不同麻醉方式及其他因素對(duì)膀胱癌切除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響

徐小矛 王 敏 任 斐

膀胱癌是泌尿外科的常見(jiàn)惡性腫瘤，手術(shù)為該病的主要治療方法。當(dāng)前經(jīng)典的根治性膀胱全切術(shù)范圍較廣，但是依然有70%左右患者復(fù)發(fā)，其中50%的患者可在1年內(nèi)復(fù)發(fā)[1]。當(dāng)前研究表明腫瘤復(fù)發(fā)是由多種細(xì)胞因子和免疫細(xì)胞共同參與的復(fù)雜過(guò)程，Th1/Th2比例的失衡在腫瘤復(fù)發(fā)中發(fā)揮著重要的作用[2]。同時(shí)由于腫瘤復(fù)發(fā)后缺乏有效的治療，目前的研究仍應(yīng)以腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素識(shí)別和預(yù)防為主[3]。在引起患者復(fù)發(fā)的因素中，除了手術(shù)與自身疾病外，麻醉也是一個(gè)重要因素[4]。麻醉能抑制手術(shù)和疼痛引起的應(yīng)激，但是也能對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)造成直接或間接的影響，從而對(duì)患者的潛在預(yù)后結(jié)局產(chǎn)生潛在影響[5]。已有研究顯示椎管內(nèi)麻醉與靜吸復(fù)合麻醉對(duì)膀胱癌術(shù)后患者的復(fù)發(fā)有顯著差異[6-7]。本文具體探討了不同麻醉方式及其他因素對(duì)膀胱癌切除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年8月到2018年2月選擇我院進(jìn)行膀胱癌切除術(shù)的患者79例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：首次入院，診斷明確；麻醉ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)；患者簽署了知情同意書(shū)；術(shù)后病理診斷證實(shí)為膀胱癌，術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始行膀胱灌注化療；具有隨訪條件，隨訪資料完整；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不完整以及失訪者；非首次入院或診斷不明確者；術(shù)前行其他治療者；術(shù)后未隨診者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

采用醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)及病案室查詢紙質(zhì)病歷等方式收集與記錄病歷資料，包括患者的基本信息(性別、年齡、體重指數(shù)、病程)、生活行為、組織學(xué)分化、臨床分期、病理特征、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)出血量、手術(shù)輸血量、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況等。

對(duì)術(shù)后滿1年患者進(jìn)行相關(guān)隨訪，采用膀胱鏡檢查確認(rèn)膀胱癌復(fù)發(fā)情況。

飲酒：指每周飲酒至少1次；吸煙：指每天吸煙至少1支且持續(xù)1年以上；麻醉持續(xù)時(shí)間：靜吸復(fù)合麻醉指初次給藥至麻醉復(fù)蘇室時(shí)間；椎管內(nèi)麻醉指初次給藥至出手術(shù)室時(shí)間。

1.3 調(diào)查方法

本研究所有調(diào)查人員由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員負(fù)責(zé)；承諾對(duì)患者病史嚴(yán)格保密，確保調(diào)查資料的真實(shí)準(zhǔn)確和可靠；通過(guò)查閱隨訪資料和微信、QQ、電話、上門(mén)等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.00統(tǒng)計(jì)軟件處理計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在79例患者中，男性34例，女性45例；年齡最小26歲，最大73歲，平均年齡(54.13±5.98)歲；平均體重指數(shù)為(22.55±2.19)kg/m2；平均病程(4.14±0.28)年；臨床分期：Ⅰ期56例，Ⅱ期23例；病理特征：鱗癌34例，腺癌30例，鱗腺癌15例；組織學(xué)分化：低分化19例，中分化34例，高分化26例；吸煙23例；飲酒19例；麻醉持續(xù)時(shí)間(82.42±14.29)min；麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉45例，靜吸復(fù)合麻醉34例。

所有患者都順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間110～540 min，平均為(209.46±61.35)min；平均出血量為(206.46±187.24)ml；平均輸血量為(136.30±67.20)ml。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥6例(感染3例、出血2例、栓塞1例)，發(fā)生率為7.6%，都經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后順利出院。

2.2 復(fù)發(fā)情況

隨訪1年，79例患者中復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率為16.5%。

2.3 單因素分析

根據(jù)前人的研究資料與經(jīng)驗(yàn)，本研究選擇年齡、臨床分期、病理特征、吸煙、飲酒、麻醉持續(xù)時(shí)間、麻醉方式、組織學(xué)分化等作為判定的因素，對(duì)每個(gè)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示臨床分期、病理特征、吸煙、飲酒、麻醉持續(xù)時(shí)間、麻醉方式與術(shù)后復(fù)發(fā)顯著相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 膀胱癌切除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析(例，%)

2.4 多因素分析

本研究繼續(xù)將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示臨床分期(OR=8.815)、病理特征(OR=9.892)、吸煙(OR=4.912)、飲酒(OR=7.898)、麻醉持續(xù)時(shí)間(OR=3.291)、麻醉方式(OR=1.333)都為導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2與表3。

表2 膀胱癌切除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素賦值

表3 膀胱癌切除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析(n=79)

3 討論

膀胱癌在我國(guó)的發(fā)病率較比西方國(guó)家低，但近年來(lái)呈逐漸上升趨勢(shì)[8]。絕大多數(shù)患者首次以肉眼血尿?yàn)槲ㄒ慌R床表現(xiàn)就診，與病情的嚴(yán)重程度無(wú)顯著關(guān)系，也可自行停止[9]。根治性膀胱全切術(shù)為該病的主要治療方法，能顯著提高患者的生存率，患者1年的生存率在85%以上[10]。不過(guò)該手術(shù)的切除范圍比較大，特別是經(jīng)徹底切除，仍有很多的患者可能復(fù)發(fā)，約20%的患者可在年內(nèi)復(fù)發(fā)[11]。

膀胱癌的復(fù)發(fā)依然是影響長(zhǎng)期生存率最主要原因[12]。本研究顯示79例患者中隨訪1年復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率為16.5%。由于目前尚無(wú)有效的可預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)的系統(tǒng)性治療手段，因此只有早期識(shí)別與預(yù)防才能改善患者的預(yù)后[13]。有研究顯示術(shù)后化療可降低患者的復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)了術(shù)后高分期復(fù)發(fā)的時(shí)間[14]。

根治手術(shù)是現(xiàn)階段對(duì)膀胱癌患者的主要治療方式，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)已經(jīng)成為膀胱癌患者的主要死因之一[15]。不同麻醉方式以及麻醉相關(guān)因素是否對(duì)膀胱癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響尚存在爭(zhēng)議。本研究單因素分析結(jié)果顯示：臨床分期、病理特征、吸煙、飲酒、麻醉持續(xù)時(shí)間、麻醉方式與術(shù)后復(fù)發(fā)顯著相關(guān)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示臨床分期、病理特征、吸煙、飲酒、麻醉持續(xù)時(shí)間、麻醉方式都為導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從機(jī)制上分析，麻醉時(shí)間越長(zhǎng)，膀胱部分切除術(shù)后年內(nèi)復(fù)發(fā)可能性越大[16]。麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可直接或間接作用抑制效應(yīng)性T細(xì)胞，削弱機(jī)體的抗腫瘤能力，誘發(fā)復(fù)發(fā)。且麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)與靜吸復(fù)合麻醉可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激并釋放免疫中介物，并通過(guò)抑制前列腺素合成等抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)，使得機(jī)體免疫功能下降，從而引起腫瘤復(fù)發(fā)[17]。長(zhǎng)期吸煙飲酒也可影響巨噬細(xì)胞的活化，從而激活機(jī)體的炎癥反應(yīng)，增加腫瘤復(fù)發(fā)的幾率[18]。靜吸復(fù)合麻醉還具有促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)增殖的功能，通過(guò)直接或間接作用方式抑制CD4+效應(yīng)性T細(xì)胞的活化、增殖及細(xì)胞因子的分泌，使腫瘤細(xì)胞逃避機(jī)體的免疫監(jiān)視，從而誘發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)[19]。有研究顯示麻醉時(shí)間延長(zhǎng)、麻醉用藥增加和深度加深，可引起患者外周血炎癥因子的進(jìn)一步改變，從而影響腫瘤患者術(shù)后結(jié)局[20]。不過(guò)也有研究顯示阿片類(lèi)藥物可以通過(guò)多種渠道刺激腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，具有積極的鎮(zhèn)痛效應(yīng)和免疫抑制效應(yīng)，可降低膀胱癌術(shù)后年內(nèi)復(fù)發(fā)率[21]。本研究也有一定的不足，樣本數(shù)據(jù)不足，調(diào)查隨訪年限過(guò)短，都可能造成一定偏倚，且影響復(fù)發(fā)的因素比較多，可能也存在遺漏情況，將在后續(xù)研究中深入分析。

總之，膀胱癌切除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)比較常見(jiàn)，臨床分期、病理特征、吸煙、飲酒、麻醉持續(xù)時(shí)間、麻醉方式都為導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。