以痰瘀毒論治動(dòng)脈硬化閉塞癥的理論初探

趙有利　范小濤

摘要 綜合中醫(yī)藥文獻(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為痰瘀毒三邪致病使動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）在治療上頗為棘手。本文初步對(duì)痰瘀毒在ASO中病因病機(jī)的理論基礎(chǔ)進(jìn)行歸納，并結(jié)合臨床典型驗(yàn)案探討運(yùn)用解毒化痰、祛瘀通脈法治療血脈瘀阻、熱毒內(nèi)蘊(yùn)型ASO發(fā)病的作用機(jī)制。為進(jìn)一步研究解毒化痰祛瘀煎劑干預(yù)ASO脂質(zhì)代謝、血液流變、多種炎性反應(yīng)因子等因素在發(fā)揮何種作用，從而為深化中醫(yī)痰瘀毒理論打下基礎(chǔ)。為縮短ASO治愈時(shí)間，提高療效，減少截肢率，尋求中西醫(yī)結(jié)合治療該病的佳徑。

關(guān)鍵詞 痰瘀毒;動(dòng)脈硬化閉塞癥;理論

Abstract Most scholars in literatures of traditional Chinese medicine（TCM）think that the pathogenesis of phlegm， blood stasis and toxin makes the treatment of arteriosclerosis occlusion（ASO）rather difficult.This paper summarizes the theoretical basis of etiology and pathogenesis of phlegm， blood stasis and toxin in ASO， and explores the mechanism of detoxifying and phlegm-resolving as well as blood stasis-removing and vessel-dredging methods in the treatment of ASO with blood stasis in vessels and internal amassment of heat-toxin， referring to typical clinical cases.To further study the role of Jiedu Huatan Quyu Decoction in the intervention of ASO lipid metabolism， hemorrheology， a variety of inflammatory factors and other factors， so as to lay a foundation for deepening the theory of phlegm， blood stasis and toxin in TCM.To shorten treatment time of curing ASO， enhance efficacy and reduce amputation rate， and thus to look for a better way to treat the disease by integrated traditional Chinese and western medicine.

Keywords Phlegm， blood stasis and toxin; Arteriosclerosis occlusion; Theory

中圖分類號(hào)：R249.2/.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.02.028

動(dòng)脈硬化性閉塞癥（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）是由于大、中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引發(fā)動(dòng)脈狹窄、血栓形成或閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致肢體慢性缺血、遠(yuǎn)端供血不足，重者可發(fā)生肢端潰瘍、壞死、趾節(jié)脫落的慢性周圍血管疾病。中醫(yī)稱之“脫疽”。多發(fā)于40歲以上中老年人群，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國60歲以上者發(fā)病率為79.9%，70歲以上者發(fā)病率為100%，男性多于女性，比例為8∶1。至2010年全球患下肢ASO人數(shù)多達(dá)2.02億[1]。而糖尿病、吸煙、高脂血癥等皆為其高發(fā)的危險(xiǎn)因素，尤其以糖尿病的危害為最，近年來全球糖尿病患者數(shù)量又呈逐年上升之趨勢，預(yù)計(jì)到2030年患者數(shù)量將上升到4.38億[2]，糖尿病可使周圍動(dòng)脈疾病的發(fā)生率增高3～4倍，截肢率是非糖尿患者的5～10倍，嚴(yán)重影響人民的身心健康。因此，從中西醫(yī)結(jié)合入手研究ASO，提高患者生命質(zhì)量，減少病員截肢率刻不容緩。我們?cè)噺闹嗅t(yī)痰瘀毒理論論治ASO，經(jīng)臨床證明療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

楊博華[3]認(rèn)為下肢缺血三大類疾病（ASO、TAO、DAO）最常見證型均是血脈瘀阻證，且發(fā)病率處于第一位，ASO更為典型。我國血管外科專家劉開璉、王嘉桔自1958年起開始應(yīng)用“四妙活血湯”治療血栓閉塞性脈管炎（TAO）到1960年代顧亞夫等研制“通塞脈片”治療ASO及TAO，進(jìn)行了艱辛探索。1986年在第二屆全國活血化瘀研究學(xué)術(shù)會(huì)議上修訂了活血化瘀中藥。使活血化瘀理論得到加強(qiáng)。進(jìn)年來，尚德俊，李令根等[4]均提出益氣、溫經(jīng)、清熱、利濕、行氣、養(yǎng)血、破瘀、補(bǔ)腎、滋陰、通下等活血化瘀十法則豐富了活血化瘀學(xué)說。奚九一認(rèn)為瘀血和痰濁是引起本病的兩大因素，提出痰瘀致病學(xué)說。

1 痰瘀同治ASO進(jìn)展及不足

1.1 痰瘀概念 痰濁、瘀血二者均是臟腑功能失調(diào)、體內(nèi)津液代謝障礙所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)ASO發(fā)病機(jī)制學(xué)說有：內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管平滑肌細(xì)胞增殖、脂質(zhì)代謝紊亂、氧化應(yīng)激、NO舒血管功能受損、慢性炎性反應(yīng)及HHcy和ASO的關(guān)系等諸方面，其本質(zhì)是脂質(zhì)從血漿滲入動(dòng)脈壁的病變所產(chǎn)生的反應(yīng)：如內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化斑塊增厚、中膜變性或鈣化、管腔狹窄或閉塞等。學(xué)界普遍共識(shí)痰濁是脂質(zhì)代謝紊亂所產(chǎn)生的重要生化物質(zhì)，痰濁屬津液，津血同源、其生成同源于飲食水谷，五臟病理表現(xiàn)皆可生痰致瘀，由瘀生痰，痰凝瘀滯，痰瘀互結(jié)，終成痰瘀同病。蔡炳勤[5]認(rèn)為ASO多發(fā)于中老年人，患者多有血脂高、血壓高等因素，屬“痰瘀證”。

1.2 痰瘀理論 痰濁阻滯于血脈中形成痰瘀，痰瘀與脈管關(guān)系致密，瘀血與血黏度、血液流變及微循環(huán)等改變密切相關(guān)，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的改變與痰瘀具有相關(guān)性，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是痰瘀形成的病理基礎(chǔ)。瘀血證時(shí)可見到與痰濁生化物質(zhì)相關(guān)的三酰甘油明顯上升，過氧化物脂質(zhì)值也相應(yīng)升高，此為瘀血生痰提供了科學(xué)依據(jù)[6]。痰證患者的血液流變學(xué)改變：血液流動(dòng)性降低、聚集性增高，此二者說明“痰中夾瘀”和“痰可致瘀”;一旦血管內(nèi)皮分泌的多種細(xì)胞因子（如;組織纖溶酶原激活劑、纖維溶酶原激活劑抑制物、內(nèi)皮細(xì)胞收縮因子、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮來源舒張因子、一氧化氮、前列環(huán)素等）由致病因素失去自穩(wěn)性后，促凝促栓物質(zhì)生成與釋放增加，導(dǎo)致機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)異常和血小板功能紊亂，從而使“血行失度”“血脈瘀阻”，使血液處于高度凝聚和黏滯狀態(tài)[7]。

如此，痰瘀同治能顯著改善血脂代謝紊亂，保護(hù)血管內(nèi)皮，改善血液流變性。還能明顯調(diào)節(jié)NO、ET、MDA、SOD、TNF含量，抑制細(xì)胞過度凋亡，對(duì)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞有明顯的保護(hù)作用。孫亞京[8]報(bào)道痰瘀同治在一定程度對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞起著保護(hù)作用，有利于疾病的治療。汪濤等[9]報(bào)道，調(diào)肝導(dǎo)濁方能明顯抑制高脂血清培養(yǎng)下SMC的增殖，推測可能是通過影響PDGF-A以抑制SMC增殖。調(diào)肝導(dǎo)濁中藥對(duì)巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）mRNA表達(dá)具有調(diào)控作用，對(duì)AS起到良好的防治作用[10]。而最易腐筋傷脈損骨是毒邪，我們認(rèn)為“痰瘀毒”是ASO重要病因病機(jī)。

2 痰瘀毒既是ASO病因又構(gòu)成新病機(jī)

2.1 毒的概念及ASO病因病機(jī) 毒邪亦指臟腑功能和氣血運(yùn)行失常使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出、蘊(yùn)積體內(nèi)過多而生成的產(chǎn)物?！督饏T要略心典·百合狐惑陰陽毒病脈證治篇》云：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”?？梢姸拘胺秶鯊V，如：六淫之邪毒、瘀毒、痰毒、痰瘀毒、煙毒、脂毒、糖毒、伏毒、光毒、化學(xué)毒等，有內(nèi)、外毒之分。若痰濁、瘀血內(nèi)蘊(yùn)未得及時(shí)消散致痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)蓄日久則釀熱生火，變化生毒，即所謂“瘀毒”“痰毒”“痰瘀毒”等皆屬“內(nèi)毒”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：“內(nèi)毒”的病理基礎(chǔ)包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言的毒性氧自由基、興奮性神經(jīng)毒、凝血及纖溶產(chǎn)物、微小血栓、血中脂質(zhì)、酸中毒、微生物毒素、鈣離子超載、突變細(xì)胞、致癌因子、自身衰老及死亡細(xì)胞、炎性遞質(zhì)和血管活性物質(zhì)的過度釋放等因素[11]。韓學(xué)杰等[12]則深入研究得出“痰瘀之毒”包含了胰島素抵抗、凝血及纖溶產(chǎn)物、炎性遞質(zhì)、細(xì)胞因子及血管緊張素等因素。這些因素除與高血壓病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)外，還與靶器官受損、血管重構(gòu)、動(dòng)脈粥樣硬化及心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系致密;或多嗜食肥甘厚味而成痰濁，血中脂質(zhì)沉積管壁硬化形成所謂的“脂毒”;或消渴“糖毒”復(fù)加。所謂“糖毒”是糖尿病特有的致病物質(zhì)和致病因素，是加重糖尿病及其并發(fā)癥、兼證、變證、壞證之根。王春梅等[13]甚至將單純升高的血糖與由其發(fā)展所派生的火熱毒、痰毒、瘀毒、濕毒、濁毒、水毒、溺毒、糞毒等毒邪統(tǒng)統(tǒng)歸結(jié)為廣義的“糖毒”范疇。

外毒包括長期吸煙而成“煙毒”或由風(fēng)、寒、火、熱、濕等邪相引與氣、血、痰、瘀相結(jié)，蘊(yùn)積不解蓄積于體內(nèi)為毒。誠如《古書醫(yī)言》謂“邪氣者毒也”。在ASO早期和急性期主要以濕熱、寒邪之毒而致痰瘀為主，且毒邪貫穿該病始終。也有學(xué)者認(rèn)為毒邪亢盛，病情深重，病勢多變，“伏而不覺，遇感誘發(fā)，發(fā)時(shí)始顯”并將此定義為“伏毒”。中醫(yī)認(rèn)為本病主要與飲食失節(jié)、臟腑虧虛、氣血凝滯、經(jīng)脈瘀阻相關(guān)。多為老年之體，腎氣已衰，脾胃亦弱，心陽不振，氣虛血瘀;或飲食失節(jié)，勞倦病久，脾虛胃弱，運(yùn)化無權(quán)，氣血虧虛，運(yùn)行無力，脈絡(luò)瘀阻;或過食膏粱厚味，脾胃愈傷，脾氣不升，精微不化，濕滯中焦，久而不復(fù)，痰濁內(nèi)生，氣機(jī)不暢，痰凝經(jīng)脈，痰瘀阻絡(luò)，不通則痛;瘀久化熱，熱盛肉腐，痰瘀生毒，邪毒易滯;或脾腎陽虛，氣血化源不足，足失所養(yǎng)，致間歇性跛行;肌膚失養(yǎng)，皮膚蒼白、麻木，致肌肉萎縮;毒邪瘀滯，脈絡(luò)閉阻，故傷筋脈、腐肌肉、損骨骼而成本病病機(jī)?？梢?，ASO“虛是本、邪是標(biāo)、瘀是變、損是果”，以“瘀”為主，奚九一提出ASO基本病機(jī)為“毒滯脈絡(luò)”。我們認(rèn)為痰瘀毒膠結(jié)使病情愈重，三者合至是本病難治的主要病因，同時(shí)又構(gòu)成了新病機(jī)。當(dāng)三邪合至膠結(jié)時(shí)則加速病變局部缺血、壞死過程，脫疽的發(fā)生率也隨之大增。

3 ASO痰瘀毒論治法則

隨著中醫(yī)認(rèn)識(shí)AS/ASO理論的不斷深入，劉美之等[14]認(rèn)為痰瘀毒三者膠結(jié)為病，阻滯損傷絡(luò)脈，而“絡(luò)以通為用”分別以祛痰、化瘀、解毒通絡(luò)等方法防治AS。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)ASO證型分布規(guī)律中血脈瘀阻>熱毒傷陰>濕熱毒盛>寒濕阻絡(luò)>氣陰兩虛證;唐漢鈞治療ASO脫疽多從痰濁瘀阻、熱盛傷陰、氣陰兩虛證候分型，可見血瘀、痰濁、熱毒為常見病因。

奚九一[15]主張以“祛除邪毒，扶正補(bǔ)虛以清通”為基本治法，治療上宜以“祛邪在先”為治則。采用清熱燥濕、清熱解毒、清熱軟堅(jiān)、清瀉祛毒、清濁化毒、清瘀蕩毒等清通之法，當(dāng)先對(duì)證袪毒解毒，“邪去則氣血自通”，此時(shí)則忌過早大劑量用活血破瘀藥物，化瘀多用益母草、酒大黃等涼血不耗血之品。闕華發(fā)[16]則認(rèn)為其因虛感邪（濕、熱、毒）、因邪致瘀，瘀阻傷正，化腐致?lián)p，形成虛、邪、瘀、腐四者相互作用、互為因果的病機(jī)特點(diǎn)。因而虛、邪、瘀是ASO與糖尿病性足潰瘍創(chuàng)面難以愈合的關(guān)鍵因素，治則當(dāng)以補(bǔ)虛化瘀、解毒祛邪為大法。

我們認(rèn)為ASO與AS比較更具痰瘀毒同病證。治療上也從以活血化瘀法為主，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺奶叼稣撝巍⑻叼龆就?，?cè)重解毒袪毒，輔以益氣活血、健脾化痰、滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰清熱等辨證論治、綜合治法收效顯著。

3.1 活血化瘀類方藥及注射液

有學(xué)者統(tǒng)計(jì)ASO總體用藥規(guī)律中補(bǔ)虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、化痰止咳平喘藥排在前四位。常用中藥由高到低依次為：當(dāng)歸、牛膝、甘草、地龍、丹參、黃芪、紅花、桃仁、川芎、蜈蚣、熟地黃、雞血藤、黨參、茯苓、白芍、杜仲、牡蠣、全蝎、水蛭、澤瀉等。此外，周潔等[17]報(bào)道對(duì)中藥單體或有效部位如下：絞股藍(lán)總皂苷、阿魏酸鈉、銀杏內(nèi)酯、枸杞多糖、靈芝多糖、姜黃素、白藜蘆醇、皂苷等。中藥制劑臨床也得到廣泛應(yīng)用，如當(dāng)歸、川芎嗪、丹參、燈盞花、紅花、血塞通、脈絡(luò)寧等注射液。血府逐瘀湯是活血化瘀法的代表方劑。具有調(diào)脂、抑血小板枯附、聚集、抑血管平滑肌增生之功，用于治療AS，防治術(shù)后血管狹窄。周小青等[18]報(bào)道以下五首活血化瘀方均可不同程度地調(diào)節(jié)血脂和載脂蛋白代謝，改善血液流變學(xué)，抑制家兔AS形成。其中血府逐瘀湯活血化瘀作用優(yōu)于活絡(luò)效靈丹>丹參飲>桃紅四物湯>失笑散。這些方劑還可不同程度地提高過氧化物酶的活性，抑制脂質(zhì)過氧化的作用。

3.2.1 益氣解毒活血法 以補(bǔ)陽還五湯、益氣活血通脈顆粒等為代表的益氣活血類方可降低高脂血癥動(dòng)物血清TC、TG、LDL-C，提高HDL-C。益氣活血通脈顆粒可升高AS家兔NO、降低ET，減少主動(dòng)脈bFGF含量，提示該藥治療AS的機(jī)制可能與其降低血脂、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、調(diào)控bFGF的基因表達(dá)有關(guān)[19]。

3.2.2 清熱活血解毒法 解毒活血類方以四秒勇安湯為代表方，對(duì)炎性組織中前列腺素E2的含量降低明顯，具有抗炎、抗凝、抗血栓作用。適用于ASO火毒蘊(yùn)結(jié)、熱毒熾盛證。此外，常用顧步湯（牛膝、石斛、人參、黃芪、當(dāng)歸、金銀花）補(bǔ)氣血、解毒、滋陰作用顯著。尚德俊[20]認(rèn)為脈絡(luò)瘀阻證屬Ⅱ期ASO，并創(chuàng)制“活血通脈飲Ⅱ號(hào)”（丹參30 g，赤芍60 g，當(dāng)歸、川芎、雞血藤、川牛膝各15 g）治驗(yàn)。Ⅲ期（壞死期）ASO為瘀熱毒盛證，治則清熱解毒、佐以活血、涼血、滋陰法，藥如：金銀花、蒲公英、地丁、玄參、丹參、牛膝、連翹、漏蘆、防己等。

3.2.3 滋陰益腎解毒法 范英昌等[21]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎益氣方（首烏、黃芪、補(bǔ)骨脂）對(duì)消退家兔AS斑塊明顯優(yōu)于補(bǔ)虛養(yǎng)陰方（玄參、仙鶴草、茜草）、益氣活血方（補(bǔ)陽還五湯）、活血化瘀組（蒲黃）及鈣離子拮抗劑（硝苯地平），并能明顯降低心、肝、腦組織MDA含量和升高心、腦組織SOD的活性。提示用扶正補(bǔ)虛法治療AS更為有效。

3.2.4 溫陽活血解毒法 溫陽活血代表方劑如陽和湯，具有溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)能增高足背溫度，明顯改善血運(yùn)，緩解肢體麻木、酸脹、疼痛。劉潔等[22]報(bào)道溫陽活血法能改善血糖、調(diào)節(jié)血脂代謝、抑制炎性反應(yīng)、抗血小板聚集、防止血栓形成。陳廣進(jìn)等[23]報(bào)道溫陽活血解毒方能減少AS斑塊內(nèi)泡沫細(xì)胞、增加斑塊內(nèi)平滑肌合膠原成分，降低斑塊內(nèi)新生血管的表達(dá)以穩(wěn)定斑塊。

3.2.5 解毒化痰祛瘀法 奚九一在“因痰致瘀”理論指導(dǎo)下擬定“軟堅(jiān)清脈方”（海藻、豨薟草、蒲黃、大黃、牡蠣等）有顯著降脂、擴(kuò)張血管、抗氧化作用。降脂通脈方、加味復(fù)方血脂清均能顯著降低血清TC、LDL-C及TG的水平，抑制AS斑塊的形成。趙學(xué)軍等[24]認(rèn)為理脾化痰方防治早期AS的機(jī)制與抑制VSMC的增殖和過高水平的凋亡有關(guān)。黃召誼等[25]測定了AS家兔血清NO及血漿ET-1的水平，結(jié)果冠心康組與模型組比較血漿ET-1水平顯著下降。

我們前期研究瘰疬病的證治中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用化痰祛瘀法能降低機(jī)體凝血酶時(shí)間，纖維蛋白原，紅細(xì)胞沉降率及脂蛋白。為以痰瘀毒理論論治ASO臨床實(shí)踐思路起到一定的指引作用。故從我院已故全國首批名老中醫(yī)徐學(xué)春先生驗(yàn)方“全蝎通絡(luò)片”得到啟發(fā)經(jīng)化裁而成院內(nèi)協(xié)定處方：解毒化痰祛瘀煎劑（丹青通脈飲）。處方組成：黃芪30 g、毛冬青20 g、丹參20 g、水蛭9 g、地龍15 g、蜈蚣2 g、川牛膝30 g經(jīng)提煉濃縮加工而成。方解：黃芪托毒排膿，補(bǔ)氣養(yǎng)血，氣行則血行為主藥;丹參一味功同四物，既能生血活血，又祛瘀生新與地龍、水蛭增強(qiáng)破血祛瘀作用相須為用共為輔藥，毛冬青、蜈蚣化痰解毒、解痙止痛為佐藥，牛膝活血、引藥下行直達(dá)病所為佐使之藥。全方共奏化痰解毒，祛瘀通脈之功。

4 典型病例

某，女，92歲，2018年4月16日就診。右側(cè)足趾發(fā)黑半年余?；颊咭蛴覀?cè)足趾疼痛、發(fā)黑。在南京某醫(yī)院以“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并壞疽”入院治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，要求截趾，患者不同意手術(shù)，遂至南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管病科就診。刻下：間歇性跛行距離不足50 m，夜里疼痛加重，常抱膝蜷臥，難以入睡，飲食尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈象弦滑。過去患有高血壓病史，否認(rèn)糖尿病、腔隙性腦梗死病史。

體格檢查：右側(cè)足大趾第一節(jié)發(fā)黑壞死，內(nèi)側(cè)緣可見0.5～0.8 cm2面積大小潰瘍，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未及。見圖1。診斷：脫疽（痰毒瘀阻證），治則：化痰解毒，祛瘀通脈。方藥：解毒化痰祛瘀煎劑（丹青通脈飲）加味。生黃芪30 g、毛冬青20 g、丹參30 g、川牛膝30 g、地龍10 g、雞血藤12 g、金銀花30 g、紅花9 g、乳香9 g、沒藥9 g、王不留行10 g、當(dāng)歸20 g、川芎20 g、蜈蚣2 g，7劑，用法：水煎服，每日1劑。外用：拔毒生肌散、丹蝎膏[26]（自擬）換藥1次。2018年4月23日二診：自訴夜里疼痛減輕，可以入睡，飲食尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈象弦滑。前方加雞血藤10 g、黃柏10 g，繼續(xù)服用14劑。打開輔料見創(chuàng)面未見明顯滲出呈干性，未換藥。2018年5月7日三診：其女兒代訴：創(chuàng)面已愈。夜里不痛，局部皮色紫暗，部分結(jié)成黑痂。前方加玄參15 g，繼續(xù)服用30劑。2018年5月21日四診：化驗(yàn)大生化肝、腎功能未見異常。前方繼服14劑。2018年6月4日五診：其女兒代訴：足趾甲黑痂部分脫落，未見滲出，夜里不疼痛，走路時(shí)也不疼痛，睡眠佳，間歇性跛行緩解，自行走路300 m未見不適，二便調(diào)，飲食尚可。前方繼服14劑。2018年6月19日六診：其女兒代訴：足趾甲黑痂部分脫落，未見滲出，夜里不疼痛，走路時(shí)也不疼痛，睡眠佳，二便調(diào)，飲食尚可。謹(jǐn)守前方。見圖2。2018年7月2日七診：患者女兒代訴：足趾甲黑痂大部分脫落，未見滲出，夜里不疼痛，走路時(shí)也不疼痛，睡眠佳，間歇性跛行緩解，自行走路500 m未見不適，二便調(diào)，飲食尚可。拍照見舌質(zhì)淡、苔薄黃。繼服14劑。2018年7月16日八診：其女兒代訴：足趾甲黑痂全部脫落，皮膚顏色如常，臨床痊愈。見圖3。10個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按：患者平素?zé)o糖尿病史，肢端屬干性壞疽。外用換藥僅僅1次，二診增加雞血藤、黃柏以活血解毒，三診加玄參以滋陰散結(jié)，內(nèi)服藥從痰瘀毒論治，化痰解毒，祛瘀通脈之法明顯收效。

5 結(jié)語

以痰瘀毒理論治療AS開展得較為深入，治療ASO尚屬初探。鑒于中藥復(fù)方無法確定其有效成分和藥效，面臨實(shí)驗(yàn)低水平且重復(fù)多的狀況。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在中醫(yī)辨證施治理論的指導(dǎo)下，加快中草藥單方的藥理、藥效學(xué)研究;充分應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，努力開展多學(xué)科、多途徑、多層次的協(xié)作研究，從眾多中藥中篩選確切有效的抗ASO藥物。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)口服在抗凝、抗血小板、溶栓、降脂、祛纖等藥物治療ASO方面取得進(jìn)步，也存在不確定性[27]。中西醫(yī)學(xué)在治療ASO、防治術(shù)后再狹窄、復(fù)發(fā)及截肢等方面仍是世界醫(yī)學(xué)難題。因此，從中醫(yī)藥入手以痰瘀毒理論做指導(dǎo)深入研究ASO診療意義深遠(yuǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]Fowkes FG，Rudan D，Rudan I，et al.Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010：a systematic review and analysis[J].Lancet，2013，382（9901）：1329-1340.

[2]Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

[3]楊博華.實(shí)用周圍血管病中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：316.

[4]趙鋼，李令根.周圍血管病基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：160-162.

[5]王建春.蔡炳勤教授學(xué)術(shù)思想和治療周圍血管疾病經(jīng)驗(yàn)整理與臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[6]丁春榮，孫兆貴，李潔.血管內(nèi)皮細(xì)胞與血瘀證關(guān)系研究[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，30（6）：499-501.

[7]黃益麒，孫亞京，馬紅珍.痰瘀與血管內(nèi)皮細(xì)胞的關(guān)系研究[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，37（5）：49-51.

[9]王濤，馮莉，陸一竹.調(diào)肝導(dǎo)濁方對(duì)體外培養(yǎng)主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2002，26（1）：44-45.

[9]羅雙星，陸一竹，趙桂峰，等.調(diào)肝導(dǎo)濁中藥對(duì)高脂血癥小鼠巨噬細(xì)胞集落刺激因子mRNA表達(dá)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，21（4）：37-38.

[10]亢澤峰，莊曾淵，馮俊.瞳神絡(luò)病理論探微及其研究思路[J].中國臨床康復(fù)，2003，7（32）：4402-4403.

[11]錢海凌，黃琛.活血化瘀法治療高血壓病的理論探討[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2004，4（6）：76-77.

[12]王春梅，郭冀萍，湯利紅.論“糖毒”與糖尿病[J].湖北中醫(yī)雜志，2006，28（10）：16-18.

[13]劉美之，郎艷松，張鑫月，等.從痰、瘀、毒論治動(dòng)脈粥樣硬化研究進(jìn)展[J].中醫(yī)雜志，2014，55（9）：800-803.

[14]趙凱，張磊.奚九一治療動(dòng)脈硬化性閉塞癥經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2007，48（11）：975-976.

[16]闕華發(fā)，唐漢鈞，向寰宇，等.益氣化瘀為主綜合方案治療糖尿病性足潰瘍臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2010，44（1）：14-17.

[16]劉春玲，唐蜀華.中醫(yī)藥防治動(dòng)脈粥樣硬化的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3（6）：519-521.

[17]周潔，劉勤社，張曉艷，等.活血膠囊對(duì)家兔動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的影響[J].中藥新藥與臨床藥理，2011，22（5）：528-531.

[18]楊愛東，郭永潔，余星，等.益氣活血通脈顆粒對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化模型家兔NO、ET、bFGF的影響[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，17（1）：51-54.

[20]陳柏楠，秦紅松，劉政.尚德俊診治閉塞性動(dòng)脈硬化癥的臨證經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（1）：77-79.

[21]范英昌，胡利明.疏肝活血方抗家兔動(dòng)脈粥樣硬化過氧化損傷的實(shí)驗(yàn)研究[J].天津中醫(yī)，1996，13（1）：31-32.

[22]劉潔，崔向武，歐興林，等.溫陽活血法治療動(dòng)脈硬化閉塞癥的研究進(jìn)展[J].山東中醫(yī)藥雜志，2019，38（3）：287-290.

[23]陳廣進(jìn)，洪永敦，趙靜，等.溫陽活血解毒方對(duì)小鼠動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及斑塊內(nèi)血管新生的影響[J].中國新藥與臨床藥理，2015，26（2）：139-144.

[23]趙學(xué)軍，李任先，劉國普，等.理脾化痰方對(duì)食餌性動(dòng)脈粥樣硬化癥家兔血管平滑肌細(xì)胞增殖和凋亡的調(diào)控[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，18（2）：144-148.

[25]黃召誼，吳漢卿，葉慧明，等.冠心康對(duì)實(shí)驗(yàn)性家兔動(dòng)脈粥樣硬化血清NO及血漿ET-1的影響[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2004，14（1）：10-12.

[26]趙有利，金龍，段亮.淋巴結(jié)結(jié)核中西醫(yī)診治學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2018：218.

[26]王雪琴，何雪梅，周翔宇，等.microRNA在動(dòng)脈硬化閉塞癥中調(diào)控血管平滑肌的作用機(jī)制[J].中國動(dòng)脈硬化雜志，2017，25（2）：210-216.

（2019-06-12收稿 責(zé)任編輯：王明）