基于三部六病理論體系為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供防治新型冠狀病毒肺炎的思路

尹相乾　姚博　馬文輝

摘要 目前新型冠狀病毒感染肺炎的防控工作刻不容緩，發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極作用尤為重要。中醫(yī)三部六病學(xué)術(shù)流派以三陰三陽系統(tǒng)辨證體系對寒溫進(jìn)行了梳理，指出傷寒和溫病可以進(jìn)行初步的統(tǒng)一;對此次新型冠狀病毒肺炎應(yīng)做到辨證論治，而不局限于病名之辨;中醫(yī)三部六病學(xué)術(shù)流派對新型冠狀病毒肺炎的臨床癥狀進(jìn)行了辨證分析，提出相應(yīng)的中醫(yī)診療思路，為基層診療機(jī)構(gòu)提供了防治方案;中醫(yī)三部六病學(xué)術(shù)流派基于對人的整體氣血的認(rèn)識，總結(jié)出一套刺激表系統(tǒng)以增強(qiáng)肺衛(wèi)之氣的導(dǎo)引術(shù)，為預(yù)防新型冠狀病毒肺炎提供了經(jīng)濟(jì)、有效、便捷的方法。

關(guān)鍵詞 三部六病;流派;寒溫;新型冠狀病毒肺炎;中醫(yī)防治;經(jīng)方;葛根湯;調(diào)肺湯;導(dǎo)引術(shù)

Abstract At present，it is all the more urgent to prevent and control the 2019-nCoV infected pneumonia，and it is particularly important to give full play to the positive role of primary medical institutions.The sect of three regions and six diseases in TCM used the syndrome differentiation system of three yin and three Yang systems to reorganize the typhoid and febrile diseases and then we point out that typhoid and febrile diseases can be preliminarily unified.We think the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infected pneumonia should be treated according to syndrome differentiation，not limited to the debate of the name of the disease.We made a dialectical analysis of the clinical symptoms of pneumonia，put forward the corresponding TCM diagnosis and treatment ideas，and have provided prevention and treatment programs for basic medical institutions.Based on the understanding of the whole Qi and blood of human，we summarized a set of breathing exercise to improve immunity by stimulating the surface system，which provided an economic，effective and convenient method for the prevention of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infected pneumonia.

Keywords Three regions and six diseases;Sources and factions;Typhoid and febrile diseases;COVID-19;Prevention and treatment of TCM;classical prescription;Gegen decoction;Tiaofei decoction;Breathing exercise

中圖分類號：R254.3;256.19;512.99文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.02.011

2020年年初因新型冠狀病毒引發(fā)的傳染性肺炎即新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）[1]席卷全國，造成每天醫(yī)療資源大量消耗，對社會各界造成巨大壓力。中醫(yī)三部六病學(xué)術(shù)流派作為山西省特色醫(yī)學(xué)流派，自覺肩負(fù)起使命，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，積極履行疫情防控知識的宣傳義務(wù)，為基層診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對NCP的預(yù)防和治療提供新的思路。

中醫(yī)三部六病學(xué)術(shù)流派的理論是由山西著名老中醫(yī)、全國首批500名老中醫(yī)之一劉紹武先生精研中醫(yī)理論、總結(jié)自己長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)而提出的。劉紹武先生認(rèn)為“病位不出三部，病性不越六病”，因而創(chuàng)立了與之相應(yīng)的理法方藥體系，更能充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的原則[2]。

山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院三部六病研究室馬文輝主任，是劉紹武先生的關(guān)門弟子，全國三部六病學(xué)科帶頭人。2017年至2019年底，馬文輝教授率領(lǐng)他的團(tuán)隊(duì)在山西省、山東省、遼寧省、河南省等多個省市地區(qū)廣泛地進(jìn)行了三部六病學(xué)術(shù)流派理論的傳播與推廣工作，有三萬余基層醫(yī)生在他們的臨床工作中獲益。因此三部六病學(xué)術(shù)流派的理論在我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有廣泛的影響力。

1 用三部六病的三陰三陽系統(tǒng)辨證體系來統(tǒng)籌寒溫

針對此次NCP，中醫(yī)各家眾說紛紜，有說傷寒，有言溫病，究其原因，皆為病名之辯，是概念混淆造成的結(jié)果。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就說過“今夫熱病者，皆傷寒之類”，所以在《難經(jīng)·五十八難》中提出“傷寒有五：有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各有不同”的概念，自此傷寒和溫病的概念開始產(chǎn)生區(qū)別。傷寒和溫病有獨(dú)自的理論，也有相似的癥狀，均屬于中醫(yī)外感熱病的范疇。與其討論NCP究竟是傷寒還是溫病，不如從征候群中入手，區(qū)分陰陽，厘清寒熱虛實(shí)，充分發(fā)揮中醫(yī)“辨證論治”、經(jīng)方“方證對應(yīng)”的優(yōu)勢。

馬文輝教授通過對“一分為二之陰陽”和“一分為三之三陰三陽”概念的論述[3]，認(rèn)為三陰三陽系統(tǒng)辨證體系主要是闡釋外感熱病的傳變規(guī)律，是對外感熱病的時間分類法和空間病位觀[4]。以《周易》“三才六爻”為框架，拓展了三部六病學(xué)說的理論基礎(chǔ)，突出了三陰三陽系統(tǒng)辨證體系中所包含的“病時、病位、病性”[5]。三部六病學(xué)術(shù)流派借助《傷寒論》三陰三陽的內(nèi)容，總結(jié)出三陰三陽系統(tǒng)辨證體系[6]，分別是：太陽證為表陽證，少陽證為樞陽證，陽明證為里陽證，厥陰證為表陰證，少陰證為樞陰證，太陰證為里陰證，構(gòu)成人體表里樞三大系統(tǒng)。從病時來看，流行性傳染病的自限周期多為6～14 d，而鐘南山院士等防疫組專家在Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China中指出，此次NCP的潛伏期范圍為0～24 d，中位潛伏期為3 d。符合《傷寒論》[7]第7條所說：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也，發(fā)于陽者七日愈，發(fā)于陰者六日愈，以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也”。6～7 d在《傷寒論》稱為一經(jīng)，超過6～7 d則稱為過經(jīng)或再經(jīng)。從病位病性來看，此次NCP初起時主要多以發(fā)熱、干咳等呼吸系統(tǒng)癥狀和乏力、周身酸困等軀殼系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，屬于三部六病所講的表系統(tǒng)范疇。吳鞠通在《溫病條辨》[8]中說“溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰”“傷寒由毛竅而入，自下而上，始足太陽”，以病位而言，溫病自口鼻，而傷寒自毛竅，看似不同，實(shí)則都是在表系統(tǒng)。表系統(tǒng)受邪可分為2個部位，一是以頭痛身痛，發(fā)熱惡風(fēng)寒等癥狀為主的軀殼疾病，可以認(rèn)為是毛竅受邪的傷寒;另一種則是以頭痛發(fā)熱，咳嗽流涕等癥狀為主的呼吸道疾病，可以認(rèn)為是口鼻受邪的溫病。傷寒和溫病就初起病癥病位統(tǒng)一于人體表系統(tǒng)。

2 三部六病學(xué)術(shù)流派提出的中醫(yī)診治建議

NCP作為流行傳染病并未脫離中醫(yī)外感熱病的范疇，可以利用三陰三陽辨證體系來統(tǒng)籌傷寒和溫病，為抗擊此次疫情提供診治建議。根據(jù)國家印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[9]中提到的四診資料和知網(wǎng)上搜集的情況[10]分析。

2.1 NCP初期 臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，身體酸痛，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩或微黃膩，脈濡或滑。NCP初期主要以感受時疫之氣，導(dǎo)致上呼吸道受累，同時伴有輕微的消化道癥狀。患者整體的癥狀與《傷寒論》第31條“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之”和第32條“太陽與陽明合病者，必自下利。葛根湯主之”的描述相似。惡寒發(fā)熱，干咳，咽干是表熱證的表現(xiàn);惡寒無熱，身體酸痛，舌質(zhì)淡，苔白膩是表寒證的表現(xiàn);倦怠乏力是表虛證的表現(xiàn);脈滑見于《傷寒論》第176、214、256、350條，是實(shí)證的一種脈象[11];脈濡在臨床上提示濕盛，濕為陰邪，而舌苔微黃膩提示陽邪。這種表系統(tǒng)中寒熱虛實(shí)四性共存，非陰非陽的病證在三部六病中屬于部證的概念，宜用葛根湯治療。

葛根湯是桂枝湯合葛根、麻黃而成?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中提到桂枝湯證病所偏于胃而麻黃湯證病所偏于肺。麻黃宣發(fā)肺氣，治療表實(shí)證，葛根解肌清熱生津，治療表熱證?！稖夭l辨》中說“蓋溫病忌汗，最喜解肌”，桂枝本為解肌，借助葛根生津之功增強(qiáng)解肌功效，且桂枝芳香化濁，溫病初起也可用之，芍藥收斂津液，甘草敗毒和中，姜棗顧護(hù)胃氣，調(diào)和營衛(wèi)，利用桂枝湯治療表虛寒證。而此次表現(xiàn)的脘痞，嘔惡，便溏等癥狀則偏于里系統(tǒng)可以加用半夏，如《傷寒論》第33條“太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之”所說?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中以風(fēng)、寒、濕、熱而論外感泄瀉，以脾胃不足、傷于飲食而論內(nèi)傷泄瀉，所以使用健脾化濕、芳香化濁的藥物治療“脾虛濕勝”的泄瀉會取得較好療效[12]。

綜上可知，NCP初期屬于表系統(tǒng)部證，使用葛根湯，若有明顯的嘔惡，便溏等癥狀可加半夏;針對濕熱壅盛，可使用《溫病條辨》的三仁湯或杏仁薏苡湯的組方規(guī)律解決濕熱與里部的癥狀，加杏仁、薏苡仁、白蔻仁等。葛根湯方：葛根四兩（20 g）、麻黃三兩（15 g）、炙甘草二兩（10 g）、芍藥二兩（10 g）、桂枝二兩（10 g）、生姜二兩（10 g）、大棗十二枚（10 g）。

2.2 NCP進(jìn)展期

2.2.1 疫毒閉肺 臨床表現(xiàn)：身熱不退或寒熱往來，咳嗽痰少，或有黃痰，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動則氣喘。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。病邪尚在表系統(tǒng)卻未能及時截?cái)噙M(jìn)展，必然會內(nèi)陷于樞系統(tǒng)和里系統(tǒng)，如《傷寒論》第136條“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯”所描述的一樣，形成寒熱往來，腹脹便秘的大柴胡湯證。肺在三部六病中屬于表系統(tǒng)和樞系統(tǒng)的中樞器官，病邪化熱內(nèi)陷，濕熱閉肺，可以同時合用麻杏石甘湯清熱宣肺，止咳平喘。見有咳嗽喘憋，有痰的癥狀，可加一味粟殼止咳平喘，合用瓜蔞以寬胸理氣，共行宣肺祛痰之功。心主血，肺主氣，心主血脈，肺朝百脈，正所謂“血為氣母”“氣為血帥”，提高心臟功能也會增強(qiáng)肺部的力量，所以加入《內(nèi)外傷辨惑論》的生脈散以加強(qiáng)心肺功能，并以沙參易麥冬，提高潤肺功效。以上諸方藥相合便形成了三部六病的調(diào)肺湯[13]，以蘇子代替半夏、川椒代替生姜后藥性平穩(wěn)，療效佳，宜于久服。若有便秘嚴(yán)重者可加大黃5 g。調(diào)肺湯方：柴胡15 g、黃芩15 g、黨參30 g、蘇子30 g、川椒10 g、麻黃10 g、杏仁10 g、石膏30 g、瓜蔞30 g、沙參30 g、麥冬15 g、五味子15 g、罌粟殼5 g、甘草10 g、大棗10 g。若病情持續(xù)加重，即三系統(tǒng)并見寒熱錯雜，形成“大白肺”階段，就需要溫陽益氣，如《金匱要略》所言“咳而上氣，喉中水雞聲”，使用射干麻黃湯。

2.2.2 內(nèi)閉外脫 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。此時期屬于膿毒癥休克期，出現(xiàn)呼吸困難伴神昏、煩躁等癥狀，脈浮大無根，如《傷寒論》第357條所說：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之”。此時屬于危重癥，建議前往醫(yī)院進(jìn)行急救處理。

2.3 NCP恢復(fù)期 臨床表現(xiàn)：氣短，疲倦乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。當(dāng)進(jìn)入恢復(fù)期，其病候微，正氣未復(fù)，可使用竹葉石膏湯清熱生津、益氣和胃來收尾。竹葉石膏湯方：竹葉6 g、石膏50 g、人參6 g、麥冬20 g、半夏9 g、甘草6 g、粳米10 g。

3 案例舉隅

3.1 案例1 2月1日21點(diǎn)通過網(wǎng)絡(luò)會診。某，男，發(fā)熱，乏力，胸悶氣促，咳嗽喘憋，動則氣喘，納差。舌質(zhì)紅，苔黃膩。CT提示雙肺多處感染。處方：麻黃6 g、射干20 g、紫菀15 g、款冬花15 g、干姜8 g、半夏6 g、細(xì)辛3 g、五味子10 g、桃仁15 g、瓜蔞15 g、薏苡仁15 g、蘆根15 g。2劑，水煎服。2月4日復(fù)診。胸口尚有憋悶伴咳嗽，舌質(zhì)紅，苔黃膩。體溫正常，未超過37 ℃，食欲恢復(fù)，乏力緩解。處方：柴胡15 g、黃芩7 g、黨參10 g、蘇子30 g、干姜5 g、甘草6 g、瓜蔞15 g、北沙參15 g、麥冬10 g、五靈脂10 g、麻黃6 g、杏仁10 g、石膏15 g，用白蘿卜1 000 g加水煮湯，同藥一起泡1 h。3劑，水煎服。患者服藥后精神好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕，胸部憋悶消失，有食欲，可自行下地做飯。

按語：此為臨床癥狀診斷NCP患者，處于發(fā)展期，病勢危重。當(dāng)急投射干麻黃湯解決發(fā)熱、咳喘癥狀，截?cái)嗖∏榘l(fā)展，再以調(diào)肺湯逆轉(zhuǎn)病勢。

3.2 案例2 2月6日9點(diǎn)通過網(wǎng)絡(luò)會診。某，男，18個月，NCP疑似病例，發(fā)熱，干咳，食欲差，大小便正常。處方：葛根15 g、蘇葉8 g、杏仁8 g、桂枝6 g、白芍6 g、炙甘草5 g、生姜3片、大棗3個（擘）。

按語：此為小兒發(fā)病，病證較輕，屬于NCP初期，葛根湯治療。方中以蘇葉替代麻黃，使其發(fā)散之力平和。

3.3 案例3 2月8日12點(diǎn)通過網(wǎng)絡(luò)會診。某，女，65歲。身熱不退，頭痛煩躁，口干咽痛，咳嗽，咯痰，痰中帶血，小便不利。處方：蘇葉10 g、葛根10 g、杏仁10 g、豬苓20 g、滑石15 g、澤瀉10 g、茯苓10 g、阿膠粉8 g（沖服）。2劑，水煎服。服藥一劑而身涼燒退，兩劑服完頭痛好轉(zhuǎn)，痰中帶血消失，全身癥狀緩解。

按語：此為新型冠狀病毒核酸檢測陽性患者，因醫(yī)療資源緊張未能住院治療，單獨(dú)隔離后服用中藥。根據(jù)癥狀推斷此為表熱證合樞熱證，方用豬苓湯加葛根、蘇葉、杏仁。葛根解肌清熱生津，是表熱證的主藥;蘇葉替代麻黃，不致發(fā)汗太過;杏仁潤肺止咳。方藥合用，利水而不傷陰，滋陰而不戀邪，使水氣去，邪熱清，陰液復(fù)而諸癥自除。

4 中醫(yī)三部六病學(xué)術(shù)流派提出的預(yù)防建議

如今NCP表現(xiàn)出極強(qiáng)的傳播能力，最好的預(yù)防方法就是隔離，切斷傳播路徑，保護(hù)易感人群。然而，日常生活、生產(chǎn)必然需要人們聚集在同一個區(qū)域。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：正氣存內(nèi)，邪不可干。增強(qiáng)人體內(nèi)的正氣也是NCP預(yù)防的好辦法。除了我們因時、因地、因人適當(dāng)服用中草藥外，還有以導(dǎo)引法提升人體正氣的思路方法。比如：2020年1月29日青島大眾網(wǎng)刊出的案例：青島市新型冠狀病毒感染肺炎防控專家組組長孫運(yùn)波，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合并輔助以肺功能健身操，成功治愈一例NCP患者的報(bào)道。報(bào)道稱：“在學(xué)會這套肺功能訓(xùn)練操后，這名患者一度因胸部陣痛而不愿意配合，但在特護(hù)組組長王剛等醫(yī)護(hù)人員的鼓勵下，他堅(jiān)持練了下來，憋氣缺氧癥狀逐步緩解，肺功能不斷恢復(fù)”。

導(dǎo)引是我國傳統(tǒng)文化中的一件瑰寶。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提到以“按蹻”治療疾病，《金匱要略》中說以“導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩”治療四肢“重滯”癥，《諸病源候論》中更是給出了287條具有針對性的導(dǎo)引法[14]。導(dǎo)引法為非藥物治療和預(yù)防疾病提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

三部六病學(xué)術(shù)流派認(rèn)為，人體是由動態(tài)氣血和靜態(tài)框架構(gòu)成的整體，表里樞三系統(tǒng)之間相互滲透、相互影響。通過氣血相互溝通，所以通過刺激表系統(tǒng)達(dá)到調(diào)整樞系統(tǒng)和里系統(tǒng)的方法是可行的[15]。刺激表系統(tǒng)以增強(qiáng)肺衛(wèi)之氣的導(dǎo)引方法：1）推按肺經(jīng)：手臂平伸，手掌反復(fù)推按小臂內(nèi)側(cè)肺經(jīng)循行部位，以有發(fā)熱感為宜，左右各10次。2）按揉云門穴、中府穴：云門穴位于鎖骨下緣，其簡便取穴法是以雙手叉腰時，鎖骨下緣一個三角形的凹陷中;中府穴在云門穴下一寸便是。每天以大拇指或食指分別按摩中府穴、云門穴各10次，力度以穴位處有酸麻脹感為宜。3）開胸法：雙大臂夾緊，小臂與大臂呈90°夾角，兩大拇指指向身體外側(cè)，以拇指尖發(fā)力，帶動胸廓運(yùn)動，共做10次，以達(dá)到摩擦胸壁的作用。4）“呬”字訣[16]：呼氣念呬（sī），兩手從小腹前抬起，逐漸轉(zhuǎn)掌心向上，至兩乳平，兩臂外旋，翻轉(zhuǎn)手心向外成立掌，指尖對喉，然后左右展臂寬胸推掌如鳥張翼。呼氣盡，隨吸氣之勢兩臂自然下落垂于體側(cè)，重復(fù)六次，調(diào)息。

衛(wèi)氣是人體抵抗外來邪氣的第一道防御線，《靈樞·本藏》中提到“衛(wèi)氣充則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”，體現(xiàn)了表系統(tǒng)承擔(dān)人體直接的免疫防御功能。通過推按肺經(jīng)與按摩穴道的方式刺激表系統(tǒng)以達(dá)到增強(qiáng)肺衛(wèi)之氣的作用。研究表明，呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)作與副交感神經(jīng)興奮有關(guān)[17]。開胸法通過胸膜之間的摩擦，能明顯抑制副交感神經(jīng)的興奮，達(dá)到平喘效果。胸膜素有膏肓之稱，溫病學(xué)派吳又可在《溫疫論》中命名為膜原，認(rèn)為是“疫者感天地之癘氣，……邪從口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏膂之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂‘橫達(dá)膜原者也”，三部六病稱之為樞系統(tǒng)，而肺就是介于表系統(tǒng)和樞系統(tǒng)之間的中樞器官。開胸法通過對表系統(tǒng)的刺激發(fā)揮類似于達(dá)原飲開達(dá)膜原、透邪外出的效果?！皡洹弊衷E取自中國傳統(tǒng)健身氣功六字訣，通過以音助氣的方式，宣發(fā)肺氣，固護(hù)人體正氣。

綜上所述，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國具有數(shù)量多、遍布廣的特點(diǎn)。只要發(fā)揮好它們的自身優(yōu)勢，積極做好對群眾疫情防控知識的宣傳，利用好中醫(yī)辨證論治、對癥處理的長處，使用中草藥、導(dǎo)引術(shù)治療預(yù)防NCP，會極大緩解目前醫(yī)療資源緊張的情況，防止控制后疫情的死灰復(fù)燃。

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（2020-02-07收稿 責(zé)任編輯：王明）