胃癌螺旋CT征象與病變危險度的相關性研究

張 維 潘 琦 劉 鵬

胃癌是臨床上常見的消化道腫瘤，我國胃癌的發(fā)病率和死亡率遠高出世界平均水平[1]。胃癌的有效手術(shù)切除和化療可以提高存活率，其中早期胃癌可以通過切除黏膜而治愈，進展期胃癌推薦行術(shù)前化療[2-4]。胃癌患者術(shù)前TNM分期能夠反映胃癌患者的病變危險度，指導個體化的術(shù)后治療方案，可以避免對患者不必要的創(chuàng)傷，以減少復發(fā)率和死亡率。胃癌術(shù)前TNM分期評估的要求是快速、簡單、無創(chuàng)、實時動態(tài)，準確評估患者的病情及遠處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)浸潤等[5-6]。胃鏡、超聲、X線術(shù)前檢查在術(shù)前分期有明顯的局限性，MRI應用的成本比較高[7-8]。螺旋CT掃描空間與時間分辨率都高，能夠很好地顯示出胃壁的厚度、胃壁受侵犯的程度[9]，其允許薄層掃描，可以對采集的數(shù)據(jù)進行快速的后處理，且掃描時間縮短，顯著提高了掃描分辨率[10]。有研究表明，螺旋CT在胃癌T、M分期中的評估效果較相似，但是在N分期的評估效果較差[11]。本研究通過分析胃癌患者術(shù)前螺旋CT掃描的檢查結(jié)果，并與手術(shù)后病理相對照，探討胃癌螺旋CT征象與病變危險度的相關性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性、臨床總結(jié)研究方法，選取2015年9月至2018年3月我院收治的經(jīng)病理檢查確診為胃癌的72例患者的臨床資料，納入標準：年齡20～90歲；臨床資料完整；患者在CT檢查前及手術(shù)前簽了知情同意書；醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究。排除標準：既往進行過胃部手術(shù)及其它腹部手術(shù)的患者；手術(shù)前進行過放療或化療的患者；病歷資料缺失；對于手術(shù)不能耐受的患者。72例中男性42例，女性30例；年齡最小28歲，最大87歲，平均年齡(58.33±5.29)歲；平均病程為(5.20±1.29)年；平均體重指數(shù)為(22.49±2.18)kg/m2；分化類型：高分化45例，中分化15例，低分化12例；發(fā)病部位：胃底賁門癌30例，胃竇癌20例，胃體癌22例；病理類型：管狀腺癌30例，乳頭狀腺癌27例，黏液腺癌11例，印戒細胞癌4例。

1.2 螺旋CT檢查方法

采用GE公司64排128層螺旋CT，患者提前至少8 h禁食，掃描前飲水300～400 ml?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍為從膈頂掃至劍突下。掃描參數(shù)：電壓120 KV，電流441 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，圖像矩陣512×512，螺距1.2～1.5，信噪比10.2。在增強掃描中，對比劑應用碘海醇注射液，對比劑總量根據(jù)每公斤體重2.0 ml計算，流速4.0 ml/s，采用壓力注射器經(jīng)肘前靜脈或手背靜脈注射。掃描參數(shù)：進床速度15 mm/s，管電壓120 KV，螺距1.2，機架旋轉(zhuǎn)時間0.33 s，準直0.6 mm，層厚6.0 mm，管電流210～320 mA，掃描延遲時間6 s。

掃描結(jié)束后將影像資料上傳至計算機三維圖像工作站，然后進行后處理及多平面重建工作。

1.3 CT征象評價

由2位有經(jīng)驗的CT診斷醫(yī)生分別對所有患者的圖像進行綜合分析，有爭議時交由第三名影像科高年資的醫(yī)師閱片并作出最后判定，閱片時需記錄的征象特征有腫瘤部位、浸潤深度、形態(tài)、大小、侵犯鄰近組織器官情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。

T分期參照抗癌聯(lián)盟(UICC)的臨床病理分期進行判定，T1：腫瘤侵及黏膜、黏膜肌層或黏膜下層；T2為腫瘤侵及肌層或漿膜下層；T3為腫瘤侵透漿膜；T4：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或經(jīng)腔內(nèi)蔓延至食管或十二指腸。遠處轉(zhuǎn)移用M表示：M0：未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；M1：有遠處轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移用N表示：N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1：距原發(fā)灶3 cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2：距原發(fā)灶3 cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

所有患者在術(shù)后由放射科醫(yī)生、外科手術(shù)醫(yī)生、病理科醫(yī)生一起對術(shù)后病理表現(xiàn)進行對照性研究。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 CT征象與T分期判定結(jié)果

在72例患者中，病理分期判斷為T1期15例、T2期20例、T3期15例、T4期22例。T1期螺旋CT圖像表現(xiàn)為胃壁黏膜下的低密度帶光整，黏膜層強化伴或不伴局限性增厚。T2～T3期圖像表現(xiàn)為癌灶浸潤至胃壁的肌層，黏膜呈現(xiàn)出明顯強化。T4圖像表現(xiàn)為癌灶浸潤至胃壁的漿膜外，周圍脂肪可有密度變化以及脂肪間隙的不清，貫穿胃壁全層。

螺旋CT對胃癌T分期總的準確性為95.8%，Kappa值為0.943，顯示兩者N分期結(jié)果一致性好。見表1。

表1 胃癌螺旋CT與病理T分期結(jié)果一致性

2.2 N分期判定結(jié)果

在72例患者中，病理分期判斷為N0期25例、N1期31例、N2期16例。螺旋CT對胃癌N分期總的準確性為88.9%，Kappa值為0.832，顯示兩者N分期結(jié)果一致性好。見表2。

表2 胃癌螺旋CT與病理N分期結(jié)果一致性

2.3 M分期判定結(jié)果

在72例患者中，病理分期判斷為M0期57例、M1期15例。螺旋CT對胃癌M分期總的準確性為94.4%，Kappa值為0.872，顯示兩者M分期結(jié)果一致性好。見表3。

表3 胃癌螺旋CT與病理M分期結(jié)果一致性/例

3 討論

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，流行學調(diào)查顯示我國的胃癌患者80%以上為進展期胃癌[12]。手術(shù)切除治療是目前胃癌治療的主要手段，也是目前唯一根治性治療的方法。術(shù)前準確評估胃癌的TNM分期，有利于指導外科醫(yī)生進行可切除性評估，也有利于指導進行術(shù)式選擇，對改善患者預后有重要作用[13]。

螺旋CT掃描已經(jīng)成為外科醫(yī)生在術(shù)前評估惡性腫瘤病變危險度的主要檢查方法，具有圖像質(zhì)量高、速度快等特點[14-15]。并且螺旋CT掃描能夠更為清晰、準確地區(qū)分黏膜層、黏膜下層與漿膜層、肌層，可為胃癌準確評估N分期提供基礎[16]。本研究顯示病理分期與螺旋CT對胃癌T分期的一致性好。螺旋CT掃描下胃壁一般可顯示出1～3層結(jié)構(gòu)，以2～3層結(jié)構(gòu)顯示最為多見。T1期CT 圖像上表現(xiàn)為黏膜的線形強化；T2期CT圖像上表現(xiàn)為胃壁增厚且不規(guī)則；T3期CT圖像上表現(xiàn)為黏膜下的低密度帶消失；T4期CT圖像上表現(xiàn)為漿膜面毛糙，可出現(xiàn)條索狀毛刺影等。

目前對胃癌的術(shù)前TNM分期評估方法有很多，比如內(nèi)鏡、X線、超聲均可以觀察到早期的小病灶，但是卻無法判斷腫瘤是否存在淋巴結(jié)或遠處器官轉(zhuǎn)移[17-18]。CT掃描分辨率高，能夠很好地顯示出胃壁受侵犯的程度、胃壁的厚度、淋巴結(jié)與遠處的轉(zhuǎn)移情況。特別是隨著螺旋CT的飛速發(fā)展，使用其對胃癌進行術(shù)前分期越來越顯示出更好的優(yōu)勢[19]。本研究顯示病理分期與螺旋CT對胃癌N分期的一致性好。其也說明螺旋CT掃描可以發(fā)現(xiàn)大部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有很好的判斷價值。但仍有部分淋巴結(jié)無法顯示，可能是因為存在容積效應，為此無法顯示部分較小的淋巴結(jié)[20]。

隨著CT的進步與發(fā)展，螺旋CT圖像能夠更準確地進行胃癌分期及更容易檢出小病灶，特別是增強CT掃描可以從多平面、多角度準確地顯示胃周血管的改變及腫瘤與周圍組織臟器的關系[21]。本研究顯示病理分期與螺旋CT對胃癌M分期的一致性好。在遠處轉(zhuǎn)移的15例患者中，其中肝轉(zhuǎn)移9例，肺轉(zhuǎn)移2例，胸骨轉(zhuǎn)移1例，腹膜轉(zhuǎn)移4例。本研究有4例誤診，主要是由于腹膜與肝臟表面小結(jié)節(jié)不能被螺旋CT較好的顯示，采用內(nèi)鏡檢查能彌補這個診斷缺陷。

總之，螺旋CT征象在胃癌的術(shù)前診斷應用能有效評價患者的TNM分期狀況，可反映病變危險度，有很好的臨床診斷價值。