實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)評(píng)估腦卒中患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的應(yīng)用研究

張秀玲

廣州市第一人民醫(yī)院,華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(廣州 510180)

腦卒中是全球嚴(yán)重的公共健康問題之一。研究表明動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與腦血管疾病有著重要的關(guān)系，20%～30% 的腦卒中患者是由頸動(dòng)脈斑塊破裂脫落所致[1]，因此評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性對(duì)于腦卒中的預(yù)防尤其重要。實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)(real-time tissue elastography, RTE)現(xiàn)階段主要應(yīng)用于淺表器官、肝臟等實(shí)性臟器的超聲檢查中，用于評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊易損性方面的研究不多[2- 5,12]。本研究旨在探討實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)聯(lián)合常規(guī)超聲檢查在評(píng)估腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集我院2018年1月—2019年4月期間收治的臨床確診腦卒中患者(卒中組)34例作為研究對(duì)象，其中男18例，女16例，年齡38～88歲，平均(66.9±11.8)歲，另抽取同期存在頸動(dòng)脈斑塊但未發(fā)生過腦卒中的人群(對(duì)照組)56例作為對(duì)照研究對(duì)象，其中男38例，女18例，年齡51～89歲，平均(67.7±9.8)歲。所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，在發(fā)病24 h內(nèi)接受CT或者是MRI等檢查確診為新發(fā)梗死病灶。

1.2 儀器

應(yīng)用日立 Hi Vision Avius 彩色多普勒超聲診斷儀，隨機(jī)配置實(shí)時(shí)彈性成像軟件及其分析軟件；配有L74M型探頭，頻率均為5～13 MHz。

1.3 檢查方法

①常規(guī)超聲檢查方法：患者行常規(guī)超聲檢查，自下而上依次掃查：先自頸根部橫切掃查，從頸總動(dòng)脈開始到頸動(dòng)脈分叉處，接著掃查頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈的顱外段，觀察各動(dòng)脈形態(tài)、走行，以及動(dòng)脈管壁及管腔的情況。IMT≥1.0 mm為IMT增厚；IMT≥1.5 mm為粥樣硬化斑塊形成，觀察斑塊的位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及斑塊內(nèi)的血流情況并記錄，所有測(cè)量均重復(fù)三次后取平均值。

②實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查方法：依據(jù)常規(guī)超聲檢查結(jié)果進(jìn)行 RTE 檢查。輕微側(cè)動(dòng)探頭，將觀察目標(biāo)置于屏幕中央，使灰階圖像顯示清晰。開啟實(shí)時(shí)彈性成像軟件，并保持二維灰階圖像與超聲彈性圖像雙幅顯示，調(diào)節(jié)取樣框大小，保證整個(gè)斑塊位于取樣框范圍內(nèi)，盡量保證血管前后壁同時(shí)位于取樣框內(nèi)，將探頭與血管方向作垂直震動(dòng)，觀察屏幕當(dāng)壓力曲線呈均勻規(guī)律時(shí)采集3s以上的動(dòng)態(tài)圖像，觀察頸動(dòng)脈斑塊的彈性成像特點(diǎn)，記錄動(dòng)態(tài)圖像及靜態(tài)圖像用于分析，所有動(dòng)態(tài)圖像均存儲(chǔ)三段用于分析。超聲彈性圖中以彩色編碼代表不同組織的彈性大小，以紅色到藍(lán)色表示組織從“軟”逐漸變“硬”。

彈性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1 分：斑塊呈均勻的綠色；2分：斑塊藍(lán)綠相間，以綠色為主；3分：斑塊藍(lán)綠相間，以藍(lán)色為主；4分：斑塊全為藍(lán)色覆蓋；5分：斑塊完全為藍(lán)色覆蓋，且病變周圍少部分組織也為藍(lán)色[7]。

彈性成像分析：分析存儲(chǔ)的動(dòng)態(tài)圖像，將頸動(dòng)脈斑塊標(biāo)為A區(qū)(盡可能包含整個(gè)斑塊區(qū)域)，測(cè)量所得的平均應(yīng)變值記為A，將頸動(dòng)脈管壁標(biāo)為B區(qū)，測(cè)量所得的平均應(yīng)變值記為為B，計(jì)算B/A值為斑塊硬度。所有測(cè)量均重復(fù)三次后取平均值，記錄數(shù)據(jù)用于統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者常規(guī)超聲檢查評(píng)估斑塊類型的情況

34例腦卒中患者發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊57個(gè)，其中低回聲斑塊29個(gè)，混合回聲斑塊21個(gè)，強(qiáng)回聲斑塊7個(gè)；56例對(duì)照組患者發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊75個(gè)，其中低回聲斑塊22個(gè)，混合回聲斑塊25個(gè)，強(qiáng)回聲斑塊28個(gè)；兩組間比較斑塊數(shù)量之間有差異(χ2=11.67,P<0.05)(見表1)；兩組間斑塊的大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表1 兩組間斑塊類型分布 個(gè) 例(%)

表2 兩組間斑塊大小情況統(tǒng)計(jì) mm

2.2 兩組患者斑塊的超聲彈性評(píng)分情況

本研究中共對(duì)132個(gè)斑塊進(jìn)行超聲彈性評(píng)分(見表3)，腦卒中組患者的斑塊主要表現(xiàn)以綠色或黃綠色為主，彈性評(píng)分多為2分或3分(見圖1A、B)；對(duì)照組患者的斑塊主要表現(xiàn)以藍(lán)色或藍(lán)綠相間為主，彈性評(píng)分多為4分或5分(見圖1C、D)；兩組間彈性評(píng)分分布不完全相同有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=22.80,P<0.05)。

表3 兩組間斑塊彈性評(píng)分情況 分

圖1 兩組患者斑塊彈性評(píng)分

2.3 兩組患者斑塊的硬度B/A值情況

本研究對(duì)132個(gè)斑塊的硬度值(B/A值)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)(表4)，強(qiáng)回聲斑塊的B/A值>混合性斑塊的B/A值>低回聲斑塊的B/A值；對(duì)于同一類型斑塊的硬度值兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腦卒中組不同類型斑塊間的硬度值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

n低回聲斑塊混合性斑塊強(qiáng)回聲斑塊腦卒中組(B/A值)34(57)1.08±1.138.96±8.7445.12±14.13對(duì)照組(B/A值)56(75)1.07±0.457.89±2.6241.37±6.25t0.030.540.68P0.980.590.52

3 討 論

目前公認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是引起缺血性心腦血管疾病的常見原因之一，據(jù)報(bào)道，15%～ 20% 的動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致腦卒中事件發(fā)生，而在腦卒中發(fā)作的患者中，有25%～50% 是因?yàn)椴环€(wěn)定的斑塊脫落所致[8- 9]。頸動(dòng)脈因解剖部位表淺易于探查，可作為一個(gè)窗口反映全身動(dòng)脈硬化的情況。傳統(tǒng)的放射檢查，如CTA、MRA、DSA等因無法顯示斑塊的完整形態(tài)及其內(nèi)部特征，或因有創(chuàng)且價(jià)格昂貴，部分患者因有檢查禁忌癥無法檢查，且該檢查本身也可能會(huì)出現(xiàn)斑塊脫落導(dǎo)致腦卒中事件等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。超聲作為一種物美價(jià)廉，且無創(chuàng)的檢查，可直觀應(yīng)用于頸動(dòng)脈的掃查，常規(guī)二維超聲可直觀的了解動(dòng)脈壁的內(nèi)膜情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的斑塊，能評(píng)判斑塊的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲情況等。但常規(guī)二維超聲在評(píng)價(jià)斑塊易損性時(shí)，也有其局限性，比如，對(duì)于斑塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及成分特性無法準(zhǔn)確評(píng)估，因此在評(píng)價(jià)斑塊穩(wěn)定性上的臨床價(jià)值有限[11]。超聲造影能評(píng)價(jià)斑塊內(nèi)的新生血管情況，但因造影劑價(jià)格貴，未能在臨床廣泛使用。實(shí)時(shí)組織超聲彈性成像技術(shù)現(xiàn)階段主要應(yīng)用于淺表器官、肝臟等實(shí)性臟器的超聲檢查[2]，目前對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性研究越來越深入，實(shí)時(shí)組織超聲彈性成像技術(shù)在這方面的研究尚不多，現(xiàn)已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)[12]。

實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)能準(zhǔn)確評(píng)估組織的軟硬度，其原理是用探頭向組織施加一個(gè)應(yīng)力，將組織受壓前后的信號(hào)收集，通過超聲成像技術(shù)轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像來反映組織的軟硬度[4]。組織彈性應(yīng)變大的以紅色表示，彈性應(yīng)變小的以藍(lán)色表示，中等彈性應(yīng)變的以綠色表示，檢查者通過不同的色彩分布可以直觀的評(píng)價(jià)組織的軟硬度。實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)通過對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的軟硬度進(jìn)行半定量評(píng)估，組織硬度大的彈性硬度值大，組織硬度小的彈性硬度值小，對(duì)組織的軟硬度進(jìn)行量化，可有效補(bǔ)充常規(guī)超聲檢查的不足之處，進(jìn)而綜合評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性。Liu 等[13]的研究認(rèn)為實(shí)時(shí)組織超聲彈性成像技術(shù)診斷不穩(wěn)定斑塊的特異度、敏感度、準(zhǔn)確性均高于常規(guī)超聲。斑塊的性質(zhì)與斑塊的成分密切相關(guān)，發(fā)生破裂脫落主要取決于斑塊的類型，低回聲斑塊因含脂質(zhì)成分及炎性細(xì)胞多，易破潰脫落，應(yīng)變大，以綠色為主；強(qiáng)回聲斑塊因含纖維成分、平滑肌細(xì)胞及鈣質(zhì)成分多，比較穩(wěn)定不易脫落，應(yīng)變小，以藍(lán)色為主；混合回聲斑塊的成分則處于兩者之間，表現(xiàn)為藍(lán)綠相間的顏色。本研究檢查所示，腦卒中患者的斑塊主要是紅綠色，管壁以紅色為主；而對(duì)照組患者的斑塊主要是藍(lán)綠色，管壁以黃綠為主，兩組間斑塊的彈性評(píng)分、彈性值、管壁彈性值及斑塊硬度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因而，應(yīng)用彈性成像技術(shù)可以評(píng)價(jià)斑塊的軟硬度，從而提高頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的診斷水平，對(duì)于防治腦卒中事件的發(fā)生有著重要的臨床意義。

本研究也存在一些不足，比如因檢查醫(yī)生加壓手法的力度不一，導(dǎo)致彈性成像的重復(fù)性不一致；另外動(dòng)脈粥樣硬化可存在于全身任何部位，本研究?jī)H選擇頸動(dòng)脈部位的斑塊，進(jìn)行彈性應(yīng)變值測(cè)量時(shí)，僅對(duì)斑塊的最大切面進(jìn)行應(yīng)變測(cè)量，不能保證選取的斑塊就是致病斑塊，以至彈性參數(shù)值與臨床癥狀相關(guān)性有偏差；再者本研究樣本量較少，存在一定的統(tǒng)計(jì)誤差。對(duì)此，后續(xù)將加大研究的樣本量，獲取更多的病例資料，為評(píng)估斑塊的易損性提供更多有用的信息。

綜上所述，實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)通過彈性圖像、彈性評(píng)分、彈性應(yīng)變率等對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的軟硬度做出綜合評(píng)判，對(duì)常規(guī)超聲檢查的不足之處進(jìn)行有效的補(bǔ)充，進(jìn)而評(píng)估斑塊的易損性，對(duì)腦卒中事件的防治有著重要的臨床意義。