規(guī)范化康復(fù)護(hù)理對脊髓型頸椎病行頸椎前路手術(shù)患者的影響

陳翠萍 蔣耀穎 溫世鋒

廣州市第一人民醫(yī)院(廣州510180)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM )是因脊髓長時間受壓缺血而引起的一系列脊髓變性損傷的臨床癥候群,是一種發(fā)病率較高的頸椎退變性疾病,約占全部頸椎病15%[1]。手術(shù)治療是避免脊髓型頸椎病繼續(xù)惡化的有效手段[2- 3]。頸椎前路手術(shù)是治療脊髓型頸椎病常用、有效手術(shù)方法之一，但頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，氣管、大血管、神經(jīng)、重要腺體和器官、組織等均由此區(qū)域通過[4]，導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響患者的康復(fù)，甚至危及生命。圍手術(shù)期護(hù)理和術(shù)后康復(fù)鍛煉對預(yù)后至關(guān)重要，為此我們在脊髓型頸椎病行前路手術(shù)的圍手術(shù)期制定了規(guī)范化的康復(fù)護(hù)理方案，并組織實施，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年 1月—2018年 6月便利抽樣法選擇在廣州市第一人民醫(yī)院脊柱外科確診脊髓型頸椎病并行手術(shù)治療的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國第二屆全國頸椎病專題座談會紀(jì)要中脊髓型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者有漸進(jìn)性四肢感覺、運動或括約肌功能障礙等典型脊髓受壓癥狀和體征；②年齡20～70歲；③準(zhǔn)備行頸椎前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)；①有嚴(yán)重的心、肝、腎功能損害或血液系統(tǒng)疾病；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松③不能配合術(shù)后隨訪者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象共60例。入選后根據(jù)住院順序進(jìn)行編號，單號為對照組，雙號為試驗組。試驗組男16例,女14例,年齡(60.4±7.3)歲，病程時間(11～48)月,平均(17.2±6.9)月，術(shù)前JOA評分6～11分，平均(9.16±1.39)分，C3 ～ 511 例，C4 ～ 69例，C5 ～ 710 例;對照組男17例,女13例,年齡(60.8±7.7)歲，病程時間11～48月，平均(17.5±5.7)月，術(shù)前JOA評分6～11分，平均(9.17±1.42)分，C3 ～ 510 例，C4 ～ 611例，C5 ～ 79 例。兩組病人在性別、年齡、病程、術(shù)前JOA評分及受累節(jié)段分布比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究病人均為自愿參加,并在研究前簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組采取常規(guī)護(hù)理措施：入院時進(jìn)行相關(guān)檢查的指導(dǎo)，幫助患者進(jìn)行手術(shù)的準(zhǔn)備,術(shù)后當(dāng)日做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測其生命體征及其病情變化，指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，出院前指導(dǎo)出院后注意事項及復(fù)診時間。

1.2.2 規(guī)范化康復(fù)護(hù)理方案：觀察組除了常規(guī)護(hù)理措施以外，實施規(guī)范化康復(fù)護(hù)理方案。

1.2.2.1 手術(shù)前護(hù)理干預(yù)：①病區(qū)成立由護(hù)長、責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士組成的康復(fù)護(hù)理工作團(tuán)隊，所有成員掌握統(tǒng)一的頸椎前路手術(shù)圍手術(shù)期的工作標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后康復(fù)路徑，如標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后體位、術(shù)后護(hù)理要點、并發(fā)癥觀察重點等。②術(shù)前評估：使用王芳設(shè)計的“頸椎前路手術(shù)患者呼吸道梗阻風(fēng)險評估表”, 并對患者進(jìn)行動態(tài)評估及采取對應(yīng)的預(yù)防措施[6]。同時評估肢體感覺、運動情況，評估四肢肌力、感覺異常的平面，有無括約肌功能障礙及其他癥狀并記錄，為術(shù)后對比提供依據(jù)。③發(fā)放圖文并茂的脊髓型頸椎病前路手術(shù)術(shù)后康復(fù)知識手冊，含疾病的定義、癥狀、治療方法、手術(shù)配合、術(shù)后康復(fù)等護(hù)理技能及家庭護(hù)理方法等健康教育內(nèi)容。④責(zé)任護(hù)士術(shù)前教會患者術(shù)前仰臥位訓(xùn)練、氣管食管推移訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練。A、術(shù)前仰臥位訓(xùn)練：術(shù)前 3 d 開始指導(dǎo)患者練習(xí)，仰臥位, 頭顱固定, 肩下墊軟枕使頸部呈后伸位，2～3 次 /d, 每次30 min。B、氣管食管推移訓(xùn)練：一般在手術(shù)前 3 d進(jìn)行，指導(dǎo)患者用食指、中指、環(huán)指指端從頸部右側(cè)將氣管、食管向左側(cè)牽拉推移, 幅度必須超過中線, 3～4組/d，每組10～20 min，逐漸增加推移時間和次數(shù)，直至能輕松推移，頸胖短者則要延長時間。推移在飯后1小時開始，如患者出現(xiàn)惡心，反胃等不適，可休息 10～15 min后再進(jìn)行。C、呼吸功能訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)患者深慢、膈腹肌式呼吸訓(xùn)練、人工阻力呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練方法交替進(jìn)行，3～5 次/d，每次3～5 min，保持肺功能處于正常狀態(tài)。(5)高級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)檢驗管床護(hù)士健康教育內(nèi)容落實情況，對患者及家屬掌握相關(guān)知識進(jìn)行提問，從而強(qiáng)化健康教育效果。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理干預(yù)：

①病情觀察：術(shù)后密切觀察患者的神志、生命體征，重點觀察患者呼吸、血氧飽和度變化以及局部傷口及引流是否通暢。如出現(xiàn)氣促、呼吸不暢、血氧飽和度下降、患者出現(xiàn)煩躁，發(fā)現(xiàn)傷口腫脹、引流不暢應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

②急救物品準(zhǔn)備：術(shù)后72 h 內(nèi)床邊常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包及吸痰機(jī)，及時幫助患者清理呼吸道。

③體位護(hù)理：患者術(shù)后佩戴頸圍去枕平臥，兩側(cè)放置沙袋固定頸部，使頸部處于中立位，防止頸部過伸、過屈及旋轉(zhuǎn)。麻醉清醒后6 h 可佩帶頸圍保持頭、頸、軀干呈一軸線下翻身側(cè)臥，側(cè)臥位時注意將頭墊高與脊柱保持同一水平；術(shù)后生命體征平穩(wěn)者, 可佩戴頸圍后遵醫(yī)囑予適當(dāng)搖高床頭取半坐臥位。仰臥時指導(dǎo)患者頭不墊枕頭、肩下墊薄枕，使頭后仰，防止頸前受壓。

④保持呼吸道通暢：術(shù)后給予低流量吸氧1～2天。取異丙托溴銨聯(lián)合鹽酸氨溴索加生理鹽水適量予氧氣驅(qū)動霧化吸入2次/d，以防止喉頭水腫，鼓勵患者咳嗽，必要時給予吸痰，防止肺部感染的發(fā)生。

⑤疼痛護(hù)理:采用視覺模擬評分法(VAS)評定患者疼痛情況。當(dāng)疼痛評分為4～3分時，實施非藥物干預(yù)措施，可給予心理疏導(dǎo)，物理治療；疼痛評分≥4分時，給予多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，按時給藥而不是按需給藥。

⑥ 傷口引流管管理: 術(shù)后頸部常規(guī)放置引流管，需密切觀察傷口滲血情況，如發(fā)現(xiàn)敷料滲透，要及時更換;保持管道通暢,記錄引流液的性狀和量，若術(shù)后24 h引流液體量>300 mL，提示可能有活動性出血; 若引流不暢,患者出現(xiàn)頸部腫脹，呼吸困難，應(yīng)立即通知醫(yī)師，及時采取相應(yīng)措施。術(shù)后24 h 引流量<20 mL, 即可拔管。

⑦神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：術(shù)后嚴(yán)密觀察脊髓神經(jīng)功能變化尤為重要，患者術(shù)后24～48 h了解四肢肌力、感覺和運動是否較術(shù)前有所改善，手足麻木癥狀是否減輕。

⑧術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的病情制定早期及恢復(fù)期功能鍛煉的方案：患者全麻清醒后，即開始進(jìn)行雙上肢的主、被動握拳、伸掌訓(xùn)練和雙下肢的屈髖、屈膝、踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，早期的肢體功能鍛煉，旨在增強(qiáng)肌力，改善全身機(jī)體狀態(tài); 同時鼓勵做下肢的被動及主動運動,促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。如患者病情穩(wěn)定，肌力恢復(fù)三級以上，提倡早日下地。脊髓型頸椎病，脊髓受壓迫損害后，可造成上肢或下肢運動功能損害，需要加強(qiáng)恢復(fù)性訓(xùn)練。具體方法: 拇指對指、握掌訓(xùn)練; 上肢肌肉力量訓(xùn)練; 頸部肌肉及運動范圍訓(xùn)練; 上肢及肩胛活動范圍訓(xùn)練。以上方法每日練習(xí) 3～4 次，20～30 min/次，病情平穩(wěn)后可佩戴頭頸胸支具下床活動，活動量以不疲勞為度。在四肢康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，給予早期頸部康復(fù)訓(xùn)練。頸部康復(fù)訓(xùn)練在術(shù)后第3天開始，以增強(qiáng)頸部肌肉力量及靈活性為目的。具體方法：將雙手放在前額部，頸部向前用力、雙手向后用力與頭部對抗，進(jìn)行肌肉等長收縮訓(xùn)練；②雙手十指交叉置于枕部，頸椎向后用力、雙手向前用力對抗；③左手掌放在左顳部，呼氣時頭部向左用力、左手向右用力與之對抗，然后換右側(cè)；④進(jìn)行頸椎前屈、后伸、側(cè)屈功能訓(xùn)練，4周內(nèi)不進(jìn)行頸部旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。做各種對抗動作時堅持5s，所有動作重復(fù)5次為1組，每日3組。進(jìn)行此項訓(xùn)練結(jié)合患者臨床實際癥狀，2周內(nèi)訓(xùn)練力量及活動度數(shù)不易太大[8]。

⑨飲食指導(dǎo)：一般術(shù)后6 h開始給予流食，藥物應(yīng)研粉，逐漸過渡到半流食、普食。若出現(xiàn)頸部腫脹明顯，要查明原因，必要時暫時禁食。對一過性咽喉痛、吞咽困難者，給予霧化吸入、消炎止痛等處理，給予流質(zhì)飲食、少量多餐或適當(dāng)?shù)撵o脈營養(yǎng)支持；進(jìn)食時避免過熱過涼食物, 不能進(jìn)食硬、帶刺食物, 多進(jìn)食高維生素, 高熱量, 易消化食物, 不能進(jìn)食甜及產(chǎn)氣的食物。

⑩出院指導(dǎo)：術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑佩戴頭頸胸支具, 防止頸部過度活動; 繼續(xù)上肢和手功能鍛煉，指導(dǎo)患者出院后進(jìn)行較精確的活動訓(xùn)練，如練字、做針線、織毛衣; 保持正確的姿勢，每 1 h 頸部活動1次; 睡眠時枕頭高低適宜，頸肩部防止受涼。

1.2.2.3 出院后護(hù)理干預(yù)：出院時將患者加入頸椎術(shù)后康復(fù)微信群，定期推送頸椎術(shù)后功能鍛煉視頻。出院后一周電話隨訪；出院后一、三、六個月由延續(xù)護(hù)理小組?？谱o(hù)士對其進(jìn)行家庭訪視，實地觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者加強(qiáng)肢體功能恢復(fù)和生活自理能力鍛煉，發(fā)現(xiàn)問題及時指導(dǎo)、糾正。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)兩組均隨訪半年，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月年的日本骨科協(xié)會脊髓功能(Japanese orthopedic association scores JOA)評分、頸椎功能殘障指數(shù)表(neck disability index，NDI)評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scores，VAS)、生活自理能力評分以及住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.1 神經(jīng)功能情況：患者出院后進(jìn)行6個月的隨訪，根據(jù)日本矯形外科協(xié)會制定的JOA 17分法評價術(shù)后神經(jīng)功能改善情況[9]。采用JOA評分對患者脊髓功能進(jìn)行評定，評價內(nèi)容為運動、感覺、膀胱功能，共計6個項目，總分最高分17分，最低分0分。得分越高說明脊髓功能越好。

1.3.2 頸肩部疼痛：采用視覺模擬評分法(VAS)評定，取一帶有0～10 cm 刻度的尺子，向患者講解疼痛程度與刻度間的對應(yīng)關(guān)系，患者根據(jù)自身疼痛感受選擇相應(yīng)的刻度位置，所選擇位置的刻度即為患者的疼痛評分。

1.3.3 頸椎功能殘障程度：采用頸椎功能殘障指數(shù)NDI評定[10]，共包含工作、個人護(hù)理、集中注意力、睡眠、提起重物、疼痛強(qiáng)度、頭痛等項目，患者根據(jù)自身頸椎情況選擇合適選項，計算患者總分，得分越高說明頸椎的殘障程度越嚴(yán)重。

1.3.4 生活自理能力評分：日常生活活動能力應(yīng)用Barthel指數(shù)進(jìn)行評定，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、如廁、大便控制、小便控制及上下樓等10項內(nèi)容。按其功能缺陷的程度，滿分為100 分。>60分表示基本自理，41～60分表示稍依賴，0～40分表示完全依賴。得分越高代表日常活動能力越高。

1.3.5 觀察并記錄兩組患者平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后JOA及VAS評分比較

觀察組與對照組術(shù)前JOA及VAS評分沒有差異(P>0.05), 觀察組在出院時、術(shù)后1、3、6個月隨訪的JOA得分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組VAS評分在出院時、術(shù)后1、3、6個月均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后JOA和VAS評分比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后NDI評分情況比較

兩組患者在手術(shù)前NDI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組在出院時、術(shù)后1、3、6個月NDI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組NDI評分低于對照組,見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后NDI評分比較

2.3 兩組患者生活自理能力Barthel指數(shù)比較

兩組患者在術(shù)前Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組在出院時、術(shù)后1、3、6個月生活自理能力差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，觀察組Barthel指數(shù)高于對照組，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后評分比較

2.4 兩組患者住院時間比較

觀察組平均住院天數(shù)為(7.58±1.96)天，對照組平均住院天數(shù)為(10.02±2.40)天，兩組相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=- 4.313,P<0.001)。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，見表4

表4 患者術(shù)后半年并發(fā)癥的發(fā)生情況 n=30

3 討 論

3.1 規(guī)范化康復(fù)護(hù)理有助于頸椎前路手術(shù)術(shù)后患者頸椎功能的恢復(fù)

頸椎前路手術(shù)是治療脊髓型頸椎病常用、有效手術(shù)方法之一,通過前路減壓徹底去除前方骨性或纖維性致壓物恢復(fù)椎間高度及頸椎的生理曲度，由于頸椎前路手術(shù)的解剖比較復(fù)雜, 術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。本次研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)范的康復(fù)護(hù)理從術(shù)前、術(shù)后、出院后對患者進(jìn)行持續(xù)、動態(tài)的關(guān)注與功能鍛煉指導(dǎo)，使得患者術(shù)后頸椎功能的恢復(fù)在出院后仍然處于全程指導(dǎo)與監(jiān)控之中，使康復(fù)計劃得以順利實施。觀察組和對照組術(shù)后脊髓功能、頸椎功能殘障程度都有明顯差異，觀察組術(shù)后脊髓、頸椎功能都優(yōu)于對照組。圍手術(shù)期做好呼吸道的管理、保持引流通暢、做好體位管理，能有效預(yù)防術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，以期獲得最大程度的四肢功能恢復(fù)，縮短患者臥床時間。早期下床活動，可預(yù)防頸后部肌肉群的粘連、萎縮，改善頸部不適癥狀，并能有效預(yù)防下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[11]。術(shù)后采取早期、適度、適量、循序漸進(jìn)的個體化功能鍛煉，可有效防止心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生，同時使患者的頸椎功能及日?；顒幽芰σ驳玫皆缙诳焖倩謴?fù)，從而可達(dá)到早出院的目的[12]。因此科學(xué)、全面、規(guī)范的康復(fù)護(hù)理有助于促進(jìn)患者術(shù)后的順利康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短平均住院時間。

3.2 規(guī)范化康復(fù)護(hù)理提高頸椎前路手術(shù)術(shù)后患者日常生活能力

出院后1、3、6個月由延續(xù)護(hù)理小組專科護(hù)士對患者進(jìn)行家庭訪視，實地觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，并給與相應(yīng)的指導(dǎo)，加強(qiáng)肢體功能恢復(fù)和生活自理能力鍛煉，確保院內(nèi)、院外護(hù)理工作的持續(xù)性和連續(xù)性，及時給予不同階段日常生活方面的指導(dǎo)，以上結(jié)果表明，觀察組患者出院后1個月、3個月、6個月的日常生活能力較對照組明顯提升，說明規(guī)范化的手術(shù)前后康復(fù)護(hù)理對脊髓型頸椎病前路手術(shù)術(shù)后生活自理能力的恢復(fù)有促進(jìn)作用。

3.3 規(guī)范化康復(fù)護(hù)理可降低頸椎前路手術(shù)住院時間，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

研究結(jié)果表明，兩組患者住院天數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組平均住院天數(shù)低于對照組。干預(yù)6個月后，觀察組有1例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，合計為1人次，并發(fā)癥發(fā)生率3.33%，對照組發(fā)生吞咽困難1例、頸部血腫1例，喉返神經(jīng)損傷2例，合計為4人次，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%。由此可見，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組并發(fā)癥發(fā)生率。康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)在病人入院時就開始同步進(jìn)行，從術(shù)前準(zhǔn)備開始，進(jìn)行體位等方面的訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練以及大小便的訓(xùn)練，以保證患者在術(shù)后制動的情況下，減少不舒適的發(fā)生，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究顯示，術(shù)前的氣管食管推移訓(xùn)練以及呼吸功能訓(xùn)練等，能夠預(yù)防性地減輕患者的心理壓力，在減少并發(fā)癥的同時促進(jìn)患者的康復(fù)[13]。責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行體位管理、疼痛護(hù)理、康復(fù)鍛煉及出院指導(dǎo)，并要求家屬積極參與，配合指導(dǎo)、督促患者執(zhí)行，從而達(dá)到患者的快速康復(fù)。本研究進(jìn)一步證實了規(guī)范化康復(fù)護(hù)理對于減少脊髓型頸椎病前路手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的有效性，值得推廣。