總額控制下的病種分值付費(fèi)和單病種付費(fèi)支付方式比較

黃潔儀

清遠(yuǎn)市中醫(yī)院(清遠(yuǎn) 511500)

隨著近年來實(shí)施全民醫(yī)保政策以及醫(yī)療費(fèi)用快速增長，導(dǎo)致日益凸顯醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有限性與人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求之間的矛盾，基于此需要國家或者地方積極探索有效控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用與合理使用基金的方法。從理論角度分析，實(shí)際操作過程中不但需要有效控制基金的支出，也需要及時(shí)對(duì)不合理的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行約束，同時(shí)也需要補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用與合理成本，確保提升醫(yī)療服務(wù)的積極性和整體質(zhì)量，此外，也需要對(duì)醫(yī)療民生進(jìn)行高度重視[1]，確?；颊叩睦?，獲得醫(yī)患保三方的認(rèn)可與共同支持。隨著近年來醫(yī)療體制的不斷改革，在醫(yī)療費(fèi)用控制與確保醫(yī)療基金安全中支付方式越來越被重視，因此，怎樣權(quán)衡利弊，重點(diǎn)體現(xiàn)醫(yī)保付費(fèi)方式的激勵(lì)作用，正確指導(dǎo)行業(yè)實(shí)施自我管理成為研究重點(diǎn)。本文主要闡述了2015年—2018年總額控制下病種分值付費(fèi)和單病種付費(fèi)模式下的平均住院費(fèi)用、醫(yī)?；鹬С?、醫(yī)?；鹗杖氲惹闆r以及運(yùn)行效率。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

本文數(shù)據(jù)分析目標(biāo)是2015年—2018年總額控制下病種分值付費(fèi)和單病種付費(fèi)模式下的病例。

1.2 方法

采取現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和走訪方式得到平均住院費(fèi)用、醫(yī)保基金支出、醫(yī)保基金收入等情況。

2 結(jié) 果

2.1 分析且研究2015年—2018年總額控制下病種分值付費(fèi)情況

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析顯示，2015年—2018年總額控制下病種分值付費(fèi)情況存在輕微波動(dòng)，但不出現(xiàn)明顯上漲現(xiàn)象，穩(wěn)定于9 000元左右的水平，并且總額控制下病種分值付費(fèi)的醫(yī)?；鸾Y(jié)余率處于17%的水平，同時(shí)具有穩(wěn)定的醫(yī)?；鹬С雠c醫(yī)?；鹗杖胨?。見表1。

表1 2015年—2018年總額控制下病種分值付費(fèi)情況分析研究

2.2 分析且研究2015年—2018年總額控制下單病種付費(fèi)情況

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析顯示，相比較總額控制下病種分值付費(fèi)，單病種付費(fèi)模式下的平均住院費(fèi)用更高，且呈現(xiàn)出逐年增加的發(fā)展趨勢(shì)；相比較2015年的平均住院費(fèi)用，2018年平均住院費(fèi)用高出500元。2015年—2018年總額控制下單病種付費(fèi)的醫(yī)保基金結(jié)余率具有較大波動(dòng)，表示醫(yī)?；鹬С雠c醫(yī)?；鹗杖胨讲环€(wěn)定。見表2。

表2 2015年—2018年總額控制下單病種付費(fèi)情況分析研究

3 討 論

目前國內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要包括三個(gè)部分，即為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)，其中大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)存在一定可選擇性，是基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)上實(shí)施的補(bǔ)助行為。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)構(gòu)造?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支出實(shí)際上是基于醫(yī)療費(fèi)支出形成的?，F(xiàn)階段基于全民參保整體環(huán)境下對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支出進(jìn)行控制，利于控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出，也就是費(fèi)用控制目標(biāo)即為廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。現(xiàn)階段在控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用方面主要是管理費(fèi)用的支出，主要就是為了保證參保人的權(quán)益、減少總醫(yī)療費(fèi)用，降低不合理與不必要醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，確保使用較少的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保障更多人的利益。

現(xiàn)階段，在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制過程中支付方式屬于關(guān)鍵的影響因素，直接影響參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方的利益。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲、患者就醫(yī)行為以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生診療行為等，不同的支付方式會(huì)形成不同的引導(dǎo)作用。所以，在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制過程中付費(fèi)方式改革具備主導(dǎo)的作用?，F(xiàn)階段，世界上主要包括按項(xiàng)目付費(fèi)制、總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)制、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等幾種模式。第一，按項(xiàng)目付費(fèi)制對(duì)于調(diào)動(dòng)服務(wù)提供者的積極性十分有利，具有較高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。從患者較大出發(fā)，患者具有更大的選擇余地，獲得更多的診療機(jī)會(huì)，具有較高的滿意度與接受度，但容易促使醫(yī)生或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者選擇更貴、更多服務(wù)項(xiàng)目，過度提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長過快。第二，總額預(yù)付制，對(duì)于費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)具有較高的控制權(quán)，迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行積極的控制，降低醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)與不必要支出。但不能科學(xué)的確定預(yù)算額度，對(duì)于服務(wù)人員積極性具有抑制作用，容易發(fā)生醫(yī)患糾紛；第三，按人頭付費(fèi)制具有易于操作、簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，可促使醫(yī)院順利進(jìn)行預(yù)防工作，降低將來的醫(yī)療服務(wù)需要，但醫(yī)生容易為了降低費(fèi)用減少服務(wù)質(zhì)量以及推諉病情較重患者的現(xiàn)象；第四，按病種付費(fèi)利于節(jié)約醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生主動(dòng)成本，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，也利于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)，但具有比較復(fù)雜的病種分類以及支付標(biāo)準(zhǔn)，需要較高的技術(shù)要求；第五，按服務(wù)單元付費(fèi)利于提升醫(yī)生主動(dòng)提高醫(yī)療效率以及控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性，但容易發(fā)生延長住院、醫(yī)方分解服務(wù)人次等現(xiàn)象，也容易發(fā)生推諉重病患者的問題。

國外在研究醫(yī)保支付方式的理論以及實(shí)踐方面相對(duì)較早，特別是在分析醫(yī)療費(fèi)用上漲原因方面具有較強(qiáng)的實(shí)證性，經(jīng)大量模型論證以及數(shù)據(jù)收集發(fā)現(xiàn)，在研究與應(yīng)用支付方式方面還是處于完善階段。國家醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)建時(shí)間相對(duì)比較短，并且支付方式改革剛起步，處于機(jī)制建立初級(jí)時(shí)期。國內(nèi)在研究醫(yī)保支付方式改革理論方面主要就是檢驗(yàn)各地市實(shí)施付費(fèi)方式改革的效果，研究醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革一般都是分析費(fèi)用控制效果。隨著近年來會(huì)經(jīng)濟(jì)的全面發(fā)展，人們?cè)絹碓絿?yán)格要求醫(yī)療保障效率與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因此怎樣通過醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革模式來提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)?；鹗褂眯室约搬t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用合理上漲尤為重要。

總額預(yù)付制實(shí)際上是在規(guī)定的醫(yī)療年度內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置一個(gè)封頂線，不管供方實(shí)際費(fèi)用是多少，都以此數(shù)額當(dāng)做上限，同時(shí)利于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行確定，結(jié)余留用，屬于一種超量自理的結(jié)算方式。

按病種付費(fèi)實(shí)際上是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)預(yù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)各個(gè)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定，以此向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的方式。依據(jù)病種付費(fèi)主要包括疾病診斷分組付費(fèi)、單病種付費(fèi)等兩種形式。

本文數(shù)據(jù)計(jì)算研究顯示，2015年—2018年總額控制下病種分值付費(fèi)情況存在輕微波動(dòng)，并且總額控制下病種分值付費(fèi)的醫(yī)?；鸾Y(jié)余率穩(wěn)定在17%左右，同時(shí)具有穩(wěn)定的醫(yī)?；鹬С雠c醫(yī)?；鹗杖胨健Ｏ啾容^總額控制下病種分值付費(fèi)，單病種付費(fèi)模式下的平均住院費(fèi)用更高，且呈現(xiàn)出逐年增加的發(fā)展趨勢(shì)；相比較2015年的平均住院費(fèi)用，2018年平均住院費(fèi)用高出500元。2015年—2018年總額控制下單病種付費(fèi)的醫(yī)?；鸾Y(jié)余率具有較大波動(dòng)。單病種付費(fèi)實(shí)際上是根據(jù)疾病診斷分類給出病種定額償付標(biāo)準(zhǔn)開展的費(fèi)用償付方式，屬于現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要實(shí)施的付費(fèi)模式[2]。經(jīng)上述分析，單病種付費(fèi)償付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上是一種定額付費(fèi)模式，可有效控制不合理使用貴重藥品的現(xiàn)象，利于壓縮醫(yī)療成本支出；定額償付模式存在有限的資源成本，醫(yī)師或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能通過延誤治療時(shí)間以及推諉病人等方式獲取收益，利于將醫(yī)療服務(wù)發(fā)生不良事件的概率降低。同時(shí)定額償付模式下較少的消耗衛(wèi)生材料，降低藥品費(fèi)用，充分展現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值與技術(shù)價(jià)值。但單病種付費(fèi)也存在一定局限性，這種付費(fèi)模式具有較小的最高限價(jià)病種范圍、較少的疾病種類，不適合門診病人；單病種限價(jià)容易發(fā)生惡性競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致疾病項(xiàng)目檢查和材料發(fā)生縮水，降低醫(yī)療質(zhì)量或者容易發(fā)生推諉重癥現(xiàn)象，不能納入疾病并發(fā)癥。統(tǒng)一定價(jià)之后這種付費(fèi)模式容易因成本因素導(dǎo)致限制醫(yī)院引入新型醫(yī)療設(shè)備[3]。

按病種分值付費(fèi)實(shí)際上是依據(jù)不同病種的治療費(fèi)用的不同對(duì)病種分值進(jìn)行確定，費(fèi)用償付依據(jù)支付方式即為出院病種構(gòu)成和人次。病種分值付費(fèi)實(shí)際上是依據(jù)分值來合理分配既定的總量，具有客觀、科學(xué)、合理的優(yōu)勢(shì)，因制定了基金收支平衡略有結(jié)余機(jī)制，可對(duì)順利執(zhí)行基金預(yù)算編制規(guī)范進(jìn)行保證；病種分值付費(fèi)模式制定個(gè)人支付比例，可對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的轉(zhuǎn)嫁進(jìn)行預(yù)防，確保更注重患者的自身利益，可促使有效控制人均醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的現(xiàn)象；病種分值付費(fèi)方式的分值實(shí)際上屬于一種加權(quán)平均分配的“權(quán)數(shù)”，并不能夠直接表示錢，動(dòng)態(tài)的分值單價(jià)能夠模糊病種與費(fèi)用之間的直接對(duì)應(yīng)關(guān)系，不僅產(chǎn)生更靈活的計(jì)分規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，也可減少發(fā)生醫(yī)生推諉病人或者分解住院的現(xiàn)象[4]；病種分值付費(fèi)模式能夠?qū)?qiáng)化總量與淡化定額管理理念進(jìn)行充分展現(xiàn)，改變以往醫(yī)保經(jīng)辦工作的被動(dòng)模式，建立主動(dòng)工作模式，可有效符合現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的實(shí)際需求；在定額指標(biāo)刺激作用下醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象[5- 6]，病種分值付費(fèi)的結(jié)算依據(jù)即為統(tǒng)籌地區(qū)全部參保者，促使醫(yī)院治療患者過程中不對(duì)增加預(yù)算進(jìn)行考慮，對(duì)于避免定額分配產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)十分有利，同時(shí)也利于建立公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，降低推諉病人行為發(fā)生率；在總額一定模式下病的種分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)較低醫(yī)療費(fèi)用讓醫(yī)院得到更多費(fèi)用補(bǔ)償，確保醫(yī)院有效地開展自我控制，降低患者就醫(yī)費(fèi)用，對(duì)于改善醫(yī)療風(fēng)氣和環(huán)境十分有利[7- 8]，促使醫(yī)院之間公平競(jìng)爭(zhēng)與相互約束。但病種分值付費(fèi)模式也存在一定局限性，病種分值付費(fèi)模式的前期基礎(chǔ)工作投入費(fèi)用相對(duì)較大，需要的管理水平較高，需要大量采集數(shù)據(jù)，也需要具備健全的信息化系統(tǒng)。此外，病種分值付費(fèi)模式也需要對(duì)病種成本進(jìn)行科學(xué)的分析，同時(shí)在選擇病種方面這種付費(fèi)模式也具有一定局限性，如在惡性腫瘤放化療等病種付費(fèi)中不適合應(yīng)用；病種分值付費(fèi)模式不能對(duì)醫(yī)院入院標(biāo)準(zhǔn)的降低進(jìn)行有效控制，不能將住院率持續(xù)增加的問題有效解決[9-16]。

綜合以上結(jié)論，總額控制下按病種分值付費(fèi)模式，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用增長的控制以及保障醫(yī)?；鹌椒€(wěn)具有顯著作用，利于醫(yī)療行業(yè)健康且合理的發(fā)展，也可緩解醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常工作壓力，但具有管理要求高、基礎(chǔ)投入大等缺陷；總額控制下單病種付費(fèi)模式雖然具有低于按病種分值付費(fèi)模式的醫(yī)療費(fèi)用增長控制水平，但具有方便管理、遏制不良醫(yī)療現(xiàn)象的作用，因此需要依據(jù)實(shí)際情況合理選擇付費(fèi)模式。