保乳術(shù)后輔助熱療聯(lián)合調(diào)強放療的臨床應用

李金柱 李紅姬

乳腺癌是嚴重威脅女性生命健康的惡性腫瘤，發(fā)病率居我國城鄉(xiāng)女性癌癥首位，且近年來呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。隨著醫(yī)療設備發(fā)展、診斷技術(shù)進步，乳腺癌早期診斷率不斷提高，以及現(xiàn)代女性對美觀要求提高，保乳術(shù)成為越來越多患者，尤其是年輕患者的首選治療方案，但保乳術(shù)難以完全切除腫瘤，腫瘤殘余風險較大，易造成乳腺癌復發(fā)[2]。術(shù)后輔助放療可有效減少腫瘤復發(fā)，提高遠期療效，是保乳術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]，保乳術(shù)后輔助放療是目前早期乳腺癌的標準治療方法[4]。但由于乏氧細胞和細胞周期等因素的影響，腫瘤局部未控和復發(fā)是放療失敗的主要原因，加熱能抑制由于放射線導致的腫瘤細胞潛在損傷的修復和亞致死性損傷的修復，從而提高放射敏感性，發(fā)揮協(xié)同的抗腫瘤作用[5]。本文研究熱療聯(lián)合調(diào)強放療用于乳腺癌保乳術(shù)后治療的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月至2018年6月收治的75例行保乳術(shù)的乳腺癌患者，均為女性，隨機分為觀察組和對照組。觀察組38例，年齡25～70歲，平均年齡(43.1±5.4)歲；腫瘤部位：左側(cè)乳腺病變21例，右側(cè)乳腺病變17例；病灶部位：外下象限17例，外上象限13例，內(nèi)下象限5例，內(nèi)上象限3例；美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期8例；髓樣癌4例，導管內(nèi)癌10例，浸潤性導管癌24例。對照組37例，年齡25～70歲，平均年齡(43.7±5.8)歲；腫瘤部位：左側(cè)乳腺病變22例，右側(cè)乳腺病變15例；病灶部位：外下象限14例，外上象限11例，內(nèi)下象限7例，內(nèi)上象限5例；AJCC分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期9例；髓樣癌2例，導管內(nèi)癌11例，浸潤性導管癌24例。2組患者一般臨床資料具有臨床可比性。所有患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 三維調(diào)強適形放療 對照組進行三維調(diào)強適形放療，讓患者保持仰臥位，通過乳腺托架網(wǎng)膜進行固定，讓患者患側(cè)上肢盡量上舉，保持患者能夠在舒適的條件下進行乳腺托架調(diào)整，通過調(diào)節(jié)保持模擬定位機床面和胸壁處于平行。通過激光確定定位點，通過螺旋CT掃描，掃描位置為整個乳腺，從環(huán)狀軟骨上緣到肝臟下緣進行掃描，包括心臟、肝臟、肺和對側(cè)乳腺等鄰近器官。經(jīng)網(wǎng)絡系統(tǒng)將模擬CT圖像傳輸至治療計劃系統(tǒng)，對其進行三維重建。計劃靶區(qū):鎖骨區(qū)野邊界：下界為鎖骨頭下緣，上界為環(huán)甲切跡水平，外界為肱骨頭內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)界為氣管旁。胸壁野：下界為乳房溝下2 cm，上界為鎖骨頭下緣，外界為腋中線，內(nèi)界為胸骨旁。采用4野照射，選用6 MV-X線。對正常器官和PTV設置劑量限制條件，設定計劃靶區(qū)內(nèi)最大劑量<105%的處方劑量，左側(cè)患者心臟的最大劑量<30 Gy，同側(cè)肺最大劑量<處方劑量。2種照射計劃總處方劑量均為50 Gy/25次，每周5次，共計5周。

1.2.2 熱療 熱療控溫階段具體劃分為5個階段，包括預熱階段、升溫階段、精控階段、恒溫階段和降溫階段。熱療結(jié)束之后，然后降溫到38 ℃左右，送回病房，繼續(xù)監(jiān)護4～6 h。

1.3 觀察指標

①對比2組生活質(zhì)量：2組患者于治療前和治療3個月后評價患者生活質(zhì)量，采用健康調(diào)查簡表(SF-36)，該量表包括軀體角色、軀體功能等8個維度，該量表評分越高，生活質(zhì)量越好。②不良反應：參照“WHO 抗癌藥急性及亞急性毒性表現(xiàn)及分級標準”以及“RTOG(radiation therapy oncology group)急性放射損傷分級標準”，分為0～Ⅳ級。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 遠期療效對比

隨訪2年，觀察組局部復發(fā)1例，局部復發(fā)率為2.63%；遠處轉(zhuǎn)移2例，遠處轉(zhuǎn)移率為5.26%；生存35例，生存率為92.11%。對照組局部復發(fā)6例，局部復發(fā)率為16.22%；遠處轉(zhuǎn)移9例，遠處轉(zhuǎn)移率為24.32%；生存27例，生存率為72.97%。2組遠處轉(zhuǎn)移率和局部復發(fā)率進行比較，觀察組較低(P<0.05)；2組生存率進一步比較，觀察組較高(P<0.05)。見表1。

表1 2組遠期療效對比(例，%)

2.2 2組患者治療前后生活質(zhì)量對比

治療前，2組患者SF-36量表各維度評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；2組治療后SF-36量表各維度評分均顯著升高，并且觀察組升高程度較大(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者生活質(zhì)量對比分)

注；t'、P'為2組治療后比較值。

2.3 2組患者近期損傷指標對比

觀察組近期損傷指標皮膚紅腫、皮炎、破潰、脫發(fā)的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者近期損傷指標對比(例，%)

2.4 2組患者遠期損傷指標對比

觀察組出現(xiàn)2例消化障礙(5.26%)、2例放射性肺炎(5.26%)、1例心臟病(2.63%)、3例骨髓抑制(7.89%)和2例血栓性靜脈炎(5.26%)，遠期損傷總發(fā)生率為26.32%；對照組出現(xiàn)4例消化障礙(10.53%)、3例放射性肺炎(7.89%)、3例心臟病(7.89%)、5例骨髓抑制(13.16%)和5例血栓形成靜脈炎(13.16%)，遠期損傷總發(fā)生率為54.05%。觀察組遠期損傷總發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=6.010，P=0.014)。見表4。

表4 2組不良反應發(fā)生情況對比(例，%)

3 討論

保乳術(shù)結(jié)合局部放射治療可有效控制乳腺癌局部復發(fā)，保乳術(shù)后輔助放療能夠有效減少70%患者局部失敗率以及增加85%～90%患者的無疾病生存期[6]。但由于乳腺外形差異，導致常規(guī)放療使用的切線野技術(shù)加形板照射技術(shù)在靶區(qū)內(nèi)的劑量分布不均勻，肺及心臟實際受到的照射劑量相對較高，在消滅癌細胞的同時也會造成正常身體組織的傷害，從而引起急性毒副反應，且對遠期美容效果不利[7]。調(diào)強放療技術(shù)是一種先進的放療技術(shù)，受到越來越多的關(guān)注，適合于生理解剖結(jié)構(gòu)較為復雜的腫瘤的治療，可有效改善乳腺癌保乳術(shù)術(shù)后放療劑量的分布均勻性，減少心臟和肺等器官受到的照射劑量和照射體積，使得發(fā)生心血管反應和放射性肺炎等不良反應的幾率顯著下降[8]。穆毅等[9]對比了調(diào)強放療與常規(guī)放療在早期乳腺癌保乳術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)調(diào)強放療可以顯著提高局部控制率、無瘤生存率和遠處轉(zhuǎn)移率，并有效減少2級急性放射損傷，調(diào)強放療治療乳腺癌的臨床療效優(yōu)于常規(guī)放療。修光宏[10]對比調(diào)強放療與常規(guī)放療對乳腺癌保乳術(shù)治療患者的療效，亦得出相同結(jié)論。

熱療是一種新興的腫瘤治療方法，是指以各種熱源為介體，將熱傳遞到機體而達到治療的目的，其抗腫瘤機制包括：直接殺傷腫瘤細胞[11]、促進腫瘤細胞凋亡[12]、抑制腫瘤轉(zhuǎn)移和侵襲及增強機體免疫[13]。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，熱療可以顯著改善接受放射治療患者的肺部血運，促進其機體新陳代謝，從而降低其放射性肺損傷的發(fā)生率[14]。放射性肺炎是胸部惡性腫瘤放療引起的肺部損傷，早期表現(xiàn)為放射性肺損傷，隨時間發(fā)展為放射性肺纖維化[15]。研究發(fā)現(xiàn)，標準放療條件下，全肺的放射耐受量TD5/5為15 Gy，TD50/5為25 Gy，而肺組織受到>20 Gy劑量照射后即可產(chǎn)生永久性損傷，嚴重放射性肺炎的發(fā)生率為10%～20%，有2.3%的患者死于放射性肺炎[16]。熱療可以改善肺泡Ⅱ型細胞和血管內(nèi)皮細胞生理狀態(tài)，促進肺泡表面活性物質(zhì)持續(xù)釋放，降低肺泡表面張力，使肺順應性增大，從而降低肺泡塌嵌的發(fā)生幾率。

本文研究發(fā)現(xiàn)，2組遠處轉(zhuǎn)移率和局部復發(fā)率進行比較，觀察組較低(P<0.05)；2組生存率比較，觀察組較高(P<0.05)。觀察組患者SF-36量表各維度評分均顯著高于對照組，提示患者生活質(zhì)量較好；觀察組近期損傷指標皮膚紅腫、皮炎、破潰、脫發(fā)的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組遠期損傷指標組織纖維化、放射性肺炎、心臟毒性、血液學毒性和血栓性靜脈炎的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，熱療聯(lián)合調(diào)強放療可有效降低乳腺癌患者保乳術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移和局部復發(fā)，減少不良反應，提高患者生存質(zhì)量。