分-全帶教模式在提高實(shí)習(xí)生處方審核能力的應(yīng)用效果

王桂桃 盧銳輝 張倩雯 陳丹丹 蘇少梅

1 東莞市第五人民醫(yī)院科教科(東莞 523900) 2 東莞市第五人民醫(yī)院藥學(xué)部(東莞 523900 )

《處方管理辦法》規(guī)定藥師對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核的職責(zé)，2017年7月國家衛(wèi)計(jì)委與中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)處方審核，規(guī)范臨床用藥，重視藥學(xué)服務(wù)能力培養(yǎng)[1- 2]。東莞市第五人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱我院)是市屬三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，承擔(dān)著多所醫(yī)學(xué)院校藥學(xué)學(xué)生的帶教工作，2016年我院在門診西藥房開展創(chuàng)新“分-全帶教”模式，實(shí)習(xí)期間開展以“分層次、分階段、分診斷學(xué)習(xí)、全面能力培養(yǎng)”為主題的“分-全帶教”，教學(xué)任務(wù)主要有：處方審核與調(diào)配、藥品管理、藥師咨詢服務(wù)、處方點(diǎn)評(píng)和現(xiàn)場(chǎng)危機(jī)處理,全面培養(yǎng)實(shí)習(xí)生藥學(xué)服務(wù)能力。處方審核是門診藥學(xué)服務(wù)水平的重要體現(xiàn)環(huán)節(jié)，現(xiàn)筆者介紹“分-全帶教”在提高實(shí)習(xí)生處方審核能力的應(yīng)用(介紹分全帶教模式的概念及目前應(yīng)用情況)。

1 資料與方法

1.1 資料

以 2016屆(2016年7月—2017年5月)的12名實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，其中本科2人，大專1人，中專9人，男生2人，女生10人，平均年齡為(18.08±2.28)歲，在實(shí)習(xí)初期、后期對(duì)100張門診處方進(jìn)行審核，作為實(shí)習(xí)生處方審核成績。

1.2 帶教方法

在“分-全帶教”模式中，建立實(shí)習(xí)檔案，因材施教，實(shí)行分層次教育。實(shí)習(xí)生以分診斷單元窗口為單位分組學(xué)習(xí)，每周進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。一對(duì)一固定帶教老師根據(jù)診斷單元窗口的用藥特點(diǎn)分類，輔以教材、臨床診療指南、說明書及相關(guān)文獻(xiàn)資料，并結(jié)合“四查十對(duì)”、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》與《問題處方干預(yù)記錄本》進(jìn)行日常帶教，每周開展2次以各診斷單元窗口疾病及用藥特點(diǎn)的主題講課，每月由總帶教老師對(duì)本月講課內(nèi)容進(jìn)行匯總分析?！胺?全帶教”模式中將理論與實(shí)踐相結(jié)合，通過模擬了醫(yī)院藥房的實(shí)際工作場(chǎng)景，輔以問題處方，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生應(yīng)用所學(xué)知識(shí)，主動(dòng)分析討論處方[3]。

1.3 評(píng)價(jià)方法

由3名帶教老師組成評(píng)價(jià)組，依據(jù)《處方管理辦法》(2007年)、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》、用藥指南、診治標(biāo)準(zhǔn)以及說明書對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，選取100張?zhí)幏?不規(guī)范處方10張、不適宜處方35張、超常處方5張、合格處方50張)進(jìn)行考核，初期與后期考核處方不同，但標(biāo)準(zhǔn)相同?！凹訇栃浴苯Y(jié)果為實(shí)際合理而點(diǎn)評(píng)為不合理的，“假陰性”結(jié)果為在處方存在問題，但處方審核中未發(fā)現(xiàn)。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為對(duì)實(shí)習(xí)生處方審核情況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

分-全帶教實(shí)施后，實(shí)習(xí)生對(duì)“不規(guī)范處方”、“用藥不適宜處方”以及“超常處方”的審核能力均有了顯著進(jìn)步，審核中 “假陽性”與“假陰性”的發(fā)生率均明顯減少，成功審核例數(shù)由實(shí)習(xí)初期的163例(27.17%)提高到后期的487例(81.17%),P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 “分-全帶教”前后處方審核考核成績對(duì)比 [n=12，例(%)]

備注：成功審核例數(shù)構(gòu)成比=成功審核例數(shù)/考核累計(jì)數(shù)×100%

表2 “分-全帶教”前后處方審核錯(cuò)誤類型比較 例(%)

備注：處方審核錯(cuò)誤構(gòu)成比=錯(cuò)誤例數(shù)/總審核例數(shù)(1200)×100%

3 典型案例分析

3.1 用藥依據(jù)判斷不準(zhǔn)確

本類案例主要涉及“適應(yīng)癥不適宜的”、“遴選的藥品不適宜的”。典型案例：①1例“假陰性”處方：男，7歲，臨床診斷痤瘡，使用藥品多西環(huán)素分散片 50 mg bid 口服。實(shí)習(xí)判斷錯(cuò)誤原因分析：審核處方時(shí)常只看藥品適應(yīng)癥，而忽略其他因素，如本例多西環(huán)素分散片用于痤瘡合理，按體重計(jì)算用法用量也合理，但忽略了患者年齡因素，多西環(huán)素引起胎兒牙齒變色、牙釉質(zhì)再生不良，8歲以下兒童禁用。②1例“假陽性”處方：女，64歲，臨床診斷肺癌，使用藥品地塞米松磷酸鈉注射液 5 mg qd iv。肺癌患者接受放射性治療時(shí)較高概率發(fā)生嚴(yán)重性放射性食管炎，地塞米松為類固醇藥物，具有抗炎、抗免疫功能，對(duì)因放射性引起的特異性水腫有明顯效果[4- 5]，屬于合理用藥。對(duì)疾病的診療掌握不佳，常導(dǎo)致誤判為“適應(yīng)癥不適宜的”。

3.2 聯(lián)合用藥判斷不準(zhǔn)確

聯(lián)合用藥不適宜是指同時(shí)或一定時(shí)間內(nèi)先后應(yīng)用兩種或兩種以上藥物，產(chǎn)生拮抗作用、加重藥物不良反應(yīng)、減弱藥物治療作用的或者不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況。典型案例：①1例“假陰性”處方：男，59歲，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使用：氯吡格雷聯(lián)用奧美拉唑，由于氯吡格雷部分地由CYP2C19代謝為活性代謝物，使用奧美拉唑(抑制CYP2C19)將導(dǎo)致氯吡格雷活性代謝物減少，降低臨床療效。實(shí)習(xí)生不熟悉藥品相互作用原理，不能及時(shí)作出合理干預(yù)。②1例“假陽性”處方：女，阿托品注射液配伍新斯的明注射液，兩藥存在拮抗作用，常被誤認(rèn)為聯(lián)合用藥不合理。新斯的明臨床麻醉中用以拮抗非去極化肌松藥的殘余肌松作用，但有明顯的降低心率作用，阿托品為 M 膽堿受體阻斷藥，將阿托品晚于新斯的明 3分鐘給藥，可有助于保持患者心率穩(wěn)定[6]。

3.3 重復(fù)給藥判斷不準(zhǔn)確

重復(fù)用藥的常見情況同一種藥物重復(fù)使用、藥理作用相同的藥物重復(fù)使用以及相同作用機(jī)制的藥物合用。典型案例：①1例“假陰性”處方：女，19歲，急性上呼吸道感染，同時(shí)使用復(fù)方頭孢克洛膠囊、氨溴索片。復(fù)方頭孢克洛膠囊每粒含頭孢克洛250 mg、溴己新8 mg，由溴己新的藥動(dòng)學(xué)可見，其主要代謝物為氨溴索，所以復(fù)方頭孢克洛膠囊、氨溴索片同時(shí)使用屬于重復(fù)用藥。實(shí)習(xí)生若不熟悉藥品的藥動(dòng)學(xué)，往往容易造成“假陰性”結(jié)果。②1例“假陽性”處方：女，23歲，蕁麻疹，同時(shí)使用氯雷他定片、馬來酸氯苯那敏片。根據(jù)《中國蕁麻疹診療指南(2018版)》，臨床診療中可聯(lián)合應(yīng)用第一代與第二代抗組胺藥，第一代宜睡前服。實(shí)習(xí)生在校存在知識(shí)架構(gòu)陳舊、存在與臨床脫節(jié)的情況，缺乏對(duì)新指南的認(rèn)識(shí)，容易誤判。

3.4 用法用量判斷不準(zhǔn)確

典型案例：①1例“假陰性”處方：女，27歲，指甲真菌感染，使用伊曲康唑膠囊，200 mg bid 口服 10天。使用沖擊治療指甲感染 200 mg bid 口服，一周為一個(gè)沖擊療程，一般采用兩個(gè)沖擊療程，每個(gè)療程需要間隔3周。實(shí)習(xí)生往往在審核處方時(shí)，容易忽略不同用法用量及診斷下療程的區(qū)別。②1例“假陽性”處方：女，32歲，帶狀皰疹，使用鹽酸伐昔洛韋片 1 000 mg tid 口服 7天。鹽酸伐昔洛韋片藥品說明書用法用量為300 mg bid 口服，帶狀皰疹連續(xù)服藥10日，但《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南(第2版)》中帶狀皰疹的治療，伐昔洛韋片可1 000 mg tid ，共7天。實(shí)習(xí)生若單純看說明書，審核中容易出現(xiàn)“假陽性”。

3.5 給藥方式判斷不準(zhǔn)確

典型案例：①1例“假陰性”處方：男，67歲，心絞痛，硝酸甘油片 0.5 mg 口服 SOS。硝酸甘油片，口服因肝臟首過效應(yīng)，生物利用度僅為8%，需舌下含服(生物利用度80%)。實(shí)習(xí)生往往看見“片”口服，而不會(huì)進(jìn)一步審核。②1例“假陽性”處方：女，33歲，腸鏡檢查，使用20%甘露醇注射液250 mL bid 口服?！吨袊瘍?nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(草案)》[7]與國內(nèi)研究結(jié)果[8]顯示，腸鏡檢查前合理選擇口服甘露醇注射液的方法清潔腸道，能達(dá)到腸道清潔目的，并且能減少患者不良反應(yīng)。實(shí)習(xí)生容易看見注射劑口服，直接判斷給藥方式不合理，未能結(jié)合臨床指南與最新進(jìn)展。

3.6 審核工作疏忽

隨著我院門診電子處方的全面實(shí)施，醫(yī)生處方的書寫逐漸規(guī)范化，但目前信息系統(tǒng)仍存在部分不足，導(dǎo)致處方開具過程中可能出現(xiàn)“前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)或填寫錯(cuò)誤”與“單張門急診處方超過五種藥品的”。實(shí)習(xí)生在處方審核中，容易過度依賴系統(tǒng)，忽略上述不規(guī)范處方問題，未嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，致使對(duì)于不規(guī)范處方審核中出現(xiàn)“假陰性”判斷。

4 討 論

藥學(xué)實(shí)習(xí)生在校學(xué)習(xí)能容以藥學(xué)理論知識(shí)為主，藥學(xué)理論知識(shí)較強(qiáng)，但臨床知識(shí)上存在明顯短板。傳統(tǒng)帶教模式教學(xué)內(nèi)容單一，主要圍繞藥品的調(diào)配、擺放以及發(fā)放藥品，缺乏臨床疾病知識(shí)與合理用藥教導(dǎo)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)階段，甚至在崗工作時(shí)仍停留在“以藥品為中心”階段，對(duì)處方審核的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單化、機(jī)械化地理解，容易走入一些判斷的誤區(qū)[9-10]。

在“分-全帶教”模式下實(shí)習(xí)生通過分診斷單元窗口分組學(xué)習(xí)，帶教老師系統(tǒng)結(jié)合對(duì)應(yīng)診斷單元窗口處方與用藥，講授常見疾病表現(xiàn)、臨床診療指南、處方審核判斷誤區(qū)以及常見不合理用藥，讓實(shí)習(xí)生更容易接受相關(guān)知識(shí)，讓實(shí)習(xí)生有效地將藥學(xué)與臨床知識(shí)有機(jī)結(jié)合，提高教學(xué)成效。通過模擬了醫(yī)院藥房的實(shí)際工作場(chǎng)景，讓學(xué)生將實(shí)踐和理論結(jié)合起來，在模仿、體會(huì)、思考與討論案例的過程中，全面提高實(shí)習(xí)生的觀察能力、學(xué)習(xí)能力、思考能力、溝通能力。

在“分-全帶教”模式在提高實(shí)習(xí)生處方審核能力的實(shí)施過程中也發(fā)現(xiàn)一些不足。由表1可見，實(shí)習(xí)生在“無正當(dāng)理由超說明書用藥的”、“聯(lián)合用藥不適宜的”的審核中有所不足，審核成功率分別為63.33%、66.67%，可在后續(xù)工作中加強(qiáng)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生文獻(xiàn)檢索能力[11]，并針對(duì)常見的超說明書用藥情況、合理聯(lián)合用藥以及不合理聯(lián)合用藥情況進(jìn)行講課，并對(duì)于工作中發(fā)現(xiàn)的存疑、爭(zhēng)議處方可邀請(qǐng)臨床藥學(xué)專家進(jìn)行討論，共同提高處方審核能力[12]。

綜上所述，盡管“分-全帶教”模式仍有不足，但對(duì)實(shí)習(xí)生處方審核能力的提升效果是明顯的。在“分-全帶教”過程中，帶教老師與實(shí)習(xí)生的思維模式也逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)與藥學(xué)知識(shí)在帶教過程中不斷的儲(chǔ)備與更新，有利于提高帶教老師與實(shí)習(xí)生的處方審核能力，促進(jìn)臨床合理用藥。