內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)治療食管胃靜脈曲張的臨床應(yīng)用

張宗勝 韓燕燕 李衛(wèi)娜

陽春市中醫(yī)院脾胃肝膽科(陽春 529500)

肝硬化常見的并發(fā)癥包括肝性腦病、腹腔積液及食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)等，其中EGVB是消化內(nèi)科最常見危急重癥，病死率高。在門靜脈高壓癥患者中約有33.0%～72.4%的患者出現(xiàn)胃靜脈曲張，胃靜脈曲張發(fā)生率比食管靜脈曲張發(fā)生率低。食管胃靜脈曲張一旦發(fā)生出血，出血難以控制，病死率約10%～30%。EGVB控制后的再出血率非常高，達35%～90%[1]。EGVB目前的治療方法包括藥物治療、內(nèi)鏡下治療、介入治療和外科血管離斷手術(shù)治療等方式。藥物治療是基礎(chǔ)治療，應(yīng)用廣泛，但容易反復(fù)發(fā)作；而此類患者肝功能差，外科手術(shù)治療并發(fā)癥多，風(fēng)險大。內(nèi)鏡下治療技術(shù)方法包括套扎治療、硬化劑+組織膠注射治療等方式，具有并發(fā)癥少、效果確切、住院天數(shù)少和醫(yī)療費用低等優(yōu)點，因此，內(nèi)鏡下治療是EGVB國內(nèi)外公認最有效方法[2]。EGVB過往應(yīng)用較為廣泛的內(nèi)鏡下治療方法為改良“三明治”夾心法，即“聚桂醇-組織膠-聚桂醇”的注射方法，這種方法已廣泛應(yīng)用于臨床并取得一定治療效果。但是這種方法存在導(dǎo)致異位栓塞和再次出血率高、療效欠佳等缺點[1]。內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)(Endoscopic Selective Varices Devascularization,ESVD)是一種近兩年興起的手術(shù)方式，它的優(yōu)點是通過判斷血流方向從而準(zhǔn)確判斷血管來源，并精準(zhǔn)阻斷閉塞來源支靜脈曲張而達到根治目的，具有安全性高，療效好等優(yōu)點[3]。本研究擬進一步探討對ESVD和改良“三明治”法在治療食管胃靜脈曲張的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

病例來源于在2018年4月—2019年4月在我院住院食管胃靜脈曲張患者，共50例。采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和精準(zhǔn)治療組，每組各25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化及門靜脈高壓癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；②內(nèi)鏡下分型為IGV1、GOV1、GOV2的患者;③患者近期或過往有EGVB病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾行食管胃靜脈曲張手術(shù)及介入等治療；②合并嚴重心肺功能衰竭不能耐受檢查、非肝臟惡性腫瘤者等。③精神異常及不配合行內(nèi)鏡下治療的患者。本課題經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有診療均得到患者及家屬的知情同意。經(jīng)篩選，最終共有50例患者納入研究，對所有入選病例行SARIN分型，按治療方法不同分為精準(zhǔn)治療組(n=25)和對照組(n=25)。經(jīng)統(tǒng)計，兩組在年齡、性別、肝功能分級、SARIN分型等基線資料無差異。

1.2 儀器與材料

注射針為美國庫克公司(COOK)23G注射針，內(nèi)鏡使用日本Olympus公司GIF-H170型電子胃鏡，組織膠使用α-氰基丙烯酸正丁酯(0.5 mL/支，北京康派特醫(yī)療器械有限公司)，硬化劑使用聚桂醇注射液(10 mL/支，陜西天宇制藥有限公司)。

1.3 治療方法

治療前準(zhǔn)備：禁食8 h，建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征，使用生長抑素和PPI等藥物，必要時使用抗生素。內(nèi)鏡治療后禁食1 d后流質(zhì)飲食7 d，監(jiān)測心率、血氧、血壓等指標(biāo)，觀察有無胸痛、發(fā)熱、活動性出血、吞咽困難等并發(fā)癥。

①對照組：采用改良“三明治”法(聚桂醇-組織膠-聚桂醇)，聚桂醇用2～3 mL，組織膠的注射量根據(jù)靜脈曲張的嚴重程度而決定(約0.5～4 mL)。通常把胃內(nèi)最粗大的靜脈或出血點作為靶穿刺點，先用2.5 mL左右聚桂醇預(yù)充入注射針，再將注射針刺入靶靜脈，接著助手快速另用1支注射針推入約0.5～4 mL組織膠，接著把2～3 mL聚桂醇通過注射針快速注射到靜脈內(nèi)，注射后立即拔針。②食管靜脈硬化治療：在內(nèi)鏡插入端安裝輔助透明帽，在曲張靜脈的出血點或紅色征周圍處靜脈內(nèi)進行注射，注射聚桂醇時要確保將其注射在曲張靜脈內(nèi)。聚桂醇注射量的大小根據(jù)具體情況而定，總量通常少于40 mL，一位點注射量約10 mL左右。

②精準(zhǔn)治療組：采用ESVD方法，術(shù)前行常規(guī)電子胃鏡檢查及門靜脈CTA檢查，以準(zhǔn)確評估和判斷靜脈血流走向，選擇合適的靜脈穿刺點并測算注射藥量大小，以制定初步治療方案。為了更精確地判斷血管來源，把金屬夾夾閉曲張靜脈的中間處，通過夾閉血管，中斷血流，協(xié)助判斷曲張靜脈內(nèi)的血流方向。判斷好注射點后快速向靜脈進行穿刺，可以回抽注射針觀察針鞘有無回血，如果有回血則說明注射針在靜脈內(nèi)，然后依次注射(聚桂醇+組織膠+空氣)。聚桂醇用量約3～8 mL；靜脈曲張的程度和內(nèi)鏡分型決定了組織膠的用量大小[5]，治療胃曲張靜脈通常需要組織膠的用量為 1～4 mL，如果一次注射組織膠過量，引起異位栓塞的機會增加[6]；空氣注入量約1 mL。完成注射后，針尖退回鞘內(nèi)，用注射針外鞘管輕壓注射點10 s后拔針，以防止組織膠外溢粘著內(nèi)鏡前端或阻塞內(nèi)鏡。

1.4 療效評估

①止血成功：曲張靜脈出血得到控制，3 d內(nèi)未見再出血；

②再出血：治療后3個月內(nèi)再次嘔血或解黑便，經(jīng)胃鏡檢查證實曲張靜脈活動性出血；

③治療顯效：內(nèi)鏡下原靜脈曲張基本大部分或完全塌陷、消失。

④不良反應(yīng)：主要觀察穿孔、異位栓塞、胸腹痛、發(fā)熱及吞咽哽噎等并發(fā)癥。

統(tǒng)計術(shù)后止血成功率，隨訪3個月的出血率、復(fù)查胃鏡評估食管胃靜脈曲張程度及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 療效比較

兩組術(shù)后3 d內(nèi)止血率均為100%；精準(zhǔn)治療組再出血率為4%，對照組為32%,精準(zhǔn)治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)；精準(zhǔn)治療組治療顯效率為84%，對照組為52%，精準(zhǔn)治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后療效比較 [n=25，n(%)]

2.2 并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后隨訪3個月，對照組胸痛出現(xiàn)5例，精準(zhǔn)治療組2例，差異無統(tǒng)計學(xué)意(P=0.221)；對照組發(fā)熱出現(xiàn)4例，精準(zhǔn)治療組3例，差異無統(tǒng)計學(xué)意(P=0.684)；對照組吞咽哽噎出現(xiàn)8例，精準(zhǔn)治療組4例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.185)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較 [n=25，n(%)]

2.3 聚桂醇和組織膠用量情況比較

精準(zhǔn)治療組聚桂醇平均用量為(40.60±10.64)mL,對照組為(47.60±15.49)mL，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.069)；精準(zhǔn)治療組組織膠平均用量為(4.74±2.33)mL，對照組為(5.68±2.66)mL，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.189)。見表3。

表3 聚桂醇和組織膠用量情況對比

2.4 兩組治療情況比較

精準(zhǔn)治療組平均治療時間為(32.60±6.44)min，對照組為(40.60±7.26)min，精準(zhǔn)治療組要少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 1)；精準(zhǔn)治療組平均住院天數(shù)為(8.12±1.24)d，對照組為(9.12±1.39)d，精準(zhǔn)治療組要少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)。見表4。

表4 兩組治療情況比較

3 討 論

肝硬化在我國是常見病和多發(fā)病，相關(guān)資料顯示，我國有接近4億肝病患者，其中包括2億的非酒精性脂肪肝患者、1億的病毒性肝炎患者和0.6億的酒精性肝病患者。非酒精性脂肪肝、病毒性肝炎和酒精性肝病如果控制不佳，均有可能演變成肝硬化和肝癌，因此，我國已成為全球肝病負擔(dān)最重的國家[7- 8]。肝硬化常見的嚴重并發(fā)癥是EGVB,約50%的肝硬化患者可出現(xiàn)食管胃靜脈曲張[3]。EGVB的年發(fā)生率約為12%，發(fā)生首次出血后，再出血的年發(fā)生率約60%[9]。過去的食管胃靜脈曲張治療方法，包括生長抑素等藥物治療、三腔二囊管壓迫止血、tips介入術(shù)及賁門血管離斷術(shù)等外科手術(shù)治療，但存在較多并發(fā)癥及療效欠佳等問題。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)手段的發(fā)展，內(nèi)鏡下組織粘合劑加硬化治療、套扎治療已逐漸成為EGVB的首選治療方案。組織粘合劑主要成分為氰基丙烯酸丁酯，其能刺激血液內(nèi)的抗體介導(dǎo)產(chǎn)生聚合反應(yīng)，使血管的的血液快速凝結(jié)。將組織粘合劑注入曲張的食管及胃靜脈內(nèi)，對曲張的食管胃靜脈進行堵塞，從而達到快速止血的作用[10]。但組織粘合劑治療可引起異位栓塞風(fēng)險，包括肺、肝、腦栓塞等。同時，由于組織膠治療未能引起血管足夠的纖維化，因此，單純的組織粘合劑治療存在再出血等相關(guān)風(fēng)險[11]。而聚桂醇注射到血管內(nèi)后可引起血管廣泛炎癥及血管纖維化，后產(chǎn)生局部血栓、閉塞血管，從而達到止血的療效[12]。近年的EGVB治療方法為改良“三明治”夾心法，即“聚桂醇-組織膠-聚桂醇”的注射方法，已廣泛應(yīng)用于臨床并取得一定治療效果。但是這種方法存在以下缺點：①由于注射的血管為非選擇性血管，聚桂醇和組織膠可通過脾腎分流道和胃腎分流道導(dǎo)致廣泛異位栓塞，造成嚴重并發(fā)癥；②由于未能精確閉塞來源血管，造成曲張靜脈再次出血率高，療效欠佳[13]。

ESVD能通過判斷血流方向達到精準(zhǔn)定位食管胃靜脈曲張的來源支，從而能在食管胃內(nèi)靜脈的源頭支行封堵閉塞治療，是治療EGVB新的內(nèi)鏡下治療方式[14]。我國學(xué)者李坪建立了一種內(nèi)鏡下分型[3]，包括靜脈回流無路型、靜脈回流上下行型、靜脈回流上行型、靜脈回流下行等4種類型。根據(jù)不同的食管胃靜脈曲張分型，采用不同的治療方式進行精準(zhǔn)治療。ESVD的關(guān)鍵是通過判斷血流方向準(zhǔn)確判斷血管來源，并精準(zhǔn)阻斷閉塞來源支靜脈曲張達到根治目的，操作過程中要在胃體、胃底、賁門、食管沿著血流方向判斷來源靜脈位置，在來源靜脈內(nèi)精準(zhǔn)注射聚桂醇+組織膠+空氣。影響治療效果的主要因素是曲張靜脈的來源支是否能很好的閉塞。在術(shù)前，為準(zhǔn)確評估和判斷靜脈血流走向，可行胃鏡及門靜脈 CTA及超聲內(nèi)鏡檢查。在術(shù)中，為了更精確地判斷來源血管，可以通過把金屬夾夾閉曲張靜脈的中間處，通過夾閉血管，中斷血流，協(xié)助判斷血流方向。金屬夾夾閉血管的好處還可以明顯減少異位栓塞的發(fā)生率，并能減少組織膠的注射用量，節(jié)省費用。

本研究將治療食管胃靜脈曲張的改良“三明治”法與精準(zhǔn)斷流術(shù)治療方法進行比較，主要比較了改良“三明治”與ESVD兩種治療方法的療效及安全性等指標(biāo)，在再出血率、治療顯效率、治療時間及住院天數(shù)等方面，ESVD療效要優(yōu)于改良“三明治”法。在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組病人的胸痛、發(fā)熱等并發(fā)癥在統(tǒng)計學(xué)上并無差異。在聚桂醇和組織膠注射用量方面，兩組間并無差異。綜上所述，ESVD對比改良“三明治”法有以下優(yōu)勢：①降低了再出血率，提高了治療效果 ②閉塞曲張靜脈效果更顯著；③縮短了住院天數(shù)，降低了醫(yī)療費用。總之，ESVD具有安全性高，療效好等優(yōu)點，是一種值得推廣的治療EGVB的治療方式。然而本次研究也存在不足之處，因精準(zhǔn)斷流術(shù)開展時間不長，隨訪時間短，對遠期并發(fā)癥和長期療效未能進一步對比評估，因此還需要進行樣本量更大和隨訪周期更長的對比研究來證明ESVD的優(yōu)勢。