基于DRG分析臨床路徑管理對(duì)住院費(fèi)用的影響

劉 芳 尹龍燕 關(guān) 華 吳惠賢

廣州市第一人民醫(yī)院病案管理科(廣州 510180)

臨床路徑是一種質(zhì)量管理工具，旨在建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療流程，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療隨意性，促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，有效利用醫(yī)療資源，使醫(yī)療費(fèi)用趨于合理[1]。衛(wèi)生部2009年啟動(dòng)臨床路徑試點(diǎn)工作，目前的研究大多傾向于探討實(shí)施臨床路徑管理對(duì)單病種患者住院費(fèi)用的影響[2- 4]，但單病種僅按疾病診斷分組，尚未考慮其他因素的影響。疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis related groups，DRG)則能很好解決這個(gè)問題。DRG根據(jù)患者的年齡、性別、疾病診斷、治療方式、合并癥、并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將其分成若干個(gè)組別[5]，其費(fèi)用相對(duì)標(biāo)化可進(jìn)行橫向和縱向比較，有助于更深入地進(jìn)行費(fèi)用管理分析。本次研究通過收集廣州市某三級(jí)綜合醫(yī)院的DRG分組和病案首頁信息，分析臨床路徑管理對(duì)各DRG病組患者住院費(fèi)用的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2016年廣州市某三級(jí)綜合甲等醫(yī)院的出院患者記錄，數(shù)據(jù)來源于病案首頁，DRG分組信息取自廣東省DRG住院醫(yī)療服務(wù)綜合評(píng)價(jià)系統(tǒng)，采用BJ-DRGs分組器。根據(jù)某院臨床路徑管理要求，將第一診斷符合臨床路徑病種編碼和當(dāng)患者存在其他疾病診斷時(shí)，在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑實(shí)施的，即可納入臨床路徑病例。同時(shí)排除重復(fù)項(xiàng)、數(shù)據(jù)資料不全或缺失和中途退出臨床路徑的病例。

1.2 方法

采用病例對(duì)照研究方法，將實(shí)施并完成臨床路徑管理的病例設(shè)為路徑組，符合醫(yī)院入徑標(biāo)準(zhǔn)卻未入臨床路徑的病例設(shè)為對(duì)照組，DRG分析排除住院天數(shù)大于60天和因各種原因無法入組的病例。將DRG分組信息與病案首頁信息進(jìn)行匹配，以病案首頁醫(yī)療費(fèi)用分類為基礎(chǔ)，將費(fèi)用分為手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)和其他(包括床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi))六類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇實(shí)施臨床路徑管理病例數(shù)大于50例的DRG組進(jìn)行住院費(fèi)用分析，由于住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)進(jìn)行描述，同時(shí)列出例均費(fèi)用以便比較，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)P<0.05。

2 結(jié) 果

2.1 總體醫(yī)療費(fèi)用分析

選取2016年出院病例，排除數(shù)據(jù)缺失、費(fèi)用異常病例和未入組或歧義病例，共16 071例納入分析。路徑組3 540例，共涉及192個(gè)DRG組，完成臨床路徑病例數(shù)大于50例有14個(gè)DRG組，共2 481例，占總數(shù)的70.08%。對(duì)照組12 531例，共涉及307個(gè)DRG組。

對(duì)照組中位住院費(fèi)用為12 358.06元(平均費(fèi)用20 293.69元)，路徑組中位住院費(fèi)用為9 239.41元(平均費(fèi)用12 973.60元)，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對(duì)費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，路徑組的治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和其他費(fèi)低于對(duì)照組，但材料費(fèi)用相對(duì)較高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。路徑組中位住院天數(shù)為6.00天(均值6.68天)，低于對(duì)照組的中位住院天數(shù)9.00天(均值9.95天)。見表1。

表1 某醫(yī)院2016年兩組患者各類費(fèi)用比較[元,中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))]

*：僅針對(duì)手術(shù)患者

2.2 各DRG組的費(fèi)用分析

完成臨床路徑病例數(shù)大于50例的14個(gè)DRG組中，6個(gè)DRG組的路徑組住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余8個(gè)DRG組的兩組間費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。按ADRG進(jìn)行分組，14個(gè)DRG組中，外科組6個(gè)，內(nèi)科組8個(gè)，而兩組費(fèi)用相差顯著的6個(gè)DRG組中，外科組4個(gè)，內(nèi)科組2個(gè)，發(fā)現(xiàn)外科病組臨床路徑管理的實(shí)施更能取得良好的效果。

費(fèi)用構(gòu)成分析發(fā)現(xiàn)，路徑組費(fèi)用低于對(duì)照組的6個(gè)DRG組中，5個(gè)DRG組的檢查費(fèi)和治療費(fèi)相差較大，4個(gè)DRG組的藥費(fèi)相差較大，2個(gè)DRG組的手術(shù)費(fèi)相差較大，1個(gè)DRG組的材料費(fèi)相差較大，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

其中，路徑組和對(duì)照組平均費(fèi)用相差大于3 000元的DRG組有DD29組、ET11組、JB19組和KD19組。DD29(鼻腔、鼻竇手術(shù))和KD19(甲狀腺大手術(shù))的兩組費(fèi)用分別相差3 176.6元和5 722.46元，主要表現(xiàn)在治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和藥費(fèi)。ET11(慢性氣道阻塞病，伴重要合并癥與伴隨病)和JB19(乳房成形及其他手術(shù))的兩組費(fèi)用分別相差4 297.75元和3 104.52元，主要表現(xiàn)在治療費(fèi)和檢查費(fèi)。

表2 各DRG組的住院費(fèi)用比較[元,中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))]

2.3 各DRG組的臨床路徑管理評(píng)價(jià)

從表3中可以看出，各DRG組的完成率較高，但入徑率普遍不高，除CB39(91.27%)，ES10(79.44%)和BT25(59.04%)外，其余均未超過50%。此外，除JB19的變異率為0外，各病組均出現(xiàn)了不同程度的變異，對(duì)變異原因分析發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)原因占3.48%，醫(yī)護(hù)原因占15.65%，患者原因占37.39%，疾病原因占38.26%，其他原因占5.21%。

表3 各DRG組的臨床路徑管理評(píng)價(jià)指標(biāo) %

3 討 論

本次研究發(fā)現(xiàn)路徑組的中位住院費(fèi)用和平均住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，即實(shí)施臨床路徑可降低住院費(fèi)用，與相關(guān)研究結(jié)果一致[6- 7]，說明臨床路徑在兼顧醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下可提高醫(yī)療服務(wù)效率。另外，研究還發(fā)現(xiàn)臨床路徑的實(shí)施縮短了平均住院天數(shù)，增加醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)，充分利用醫(yī)療資源，在不增加床位的同時(shí)為更多患者提供服務(wù)。我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)施臨床路徑已有多年，2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委最新發(fā)布了1 010個(gè)臨床路徑，覆蓋上百個(gè)病種。目前，我國(guó)公立醫(yī)院臨床路徑實(shí)施已基本普及，診療方案明確的常見病種是實(shí)施率最高的，但存在實(shí)施病種數(shù)較少，入徑率不高、醫(yī)院間差異較大的問題[8]。本院的臨床路徑完成病例數(shù)占22.03%，涉及193個(gè)DRG組，存在覆蓋病種數(shù)不多，完成率雖高，但入徑率偏低，且各病組之間的入徑情況差異較大。分析其原因主要是激勵(lì)獎(jiǎng)懲機(jī)制的落實(shí)程度、組織開展臨床路徑培訓(xùn)以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑的重視和對(duì)實(shí)施意義理解的程度不夠。因此，改善院內(nèi)臨床路徑管理就顯得刻不容緩，需在提高獎(jiǎng)懲落實(shí)程度、開展培訓(xùn)以及全院重視程度的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)信息化建設(shè)對(duì)臨床路徑實(shí)施過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并以真實(shí)、客觀的數(shù)據(jù)反映臨床路徑實(shí)施效果，形成精細(xì)化臨床路徑管理模式。

新醫(yī)改背景下，單病種付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)的實(shí)行，要求公立醫(yī)院保證醫(yī)療質(zhì)量安全、加強(qiáng)管理、降低成本、提高效率。將DRG與臨床路徑相結(jié)合，是實(shí)行精細(xì)化管理的一種方式，不僅可細(xì)化臨床路徑的病種，為臨床路徑的病種制定提供新的思路，同時(shí)在未來DRG付費(fèi)實(shí)施時(shí)亦可促使醫(yī)院降低病種成本來控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。本次研究分析各DRG組實(shí)施臨床路徑對(duì)住院費(fèi)用的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同一病種臨床路徑由于醫(yī)療成本的差異分到不同的DRG病組，而不同DRG組的費(fèi)用影響不同。醫(yī)院相關(guān)管理部門一方面可對(duì)費(fèi)用降低作用顯著的DRG組予以鼓勵(lì)并加大推廣力度，另一方面對(duì)費(fèi)用降低不明顯的DRG組、實(shí)行臨床路徑較少或尚未實(shí)施開展臨床路徑的病組予以重點(diǎn)關(guān)注，尋找原因，針對(duì)性地采取措施，積極促進(jìn)院內(nèi)臨床路徑的開展，在一定程度上可擴(kuò)大醫(yī)院的臨床路徑實(shí)施病種數(shù)及提高入徑率。

DRG與臨床路徑相輔相成，臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，DRG控制醫(yī)療成本，兩者相互促進(jìn)，相互補(bǔ)充。DRG病組下的臨床路徑實(shí)施效果分析，更具可比性，同時(shí)篩選出重點(diǎn)病種，為今后院內(nèi)臨床路徑推廣、病種成本控制提供客觀、合理的參考。