.314＜0.001被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)術(shù)后48 h 4.34±2.02 3.14±1.45 3.027 0.003術(shù)后72 h 4.96±1.02 2.45±0.41 14.282＜0.001

二、血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組術(shù)后T0、T1、T2 時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T0時(shí)點(diǎn)心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1、T2 時(shí)點(diǎn)心率均較T0 時(shí)點(diǎn)升高，研究組升高幅度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

與同組T0時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05；與對(duì)照組T1時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05；與對(duì)照組T2時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05。1 mm Hg=0.133 kPa

組別對(duì)照組研究組時(shí)點(diǎn)T0 T1 T2 T0 T1 T2心率（次/min）86.45±10.02 91.12±11.14a 96.02±13.11a 87.41±11.49 83.24±9.57*85.51±9.17#平均動(dòng)脈壓（mm Hg）99.74±12.14 95.51±9.02 97.14±8.96 100.24±12.21 96.17±9.14 96.51±9.11血氧飽和度（%）99.71±1.52 99.14±0.54 99.41±0.47 99.81±0.73 99.91±0.51 99.89±0.49

三、血液流變學(xué)比較

兩組T0 時(shí)點(diǎn)各血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1、T2時(shí)點(diǎn)，對(duì)照組血漿粘度、全血高切粘度、全血低切粘度均高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

四、不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組惡心、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；余不良反應(yīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛各時(shí)點(diǎn)血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛各時(shí)點(diǎn)血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

與同組T0 時(shí)點(diǎn)比較，aP＜0.05 與對(duì)照組T1 時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05；與對(duì)照組T2時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05

組別對(duì)照組研究組時(shí)點(diǎn)T0 T1 T2 T0 T1 T2血漿粘度（mPa/s）1.23±0.21 1.46±0.22 1.48±0.21 1.20±0.20 1.20±0.17 1.23±0.19全血高切粘度（mPa/s）3.11±0.35 4.01±0.56a 3.84±0.41a 3.25±0.42 3.33±0.34*3.29±0.41#全血低切粘度（mPa/s）7.12±2.05 7.46±2.11a 8.95±2.34a 7.20±2.01 6.74±1.54*7.31±1.65#紅細(xì)胞壓積（%）34.12±4.56 35.59±5.24 37.17±6.21 33.86±5.12 35.02±5.11 36.14±5.21纖維蛋白原（g/L）4.01±0.65 4.92±0.87 4.91±0.79 4.00±0.74 4.62±0.91 4.71±0.72

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

討 論

目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療人群多為年齡≥60歲者，其生理機(jī)能低下，術(shù)后疼痛常誘發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，增加患者代謝，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，繼而影響到患者特別是老年患者的免疫功能和心肺功能。臨床常用術(shù)后鎮(zhèn)痛手段包括自控硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛、靜脈自控持續(xù)鎮(zhèn)痛。自控硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛雖效果理想，不良反應(yīng)少，但患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞、下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)高，為此術(shù)后需使用抗凝藥物，致使患者硬膜外血腫發(fā)生率增高［5］；后者因藥物劑量不同影響較大，且對(duì)老年人群術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，臨床應(yīng)用受限［6］。

本研究應(yīng)用超聲引導(dǎo)下精確實(shí)施連續(xù)股神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示，其鎮(zhèn)痛效果較傳統(tǒng)靜脈自控持續(xù)鎮(zhèn)痛更好，可為老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者提供合理安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛。分析原因，膝關(guān)節(jié)神經(jīng)分布復(fù)雜，其中股神經(jīng)、腰叢、坐骨神經(jīng)均可用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后阻滯鎮(zhèn)痛［7］。股神經(jīng)分布于膝關(guān)節(jié)前側(cè)，股神經(jīng)阻滯較其他神經(jīng)阻滯更利于緩解疼痛，同時(shí)股神經(jīng)阻滯期間可因局麻藥物彌散作用，達(dá)到閉孔神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)協(xié)同阻滯的效果。本研究采用連續(xù)給藥方式，不影響患者肌力，有利于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉與恢復(fù)［8］。目前股神經(jīng)阻滯已廣泛應(yīng)用于老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，且隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的展開實(shí)現(xiàn)了全程可視化，可清晰顯示導(dǎo)管、穿刺針位置及藥物擴(kuò)散具體情況，不僅提高了一次阻滯成功率，還避免了因反復(fù)穿刺引起的血管損傷與神經(jīng)損傷。本研究結(jié)果顯示研究組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但T1、T2 時(shí)點(diǎn)研究組心率低于對(duì)照組，且全血高切粘度、全血低切粘度均低于對(duì)照組（均P＜0.05），表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)較傳統(tǒng)靜脈自控持續(xù)鎮(zhèn)痛更利于患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且患者血液流變學(xué)所受影響小。此外，研究組惡心、嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，也證實(shí)了其安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛效果好，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血液流變學(xué)所受影響小，不良反應(yīng)少，對(duì)增強(qiáng)手術(shù)效果、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有重要價(jià)值。