早發(fā)型與晚發(fā)型重度子癇前期患者左室舒張功能的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)

許建萍 丁琳茹 竇水秀 趙曉宇 杜亞倩 張映安 何銀芳

重度子癇前期（severe preeclampsia，SPE）發(fā)病急，病情危重，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命。根據(jù)SPE發(fā)生的時(shí)間，將其分為早發(fā)型和晚發(fā)型，早發(fā)型發(fā)病時(shí)間＜孕34 周；晚發(fā)型發(fā)病時(shí)間≥孕34 周［1］。研究［2-3］顯示早發(fā)型和晚發(fā)型SPE 有不同的臨床特點(diǎn)、母體及新生兒結(jié)局、血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)被視為兩種不同類型的疾病。上述不同是否對(duì)患者的左室舒張功能造成影響一直是臨床探討的問題。本研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)早發(fā)型和晚發(fā)型SPE患者的左室舒張功能進(jìn)行評(píng)估，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

隨機(jī)選取2015 年6 月至2017 年6 月我院收治的SPE 患者83 例，SPE 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》［4］。根據(jù)發(fā)病孕周不同，分為早發(fā)型SPE 患者48例（PE1 組），年齡21～41 歲，平均（30.08±5.14）歲，孕20～33 周，平均孕（28.96±3.89）周；晚發(fā)型SPE 患者35 例（PE2 組），年齡19～41 歲，平均（29.54±5.23）歲，孕34～40 周，平均孕（36.26±1.71）周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心律不齊；②孕前及孕20 周前確診為高血壓?。虎墼星凹爱a(chǎn)前確診為甲狀腺疾病、妊娠期糖尿病、貧血、腎??；④左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%；⑤資料不完整及圖像質(zhì)量差影響分析者。

另選同期與PE1 組孕周相匹配的健康妊娠婦女36例為對(duì)照組N1組，年齡21～47歲，平均（30.28±5.26）歲；與PE2 組孕周相匹配的健康妊娠婦女37 例為對(duì)照組N2 組，年齡23～43 歲，平均（29.11±4.39）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.臨床資料采集：詳細(xì)詢問研究對(duì)象年齡、孕周、病史，查閱病歷或既往相關(guān)檢查，測(cè)量身高、體質(zhì)量。在受試者安靜狀態(tài)下測(cè)量3 次心率及血壓，取平均值。

2.超聲心動(dòng)圖檢查：使用Philips EPIQ 7C、iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1探頭，頻率為1.6～3.2 MHz。受檢者取左側(cè)臥位，同步記錄胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)得室間隔厚度（IVSd）、左室后壁厚度（LVPWd）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）和收縮末期內(nèi)徑（LVESd），計(jì)算得出左室舒張末容積（EDV）、左室收縮末容積（ESV）、LVEF、每搏量（SV）和心輸出量（CO），經(jīng)體表面積標(biāo)化得出心臟指數(shù)（CI）。應(yīng)用左房容積追蹤技術(shù)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔及兩腔心切面行左房內(nèi)膜描記，獲取左房容積-時(shí)間曲線，測(cè)量左房最大容積（LAVmax），計(jì)算標(biāo)化左房容積指數(shù)（LAVI），公式為：LAVI=LAVmax/體表面積。于心尖四腔心切面應(yīng)用頻譜多普勒測(cè)得二尖瓣血流頻譜舒張?jiān)缙诙獍昕谘魉俣龋‥）、舒張晚期二尖瓣口血流速度（A），計(jì)算E/A 比值。于心尖四腔心切面應(yīng)用組織多普勒超聲測(cè)得二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙陂g隔側(cè)和側(cè)壁側(cè)運(yùn)動(dòng)峰值（eS’、eL’）、舒張晚期間隔側(cè)和側(cè)壁側(cè)運(yùn)動(dòng)峰值（aS’、aL’），并計(jì)算平均e’（eM’）、a’（aM’）、eM’/aM’及E/eM’值。上述所有參數(shù)均為3 個(gè)心動(dòng)周期的均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般臨床資料比較

與對(duì)照組N1組比較，PE1組收縮壓、舒張壓、體質(zhì)量、體表面積及體質(zhì)量指數(shù)均增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與對(duì)照組N2 組比較，PE2 組收縮壓、舒張壓、體質(zhì)量、體表面積及體質(zhì)量指數(shù)均增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與PE1 組比較，PE2 組高血壓持續(xù)時(shí)間減小，孕周增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與對(duì)照組N1組比較，對(duì)照組N2組孕周增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

各組LVEF 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組N1 組比較，PE1 組IVSd、LVPWd、LVEDd、LVESd、LVEDV、LVESV、SV、CO、CI 均增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與對(duì)照組N2 組比較，PE2 組IVSd、LVPWd、LVEDd、LVESd、LVEDV、LVESV 均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），SV、CO、CI 雖升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與PE1 組比較，PE2 組IVSd、LVPWd、SV、CO 均 升 高，LVEDd、LVESd、LVEDV、LVESV、CI 均減低，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組N1組比較，對(duì)照組N2組LVPWd、LVEDd、LVEDV、SV、CO、CI均升高，IVSd、LVESd、LVESV 均減低，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 各組一般臨床資料比較（±s）

表1 各組一般臨床資料比較（±s）

與對(duì)照組N1組比較，*P＜0.05；與對(duì)照組N2組比較，#P＜0.05；與PE1組比較，△P＜0.05；與正常組N1組比較，▲P＜0.05。1 mm Hg=0.133 kPa

組別對(duì)照組N1組對(duì)照組N2組PE1組PE2組孕周（周）27.78±4.16 36.76±1.74▲28.96±3.89 36.26±1.71△年齡（歲）30.28±5.26 29.11±4.39 30.08±5.14 29.54±5.23身高（cm）163.14±4.79 161.03±4.71▲160.37±5.43*159.43±4.77體質(zhì)量（kg）69.11±11.08 71.50±10.53 76.74±11.41*77.55±9.54#體表面積（m2）1.77±0.15 1.79±0.13 1.84±0.14*1.85±0.13#體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）25.90±3.56 27.62±4.39▲29.85±4.30*30.53±3.82#心率（次/min）83.63±8.26 83.05±10.01 84.06±12.88 83.68±13.25收縮壓（mm Hg）113.44±10.50 116.48±9.31 146.54±14.41*147.17±16.04#舒張壓（mm Hg）70.67±10.51 72.46±9.43 93.83±12.04*93.26±10.89#高血壓持續(xù)時(shí)間（d）- -19.46±25.62 8.03±5.90△

三、左室舒張功能參數(shù)比較

與對(duì)照組N1組比較，PE1組E/A、eM’、eM’/aM’均減低，A、E/eM’、IVRT、LAVI 均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；E 和aM’雖升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組N2 組比較，PE2 組E/A、eM’、eM’/aM’均減低，A、E/eM’、IVRT、LAVI 均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；E 減低，aM’升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與PE1 組比較，PE2 組LAVI 減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），E、E/A、eM’、eM’/aM’均減低；A、aM’、E/eM’、eM’/aM’、IVRT 均升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組N1 組比較，對(duì)照組N2 組E、A、eM’、aM’、eM’/aM’減低，E/A、E/eM’、IVRT、LAVI 升高，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3和圖1，2。

表2 各組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（±s）

表2 各組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（±s）

與對(duì)照組N1 組比較，*P＜0.05；與對(duì)照組N2 組比較，#P＜0.05。IVSd：室間隔厚度；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVPWd：左室后壁厚度；LVEDV：左室舒張末期容積；LVESV：左室收縮末期容積；SV：每搏量；CO：心輸出量；CI：心臟指數(shù)；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

組別對(duì)照組N1組對(duì)照組N2組PE1組PE2組IVSd（mm）7.56±0.73 7.46±0.75 8.20±1.18*8.41±1.04#LVPWd（mm）7.19±0.88 7.26±0.73 7.88±0.94*7.94±0.83#LVEDD（mm）47.81±2.80 48.79±3.37 51.69±4.73*51.09±4.38#LVESD（mm）29.99±2.87 29.26±3.64 32.19±4.40*31.61±3.97#LVEDV（ml）107.48±15.71 111.76±21.16 127.01±27.25*125.26±24.67#LVESV（ml）34.99±8.23 33.98±9.73 42.80±14.60*40.74±12.03#SV（ml）72.46±15.21 77.77±16.37 84.16±17.94*84.52±12.88 CO（L）6.05±1.30 6.42±1.52 7.04±1.74*7.06±1.75 CI（L/m2）3.44±0.75 3.58±0.83 3.84±0.91*3.79±0.85 LVEF（%）66.77±6.63 69.84±6.62 66.57±6.81 67.71±5.71

表3 各組左室舒張功能參數(shù)比較（±s）

表3 各組左室舒張功能參數(shù)比較（±s）

與PE2 組比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組N1 組比較，★P＜0.05；與對(duì)照組N2 組比較，◆P＜0.05。E：二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯盗魉伲籄：二尖瓣口舒張晚期峰值流速；eS’：二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙陂g隔側(cè)運(yùn)動(dòng)峰值；eL’：二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙趥?cè)壁側(cè)運(yùn)動(dòng)峰值；eM’：平均二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰值；aS’：二尖瓣環(huán)舒張晚期間隔側(cè)運(yùn)動(dòng)峰值；aL’：二尖瓣環(huán)舒張晚期側(cè)壁側(cè)運(yùn)動(dòng)峰值；aM’：平均二尖瓣環(huán)舒張晚期運(yùn)動(dòng)峰值；LAVmax：左房最大容積；LAVI：標(biāo)化左房容積指數(shù)

組別對(duì)照組N1組對(duì)照組N2組PE1組PE2組E（cm/s）86.65±12.91 83.68±14.47 91.64±23.90 81.89±20.75 A（cm/s）60.52±12.84 56.49±12.80 75.75±22.44★79.10±20.55◆E/A 1.47±0.28 1.54±0.45 1.28±0.44▲1.09±0.40◆e’（cm/s）eS’9.97±2.28 9.40±1.90 7.43±1.77★7.14±1.54◆eL’13.97±2.98◆12.54±2.75 9.85±2.58★9.91±2.52◆eM’11.97±2.40 10.97±2.06 8.64±1.94★8.53±1.65◆a’（cm/s）aS’7.97±2.09 7.96±1.82 8.37±2.06 8.49±2.08 aL’9.33±2.31 8.46±1.85 9.72±2.27 9.74±2.79◆aM’8.65±1.86 8.20±1.63 9.04±1.98 9.11±2.18組別對(duì)照組N1組對(duì)照組N2組PE1組PE2組eM’/aM’1.47±0.51 1.40±0.41 0.99±0.29★1.00±0.37◆E/eS’9.17±2.67 9.26±2.68 12.67±3.36★11.90±3.80◆E/eL’6.54±2.02 6.95±1.75 9.75±3.05★8.81±3.16◆E/eM’7.56±2.10 7.85±1.87 10.88±2.96★9.95±3.23◆LAVmax（ml）33.19±3.85 33.87±3.42 37.55±4.00★37.57±2.33◆LAVI（ml/m2）22.25±6.36 22.35±4.84 28.94±11.58▲★25.00±5.59

圖1 PE1組左室舒張功能參數(shù)測(cè)量超聲圖像

圖2 PE2組左室舒張功能參數(shù)測(cè)量超聲圖像

討 論

SPE 是嚴(yán)重威脅母嬰健康的妊娠期特發(fā)疾病，早期SPE 亞臨床左室功能改變主要為舒張功能改變，故評(píng)估患者左室舒張功能十分必要。目前評(píng)估左室舒張功能的參數(shù)主要有E、A、E/A、eM’、aM’、eM’/aM’、E/eM’和LAVI［5］。本研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)早發(fā)型及晚發(fā)型SPE 患者左室舒張功能進(jìn)行評(píng)估，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

Mitter 等［6］指出E/eM’可用來評(píng)估左室充盈壓，劉敏等［7］認(rèn)為E/eM’的增高與舒張功能降低有關(guān)；Morris等［8］發(fā)現(xiàn)LAVI 增加是反映左室舒張功能損害的嚴(yán)重程度的指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PE1組與對(duì)照組N1組，PE2 組與對(duì)照組N2 組比較，PE1 組和PE2 組E、E/A、eM’、eM’/aM’均減低，A、aM’、E/eM’、LAVI 均增加，表明無論早發(fā)型還是晚發(fā)型SPE患者其左室舒張功能均較正常妊娠孕婦減低。以上結(jié)果與壽列軍等［9］研究結(jié)果一致。分析其原因，由于PE1 組與PE2 組患者收縮壓和舒張壓均明顯高于其對(duì)照組，且妊娠期容量負(fù)荷顯著增加，導(dǎo)致左室前后負(fù)荷增加、心肌舒張延緩、舒張末壓增加、舒張期左室與左房間壓差減小所致。與PE2 組比較，PE1 組E、E/A、eM’、E/eM’及LAVI 均升高，A、aM’、eM’/aM’均減低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早發(fā)型SPE 患者左室舒張功能減低可能較晚發(fā)型SPE嚴(yán)重，這需進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量并盡可能開展床旁工作將LVEF≥50%病情較重者納入研究。

與對(duì)照組N1 組比較，對(duì)照組N2 組E、A、eM’、aM’、eM’/aM’均減低，E/A、E/eM’、LAVI 均增加，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明本研究中正常妊娠孕婦孕晚期與孕稍早期比較左室舒張功能無明顯變化。而Vogt 等［10］研究認(rèn)為正常妊娠隨著孕周增加其左室舒張功能減低。兩者結(jié)果不一致考慮原因主要為：①本研究孕婦年齡相對(duì)年輕，故左室彈性回縮力強(qiáng)，心肌松弛較迅速，代償能力較強(qiáng)，未引起明顯差異；②孕期血容量從孕8 周開始增加，到孕30 周時(shí)血容量增加達(dá)30%～50%，至孕30～34 周血容量增加幾近達(dá)100%，孕34 周后血容量變化不明顯；正常妊娠婦女左室舒張功能減低主要因血容量增加所致［11］。上述文獻(xiàn)［10］納入病例為孕3 個(gè)月前與孕6～9 月比較，故得出舒張功能有差異的結(jié)論，而本研究孕周為（27.78±4.16）周與（36.76±1.74）周比較，均不是血容量增加最明顯的階段，故二者舒張功能無差異。

綜上所述，早發(fā)型和晚發(fā)型SPE 患者左室舒張功能均減低；早發(fā)型SPE 較晚發(fā)型減低更明顯。超聲心動(dòng)圖對(duì)其左室舒張功能的評(píng)估有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。