肝性腦病與血管性癡呆的文獻(xiàn)證素比較研究

劉洋　梁騰霄

摘要 目的：總結(jié)肝性腦病中醫(yī)證素特點(diǎn)，并與血管性癡呆比較，突出該病病機(jī)特點(diǎn)，為今后研究肝性腦病和輕微型肝性腦病提供借鑒。方法：按照檢索策略檢出符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，提取證候和證素信息，總結(jié)肝性腦病中醫(yī)證素特點(diǎn)，并與血管性癡呆研究結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果：1）肝性腦病以熱毒內(nèi)陷心包、痰蒙清竅、痰熱腑實(shí)，腑氣不通、陰陽(yáng)俱脫、濕熱蒙竅、瘀阻清竅、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、氣陰兩竭、痰火擾心、肝脾失調(diào)等證型多見，其中實(shí)證較多。2）肝性腦病組火熱、濕、毒等實(shí)邪擾動(dòng)心神，風(fēng)邪內(nèi)動(dòng)所致比例明顯高于血管性癡呆組，而陰虛、血瘀、氣虛比例明顯低于血管性癡呆組，濕、風(fēng)、疫毒為肝性腦病組特有。結(jié)論：肝性腦病病位以心、肝為主，病性以實(shí)邪為多，兼有虛實(shí)夾雜。實(shí)以火熱、痰、毒擾動(dòng)清竅為主，虛以陰虛、氣虛為主。

關(guān)鍵詞 肝性腦病;血管性癡呆;辨證論治;證候;證素;病機(jī);比較;文獻(xiàn)研究

Abstract Objective：To summarize characteristics of syndrome elements in traditional Chinese medicine（TCM）on hepatic encephalopathy（HE）.To compare it with vascular dementia（VD）in order to highlight pathogenic characteristics of the disease and provide reference for future study on HE and minimal hepatic encephalopathy（MHE）.Methods：In accordance with retrieval strategy， literatures that met inclusion criteria and exclusion criteria were screened out.Information of syndromes and syndrome elements was extracted， the characteristics of TCM syndrome elements of HE were summarized， and they were compared with the study results of VD.Results：1）HE was characterized by syndromes of heat-toxin invading pericardium， orifices confused by phlegm， excessive fu-organ caused by phlegm-heat， obstruction of fu-organ qi， yin-yang collapse， orifices confused by damp-heat， orifices obstructed by stasis， internal stirring of liver wind， exhaustion of both qi and yin， phlegm-fire disturbing heart， and disorder of liver and spleen， most of which were excess syndromes. 2）In HE group， proportions of fire-heat， dampness， toxin and other excessive pathogens disturbing heart and mind， as well as internal stirring of wind pathogens were significantly higher than those in VD group， while proportions of yin deficiency， blood stasis and qi deficiency were significantly lower than those in the VD group.Dampness， wind and pestilent toxin were special for the HE group.Conclusion：The location of HE is mainly heart and liver.The disease is mainly characterized by excessive pathogens， also intermingled deficiency and excess.Excessive pathogens mainly include fire-heat， phlegm and toxin disturbing orifices， while deficient pathogens are mainly yin deficiency and qi deficiency.

Keywords Hepatic encephalopathy（HE）; Vascular dementia（VD）; Syndrome differentiation; Syndromes; Syndrome elements; Pathogenesis; Comparison; Literature research

中圖分類號(hào)：R259;R277.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.02.022

肝性腦?。℉epatic Encephalopathy，HE）是慢性肝病及嚴(yán)重肝病患者常見的并發(fā)癥和死亡原因，病死率高達(dá)60%～80%[1]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，肝性腦病發(fā)生的早期可能存在一些難以察覺的精細(xì)功能改變，稱之為輕微型肝性腦?。∕inimal Hepatic Encephalopathy，MHE）。隨著2010年印度《輕微型肝性腦病指南》[2]、2013年《中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見》[3]及2014年歐洲肝病學(xué)會(huì)和美國(guó)肝病學(xué)會(huì)《慢性肝病時(shí)肝性腦病實(shí)踐指南》[4]的發(fā)布，針對(duì)肝性腦病及輕微型肝性腦病的研究日益增多，但輕微型肝性腦病診斷尚未達(dá)成共識(shí)，尤其缺乏中醫(yī)辨證方面研究。本研究依托文獻(xiàn)報(bào)道，提取肝性腦病相關(guān)證素，與血管性癡呆相關(guān)證素比較，突出該病病機(jī)特點(diǎn)，為今后研究肝性腦病和輕微型肝性腦病提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 自中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)以來(lái)至2015年10月3日，公開發(fā)表的關(guān)于“肝性腦病”相關(guān)臨床文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索，血管性癡呆以《血管性癡呆中醫(yī)證候分布規(guī)律文獻(xiàn)分析》一文數(shù)據(jù)作為參照[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2013年《中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見》診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有中醫(yī)病機(jī)和/或中醫(yī)辨證論述的文章。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）單純外科治療論述者;2）單純實(shí)驗(yàn)研究論文;3）單純綜述或護(hù)理文章不涉及個(gè)人觀點(diǎn)者;4）單純論述輕微型肝性腦?。▉喤R床型）肝性腦病不涉及肝性腦病病機(jī)或辨證論治者;5）個(gè)案報(bào)道或例數(shù)小于5例且不涉及整體病機(jī)探討者;6）同一作者或團(tuán)隊(duì)重復(fù)發(fā)表，且觀點(diǎn)基本一致中，排除病機(jī)討論欠充分者;7）同一文章，多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)收錄者取其一;8）科普文章，不涉及病機(jī)或辨證探討者。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)范 檢索方法：（主題詞）肝性腦病or肝昏迷and中醫(yī);肝性腦病or肝昏迷and證;肝性腦病or肝昏迷and中藥;分別檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)電子檢索，檢索期限為建庫(kù)日期起至2015年10月3日。

1.6 數(shù)據(jù)分析

1.6.1 證候提取與規(guī)范 提取證候論述中的主要證型均參照現(xiàn)行《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（證候部分）》規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。不便歸類的復(fù)合證型，直接保留。

1.6.2 證候要素的提取 參照對(duì)照文獻(xiàn)方法，根據(jù)《中醫(yī)藥基本名詞》《中醫(yī)證候規(guī)范》中關(guān)于證候概念的定義，對(duì)提出的證候按照病性、病位2個(gè)方面進(jìn)行證素分解。分解困難時(shí)由課題專家討論確定。

1.6.3 數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì) 使用預(yù)先設(shè)計(jì)的文獻(xiàn)調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)要素提取，通過(guò)Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)錄入界面，將文獻(xiàn)調(diào)查表轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)2次錄入校對(duì)保障數(shù)據(jù)庫(kù)準(zhǔn)確性。通過(guò)SPSS 20.0和Excel 2007統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析及制圖。數(shù)據(jù)間比較采用檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 檢索共得CNKI 436篇，萬(wàn)方339篇，維普38篇，通過(guò)人工篩選后實(shí)際納入調(diào)查文獻(xiàn)63篇。

2.2 證候及分布特征 證候的出現(xiàn)頻率：63篇文章，通過(guò)校正，獲得相對(duì)規(guī)范證型56個(gè)，總計(jì)出現(xiàn)頻次為224次，按照出現(xiàn)頻次排序，頻次4次以上的證型10個(gè)。見表1。

為突出HE病機(jī)特點(diǎn)，特將血管性癡呆（Vascular Dementia，VD）證素分布特征為背景進(jìn)行比較。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，可知血管性癡呆常見證型為腎虛髓虧、肝腎陰虛、痰蒙清竅、瘀阻清竅、心肝火旺、心脾兩虛、氣虛血瘀，以虛證多見。由上表可見，HE以熱毒內(nèi)陷心包、痰蒙清竅、痰熱腑實(shí)，腑氣不通、陰陽(yáng)俱脫、濕熱蒙竅、瘀阻清竅、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、氣陰兩竭、痰火擾心、肝脾失調(diào)等證型多見，其中實(shí)證較多。

2.3 證素分布特征及比較

2.3.1 HE證素分布 將上述證候參照文獻(xiàn)方法，結(jié)合HE臨床病機(jī)特點(diǎn)，按2個(gè)方向分解，即病位類證素（心、肝、脾、腎等），病性類證素（氣虛、陰虛、血瘀等），共提取病位因素14個(gè)，病性因素19個(gè)。見表2。

由表3可見，HE病位以心、肝、腦為多，三者合計(jì)達(dá)到54.7%，符合中醫(yī)“心主神明”“腦主神明”“肝主情志”的論述，其次為脾、大腸、腎、心包;病性以火熱、濕、痰、毒最多，19個(gè)病性證素中，這四者就占53.4%?？梢奌E中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)以邪實(shí)為主，兼有虛實(shí)夾雜，單獨(dú)虛證較少。

2.3.2 HE與VD證素比較 2組患者病位證素比較見表4。心肝腦脾在2類疾病中為常見病位，在HE中，心、肝出現(xiàn)頻率居第一與第二位，而VD中，腎、肝居于此位。提示二者辨證主線不同。HE組病位證素中，心包與胃為HE所特有，大腸的出現(xiàn)頻率明顯升高，這反應(yīng)了HE與VD不同之處。在HE組中，腎的出現(xiàn)頻率遠(yuǎn)低于VD組，這可能是HE病機(jī)為受外部毒邪侵襲，擾動(dòng)清竅，而尚未波及腎之元?dú)庥嘘P(guān)。2組病性證素分布及比較見表5。

由上表可見，HE組因火熱、濕、毒等實(shí)邪擾動(dòng)心神，風(fēng)邪內(nèi)動(dòng)所致比例明顯高于VD組，而陰虛、血瘀、氣虛比例明顯低于VD組，這與HE組初期無(wú)明顯癥狀，后期進(jìn)展迅速，而VD多表現(xiàn)出乏力、遲鈍明顯的癥狀相符合。位于前四位的病性因素均為實(shí)邪擾動(dòng)清竅，可見HE致病過(guò)程中實(shí)邪為最主要因素。濕、風(fēng)、疫毒為HE組特有，突出體現(xiàn)外感特點(diǎn)。

3 討論

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)與精華，是中醫(yī)診治疾病的基本方法，其科學(xué)性、優(yōu)越性與必要性，已為長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐所證實(shí)。朱文鋒等[6]進(jìn)一步提出“證素辨證”，病位證素突出病變臟腑，病性證素突出病機(jī)性質(zhì)，雖尚有待完善，但眾多臨床研究采用此方法[7]，顯示出得到學(xué)術(shù)界認(rèn)可。出現(xiàn)對(duì)疾病規(guī)律認(rèn)識(shí)眾說(shuō)紛紜、莫衷一是的時(shí)候，通過(guò)較大樣本量的文獻(xiàn)信息挖掘和證素分析可以獲得主流認(rèn)知觀點(diǎn)。

肝性腦病是一種由于急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈-體循環(huán)分流異常所致的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。大部分HE患者均有急慢性肝功能損害或肝硬化的背景[8]，肝硬化患者一旦發(fā)生HE即提示預(yù)后較差，顯著影響患者生命質(zhì)量甚至危及生命[9]。我國(guó)乙肝患者人數(shù)接近世界乙肝患者人數(shù)的三分之一[10]，因而肝性腦病的防治工作極其重要。輕微型肝性腦病作為肝性腦病的前期階段[4]，其癥狀隱蔽，危害大，影響肝硬化患者的生命質(zhì)量[11]，越來(lái)越引起人們的重視。

血管性癡呆是由缺血、出血或急慢性腦缺氧等腦血管因素所致腦組織損害引起的認(rèn)知障礙，以記憶、認(rèn)知功能缺損為主，可伴有語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、視空間技能及人格障礙等的一種疾病[12]，除此外還伴有執(zhí)行能力、定向力、近記憶力、計(jì)算力、情感和抽象判斷力等認(rèn)知功能受損[13]。因其癥狀表現(xiàn)與肝性腦病有諸多類似之處，現(xiàn)將其與肝性腦病比較，以明確肝性腦病與單純腦病在病機(jī)方面的異同點(diǎn)。本文以文獻(xiàn)挖掘及證素辨證為基本方法，與血管性癡呆證素分布規(guī)律進(jìn)行對(duì)照，以闡明肝性腦病與血管性癡呆的異同。

從證候分布來(lái)看，血管性癡呆常見證型為腎虛髓虧、肝腎陰虛、痰蒙清竅、瘀阻清竅、心肝火旺、心脾兩虛、氣虛血瘀，其以虛證多見，兼有虛實(shí)夾雜。肝性腦病以熱毒內(nèi)陷心包、痰蒙清竅、痰熱腑實(shí)，腑氣不通、陰陽(yáng)俱脫、濕熱蒙竅、瘀阻清竅、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、氣陰兩竭、痰火擾心、肝脾失調(diào)等證型多見，其中實(shí)證較多，病情進(jìn)展至虛證時(shí)往往情況已經(jīng)較為危急。痰蒙清竅、瘀阻清竅為兩病共同證型。

從證素分布來(lái)看，兩者既有聯(lián)系又有區(qū)別。在HE中，心、肝出現(xiàn)頻率居第一位與第二位，而VD中，腎、肝居于前兩位。提示兩者辨證主線不同，HE以實(shí)邪蒙蔽心竅為主，VD以腎虛髓虧，腦海不得充養(yǎng)為主。病位證素中，心包與胃為HE所特有，大腸的出現(xiàn)頻率明顯升高，即HE的辨證過(guò)程中更多的考慮到了中焦消化系統(tǒng)在神志病中的重要性，與HE根源于消化系統(tǒng)相符。在HE中，腎的出現(xiàn)頻率遠(yuǎn)低于血管性癡呆組，這可能能夠?yàn)楦涡阅X病病機(jī)為機(jī)體受外部毒邪侵襲，擾動(dòng)清竅，而尚未波及腎之元?dú)?，故邪?shí)為主提供佐證。HE組因火熱、濕、毒等實(shí)邪擾動(dòng)心神，風(fēng)邪內(nèi)動(dòng)所致發(fā)病比例明顯高于VD組，而陰虛、血瘀、氣虛比例明顯低于VD組，這與肝性腦病初期無(wú)明顯癥狀，后期進(jìn)展迅速，而VD多表現(xiàn)出乏力、遲鈍明顯的癥狀相符合。但HE中虛證主要表現(xiàn)為陰虛、氣虛，此與血管性癡呆相符。

總體來(lái)看，肝性腦病病位較為集中在心肝，病性以實(shí)邪為主，兼有虛實(shí)夾雜。實(shí)以火熱、痰、毒擾動(dòng)清竅為主，虛以陰虛、氣虛為主。輕微型肝性腦病作為肝性腦病的前期，其癥狀表現(xiàn)輕微，近些年來(lái)相關(guān)證候分布調(diào)查研究結(jié)果提示，輕微型肝性腦病中實(shí)證比例（如肝氣郁結(jié)證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、水濕內(nèi)阻等）較高，虛證以肝腎陰虛等為多[14]，總體病機(jī)在肝性腦病之內(nèi)。血管性癡呆以虛證居多，可能與其發(fā)患者群年齡較高，病程較長(zhǎng)相關(guān)。

由于本文納入文獻(xiàn)較多，且部分辨證分型未系統(tǒng)闡明，為病機(jī)部分提取，故證素提取難免主觀。輕微型肝性腦病研究辨證論治研究尚少，未進(jìn)行證素提取，有待日后文獻(xiàn)豐富后提取并加以比較。

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（2018-11-21收稿 責(zé)任編輯：王明）