乳腺癌超聲造影特征與血管生成擬態(tài)的相關(guān)性分析

樊 靜 許國慶 王 蓓 蔣曉春 湯曉晴

乳腺癌微循環(huán)研究是目前乳腺癌診療工作的重點(diǎn)［1］。血管生成擬態(tài)（vascular mimicry，VM）是近年來提出的腫瘤血液運(yùn)輸?shù)男峦緩?，指腫瘤細(xì)胞而非內(nèi)皮細(xì)胞圍成的管道樣結(jié)構(gòu)［2］。由于VM 使腫瘤細(xì)胞缺失了血管內(nèi)皮細(xì)胞的屏障作用，故腫瘤細(xì)胞可與血液直接接觸而血行轉(zhuǎn)移。既往關(guān)于乳腺癌超聲造影與VM相關(guān)性的研究尚未見報(bào)道。本研究擬通過總結(jié)乳腺癌患者臨床病理特征和超聲造影特征，并分析其與VM陽性的相關(guān)性。

資料與方法

一、研究對象

選取2015 年1 月至2018 年12 月我院和浙江省中醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌患者152例，均為女性，年齡29～68 歲，平均（54.3±9.7）歲。所有患者均有完整的臨床病理和超聲檢查資料，手術(shù)方式為改良根治術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行常規(guī)超聲、超聲造影檢查；②超聲檢查前未行空心針活檢、放療、化療、內(nèi)分泌治療等臨床干預(yù)；③乳腺腫瘤為單病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影劑過敏；②造血功能不全、心肝腎功能不全；③乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或其他部位原發(fā)灶；④一側(cè)乳腺的多灶病變，或雙側(cè)乳腺病灶。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.常規(guī)超聲和超聲造影檢查：使用百勝M(fèi)yLab Class C 彩色多普勒超聲診斷儀，LA 522E 變頻線陣探頭，頻率為3～13 MHz；系統(tǒng)自帶軟件超聲造影匹配成像技術(shù)。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco 公司），使用前注入生理鹽水5.0 ml，充分振蕩混勻備用。囑患者取仰臥位或側(cè)臥位，充分暴露雙側(cè)乳腺。先行常規(guī)超聲觀察病灶灰階和血流圖像特征，記錄病灶大小、回聲及血流特征，并根據(jù)血流分布選擇病灶的最佳切面用于后續(xù)超聲造影檢查，選定圖片切面盡量包括病灶及其周圍正常乳腺組織。固定探頭位置不變，切換到超聲造影模式，造影參數(shù)設(shè)置恒定。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注配置好的造影劑混懸液4.8 ml，隨后注入5.0 ml生理鹽水沖管，同時記錄造影全過程并存盤。整個造影全過程約3 min。

2.圖像分析：參照文獻(xiàn)［3］超聲造影的觀察指標(biāo)，觀察實(shí)時動態(tài)造影圖像達(dá)峰時造影劑在整個病灶內(nèi)分布情況，包括：①造影劑分布的均勻性，是否存在灌注缺損；②增強(qiáng)強(qiáng)度（與周圍正常組織相比呈高增強(qiáng)或非高增強(qiáng)）；③增強(qiáng)形態(tài)（規(guī)整、不規(guī)整）；④增強(qiáng)邊界（清晰、不清晰）；⑤增強(qiáng)形式（總體增強(qiáng)、離心性增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)）；⑥增強(qiáng)范圍（≤常規(guī)超聲范圍、＞常規(guī)超聲范圍）；⑦增強(qiáng)模式（快進(jìn)快退、快進(jìn)慢退、慢進(jìn)快退、慢進(jìn)慢退）；⑧穿通支血管（有、無）。所有圖像由具有3年以上超聲造影經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行分析。

3.術(shù)后病理分析：所有乳腺病灶標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm 連續(xù)切片，分別行HE 染色和CD34/PAS 雙染色，CD34/PAS 雙染色步驟參考文獻(xiàn)［4］方法。VM 陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)為含有血細(xì)胞的管腔，管腔壁細(xì)胞由CD34 染色結(jié)果為陰性的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，且PAS染色結(jié)果陽性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料及二分類變量和無序變量比較行χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析相關(guān)因素鑒別VM 陽性的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料及臨床病理特征

152例乳腺癌患者中，40例診斷為VM陽性，112例為VM 陰性，VM 陽性率為26.3%。腫瘤平均大?。?.8±1.5）cm。其中病灶直徑＞2 cm、臨床分期為Ⅲ期及Ⅳ期、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者多見于VM 陽性者，與VM 陰性者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而年齡在VM 陽性和陰性患者中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、常規(guī)超聲表現(xiàn)

常規(guī)超聲顯示病灶多為低回聲，形態(tài)不規(guī)整、邊界不清晰（90.1%，137/152），其中25 例（16.4%）腫塊內(nèi)部可見點(diǎn)狀或斑片狀鈣化灶。84.2%（128/152）患者腫塊內(nèi)部及周邊可見豐富彩色血流信號，并可見穿通支。

表1 乳腺癌VM陽性及陰性患者一般資料及臨床病理特征比較 例

三、超聲造影特征

超聲造影顯示病灶增強(qiáng)形態(tài)不規(guī)整、邊界不清晰、增強(qiáng)模式表現(xiàn)為快進(jìn)快退和快進(jìn)慢退特征多見于VM 陽性者，病灶增強(qiáng)形態(tài)規(guī)整、邊界清晰、增強(qiáng)模式為慢進(jìn)慢退和慢進(jìn)快退特征多見于VM 陰性者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。此外，超聲造影病灶增強(qiáng)均勻性、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)順序、增強(qiáng)范圍及血管是否存在穿通支在VM 陽性及陰性患者中比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2和圖1，2。

四、ROC曲線分析

繪制以超聲造影特征增強(qiáng)形態(tài)不規(guī)整、邊界不清晰、快進(jìn)快出鑒別診斷VM 陽性的ROC 曲線見圖3，其曲線下面積分別為0.735、0.764、0.683。其中邊界不清晰是鑒別診斷VM 陽性最可靠的因素，準(zhǔn)確率為85.0%，特異性為90.3%，敏感性為66.7%。見表3。

表2 乳腺癌VM陽性及陰性患者超聲造影特征比較 例

圖1 VM陽性乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的超聲造影和病理圖

圖2 VM 陰性乳腺浸潤性導(dǎo)管癌超聲造影和病理圖

圖3 超聲造影特征鑒別診斷VM陽性的ROC曲線圖

討 論

腫瘤血管生成是腫瘤生長和演變的重要過程，其中VM 被認(rèn)為是參與腫瘤局部微循環(huán)構(gòu)建的方式之一［5］。與經(jīng)典腫瘤血管生成途徑不同，VM可通過分泌多種血管生成因子改變血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)、降解基底膜及細(xì)胞外基質(zhì)、重塑自身表型而形成一種類似血管樣的管道［6］。由于VM 使腫瘤細(xì)胞缺失了血管內(nèi)皮細(xì)胞的屏障作用，故腫瘤細(xì)胞可與血液直接接觸而血行轉(zhuǎn)移。研究［7］報(bào)道乳腺癌中VM 高表達(dá)與患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高組織病理學(xué)分級均呈正相關(guān)，且VM 陽性患者5 年生存率和總生存率較VM 陰性者顯著降低。本研究發(fā)現(xiàn)VM 更多地存在于直徑＞2 cm、臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，也進(jìn)一步證明了VM的高侵襲性。

表3 超聲造影特征鑒別診斷VM陽性的診斷效能

目前對于VM 的檢測僅限于大體病理切片以及分子影像實(shí)驗(yàn)，是否可以通過超聲影像來反映VM 與腫瘤的生物學(xué)行為的相關(guān)性有待探討。超聲造影是超聲影像診斷腫瘤性疾病的重要輔助手段，可有效顯示乳腺病變內(nèi)部的微循環(huán)灌注。本研究應(yīng)用超聲造影的顯影特點(diǎn)探討超聲造影特征與VM 表達(dá)的相關(guān)性，結(jié)果表明，VM 陽性病灶超聲造影增強(qiáng)形態(tài)不規(guī)整、邊界不清晰、呈快進(jìn)快出模式。分析其原因可能是VM多出現(xiàn)于腫瘤的邊緣帶及腫瘤中心，且其VM 結(jié)構(gòu)呈不規(guī)則管道樣結(jié)構(gòu)，相互間連接形成環(huán)狀網(wǎng)絡(luò)通道，并生成活躍，故在形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為不規(guī)則狀、邊界不清晰［8-9］。此外也可能是由于VM 陽性的腫瘤啟動了多種信號通路如Twist、Wnt、EMT 等，從而使乳腺癌細(xì)胞獲得了更高的干細(xì)胞特性及侵襲性［10］。然而，本研究VM 陽性病灶超聲造影未出現(xiàn)病灶范圍較灰階圖像擴(kuò)大和病灶內(nèi)部充盈缺損的征象，分析原因可能是VM 也承擔(dān)了血液輸送的功能，腫瘤血供相對充足而未發(fā)生缺血壞死，同時VM 也促使了腫瘤細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移而非周邊浸潤，故其周邊也并未出現(xiàn)邊緣擴(kuò)大的現(xiàn)象。此外也可能是本研究樣本量較小所致。

本研究結(jié)果顯示邊界不清晰的超聲造影征象鑒別診斷VM 陽性的價值最高，其ROC 曲線下面積為0.764，特異性高達(dá)90.3%，其次為快進(jìn)快出和形態(tài)不規(guī)整，表明VM 形成的不規(guī)則管道樣結(jié)構(gòu)對腫瘤形態(tài)學(xué)具有重要的影響，一方面管道樣結(jié)構(gòu)使其形態(tài)傾向于不規(guī)整，邊界傾向于不清晰；另一方面形成的管道運(yùn)輸血液可進(jìn)一步補(bǔ)給腫瘤營養(yǎng)，使腫瘤快速生長，加劇腫瘤的高侵襲性，并在超聲造影上特異性表現(xiàn)為快進(jìn)快出模式。故超聲造影對乳腺癌VM 陽性具有較高的鑒別診斷價值。

綜上所述，超聲造影表現(xiàn)為增強(qiáng)形態(tài)不規(guī)整、邊界不清晰、快進(jìn)快出征象可作為臨床鑒別乳腺癌VM陽性的有效輔助手段。但本研究樣本量有限，有關(guān)超聲造影與VM 陽性乳腺癌相關(guān)性的應(yīng)用價值仍有待深入研究。