基于《湖北省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治指引(試行)》的解讀

呂文亮

摘要 基于湖北省新型冠狀病毒感染的肺炎防控指揮部發(fā)布《湖北省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治指引（試行）》（以下簡稱指南）進行解讀。認為新型冠狀病毒感染性肺炎（NCP）是急性傳染病，大部分患者初期以身熱不揚、咳嗽、乏力、納差、舌苔厚膩為主要癥狀，該病屬于疫病范疇，主要病性為濕毒，屬于中醫(yī)的疫毒，可稱之為濕熱疫毒。病位在肺脾，基本病機特點為“濕、毒、瘀、閉”。本病是時疫流行的疾病，需要與當(dāng)令的“四時溫病”病證相鑒別。立足點要針對“濕熱疫毒”的病理表現(xiàn)及特點，離開了“濕熱疫毒”就離開了主要病因。因此，早期雖然有寒濕阻滯，但寒濕化熱是常態(tài)，發(fā)病過程中由濕熱疫毒而熱、喘、瘀、脫、虛，從病機而論有濕毒、熱毒、瘀毒等不同的病性，故治之當(dāng)不離濕熱疫毒，“逐邪為第一要義”。以分消濕熱疫毒、宣暢氣機為主，把住早期、進展期治療是減少危重癥、降低病死率的關(guān)鍵。該指南從廣泛開展中醫(yī)藥預(yù)防保健、規(guī)范開展中西醫(yī)結(jié)合治療、充分利用中醫(yī)藥促進患者康復(fù)幾個方面在第一版基礎(chǔ)上得到加強。

關(guān)鍵詞 新型冠狀病毒肺炎;新型冠狀病毒疾病;新型冠狀病毒;濕熱疫;麻杏石甘湯;藿樸夏苓湯;葶藶大棗瀉肺湯;柴胡陷胸湯;達原飲;指南解讀

Abstract Interpretation based on the guidelines on prevention and treatment of novel coronavirus pneumonia by Chinese Medicine（CM） in Hubei province. Coronavirus disease 2019（COVID-19） caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 is an acute infectious disease.The main symptoms of most patients in the early stage were hiding fever， dry cough， weakness， poor appetite and thick-greasy tongue coating. The disease belongs to the epidemic category， which is due to damp-heat epidemic poison in Chinese medicine. The main lesion is in the lung and spleen， and the basic pathogenesis is “dampness， poison， stasis and closure”. This disease is the epidemic disease， which needs to be distinguished from the “warm disease in the four season ”. The foothold should be aimed at the pathological manifestations and characteristics of damp-heat epidemic poison， because damp-heat epidemic poison is the main cause of this disease. Therefore， in the early stage， although there was cold dampness block， the cold dampness transforming to heat was the normal state. During the course of the disease， heat， asthma， stasis， detoxification and weakness are caused. From the pathogenesis of the disease， there are wet poison， heat poison， stasis poison. So the treatment should be around damp-heat epidemic poison and chasing evil is the first important point. Dividing away the damp heat and pestilence， and releasing the Qi are the main measures.Controlling the early and advanced treatment is the key to reduce critical illness and mortality.The guidelines have been strengthened since the first edition in terms of extensive CM prevention and health care， standardized integrated CM and western medicine treatment， and full use of CM to promote the rehabilitation of patients.

Keywords Novel coronavirus pneumonia; COVID-19;2019-nCoV; Damp-heat plague; Maxing Shigan Tang; Huo po xia ling tang; Tingli dazao xie fei tang; Chaihu xian xiong tang; Da yuan yin; Guide interpretation

中圖分類號：R254.3;R256.19;R512.99文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.02.001

2020年2月11日，湖北省新型冠狀病毒感染的肺炎防控指揮部發(fā)布湖北省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治指引（試行）[1]。這是為在防治中堅持中西醫(yī)結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在新型冠狀病毒肺炎治療中的作用，根據(jù)《關(guān)于進一步做好新型冠狀病毒感染的肺炎中西醫(yī)結(jié)合救治工作的通知》（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函[2020]17號）等文件精神，結(jié)合我省實際提出的。該《湖北省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治指引（試行）》是1月26日《湖北省新型冠狀病毒感染的肺炎診療指南（試行第一版）》[2]的修訂版。與第一版比較，該修訂版從以下幾個方面得到加強：1）建立健全中西醫(yī)結(jié)合防治工作機制。2）廣泛開展中醫(yī)藥預(yù)防保健。3）規(guī)范開展中西醫(yī)結(jié)合治療。4）充分利用中醫(yī)藥促進患者康復(fù)。

1 《指南》背景說明

1.1 中西醫(yī)結(jié)合治療療效確切 在2月6日，武漢市以中西醫(yī)結(jié)合方式防治新型冠狀病毒感染肺炎的兩家定點醫(yī)院——湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和武漢市中醫(yī)醫(yī)院，23位患者“組團”出院。在疫情高壓之下，同日“瑞德西韋顯效”傳聞被辟謠的背景下，中西醫(yī)結(jié)合治療交出的這份階段性答卷讓人倍感振奮。

1.2 中醫(yī)藥治療方案眾多 目前全國已有24個省份制定出防治新型冠狀病毒感染肺炎的中醫(yī)藥方案。但湖北省是國家中醫(yī)醫(yī)療救治組把關(guān)，所以有特別指導(dǎo)意義。

2 《指南》體現(xiàn)的學(xué)術(shù)觀點與治療理念

2.1 學(xué)術(shù)觀點 新型冠狀病毒肺炎是急性傳染病[3]，大部分患者初期以身熱不揚、咳嗽、乏力、納差、舌苔厚膩為主要癥狀，根據(jù)采集的四診信息，審癥求因，研判核心病機，認為該病屬于疫病范疇，主要病性為濕毒，屬于中醫(yī)的疫毒，可稱之為濕熱疫毒。病位在肺脾，基本病機特點為“濕、毒、瘀、閉”。本病是時疫流行的疾病，需要與當(dāng)令的時行感冒、風(fēng)溫、冬溫等“四時溫病”病證相鑒別。立足點要針對“濕熱疫毒”的病理表現(xiàn)及特點，離開了“濕熱疫毒”就離開了主要病因。因此，早期雖然有寒濕阻滯，但寒濕化熱是常態(tài)，發(fā)病過程中由濕熱疫毒而熱、喘、瘀、脫、虛，從病機而論有濕毒、熱毒、瘀毒等不同的病性，故治之當(dāng)不離濕熱疫毒，“逐邪為第一要義”?！稖匾哒摗穼σ卟〉闹蝿t提出“大凡客邪貴乎早逐”“邪不去則病不愈”，強調(diào)“有邪必逐，除寇務(wù)盡”為其指導(dǎo)思想。

2.2 治療理念

2.2.1 祛邪為第一要義 治療以分消濕熱、宣暢氣機為主，把住早期、進展期治療是減少危重癥、降低病死率的關(guān)鍵。根據(jù)疾病傳變規(guī)律，可分4個階段辨治：早期、進展期、極期（危重期）、恢復(fù)期。大部分病例以早期、進展期為主，為本病的順傳（正局），極度乏力、喘憋、咯血等癥狀提示病情將逆?zhèn)骷又?，肺之化源絕而喘脫，為本病的逆?zhèn)骱妥兙帧?/p>

2.2.2 結(jié)合扶正 治療不單純是抗病毒，同時要強自身。中醫(yī)藥治療對于患者的體力恢復(fù)有顯著效果，可有效改善發(fā)熱、食欲和精神狀態(tài)。通過中醫(yī)藥治療，患者體質(zhì)明顯改善，進而通過自身免疫系統(tǒng)的恢復(fù)、增強，對抗疾病，病情好轉(zhuǎn)甚至痊愈。中醫(yī)講究“正氣存內(nèi)，邪不可干”。我們一定要明白中醫(yī)治病的理念、思路。我們治的是患病的人，而不是單純的對抗病毒。因此，中醫(yī)藥的治療，也不是直接殺毒的理念。

2.2.3 既病防變 早期、中期規(guī)范合理使用中藥，通過肺胃腸同治的治則，具體治法為宣肺透邪，芳香化濁、清熱解毒、平喘化痰?？梢詼p少重癥向危重癥方向發(fā)展。中醫(yī)“治未病”理念提倡“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”，要重視既病防變。既用湯藥，探索了不同的方案，也用中成藥。這主要是為了看哪個方案更有效，在哪些患者人群更有效，也期待探索出一些更有效的中成藥，便于更大面積的推廣使用。在應(yīng)收盡收之前，還有很多沒有住院的輕癥患者在居家隔離治療。就目前看，輕癥還是占大多數(shù)。如果能有一些療效好的中成藥和協(xié)定方可以使用，就能對整體上進一步控制疫情、減輕醫(yī)務(wù)人員壓力起到很大的作用。目前治療新型冠狀病毒感染的肺炎現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效治療病毒的藥物。中西醫(yī)就要各顯所長，在不同的方面、階段發(fā)揮各自不同的作用。目前臨床顯示中西醫(yī)融合、協(xié)同，照樣能戰(zhàn)勝它。

3 《指南》解讀

3.1 關(guān)于中藥預(yù)防協(xié)定方 執(zhí)行《湖北省新型冠狀病毒感染的肺炎診療指南（試行第一版）》中預(yù)防2號方：生黃芪10 g、炒白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、貫眾6 g、金銀花10 g、佩蘭10 g、陳皮6 g。中醫(yī)疫病預(yù)防處方是基于某時期臨床患者四診資料，對疾病的病因，病機的定性和辨證基礎(chǔ)上確立。疫病不同于一般疾病，有共同的發(fā)病機制和病理特征，可以用一個或幾個普適的預(yù)防方來防止和減少發(fā)生疫病感染的機率。那么這個普適的預(yù)防處方，就必須建立在對疾病的共性的辨證基礎(chǔ)之上。首先，得搞清楚一個問題，哪些體質(zhì)的人是易感人群。以武漢此次新型肺炎早期臨床表現(xiàn)為例，許多患者都表現(xiàn)為肺脈沉弱，脾胃脈濡弱，低熱或不發(fā)熱。在發(fā)病之前，人的正氣不足體現(xiàn)在肺衛(wèi)之氣，脾胃之氣。肺衛(wèi)之氣不足，病邪易犯肺，濕熱疫毒是這次新型冠狀病毒肺炎的病因，疫病流行之際，發(fā)病與否主要取決于人體體質(zhì)和正氣的強弱。吳又可指出“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間外邪因而乘之”。清代溫病學(xué)家薛生白講“濕土之氣，同類相召”，脾胃正氣不足或濕熱體質(zhì)者容易感受濕熱疫毒得病，所以新型肺炎早期病位在肺脾，預(yù)防重點亦在此兩臟。故預(yù)防協(xié)定方主要針對肺胃之氣，脾胃之氣不足的人群。目前各種預(yù)防藥方所用藥物主要為補益正氣、芳香避穢、宣肺透邪、清熱解毒等，每個方劑的側(cè)重點略有不同?？嗪悇e藥，過量或長期服用易損傷脾胃，故需配合黃芪、白術(shù)等健脾益氣類中藥一同服用，除已有熱象外，不要盲目大量服用苦寒藥物。

確立中醫(yī)藥預(yù)防養(yǎng)護方案的目的在于提升廣大群眾對新型冠狀病毒肺炎的預(yù)防能力。在治療過程中，中醫(yī)在減輕發(fā)熱癥狀、控制病情進展、減少激素用量以及減輕并發(fā)癥等方面有確切療效。中醫(yī)藥全程參與新型冠狀病毒肺炎對未病先防、已病防變都具有重要意義。目前新型冠狀病毒肺炎中危重癥值得關(guān)注，尤其是痰瘀體質(zhì)、瘀血體質(zhì)且伴有慢性復(fù)雜性疾病患者的狀況。老年伴發(fā)嚴(yán)重心血管疾病、糖尿病等疾病的新型冠狀病毒肺炎患者，病情會更加危重。此外，兒童抵抗力差，對于這些人群，進一步推出早期個體化預(yù)防方案，也是下一步急需開展的研究。

3.2 關(guān)于治療組方 湖北省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治指引中，一是參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[4]，同時提出了針對疑似或臨床診斷病例4個組方[5]：這4個組方是平行方，用于治療新型冠狀病毒感染的肺炎輕型、普通型、重型患者，只是病機側(cè)重點不同，組方一是“清肺排毒湯”，這是經(jīng)典方劑組合，包括麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散。名叫清肺排毒湯，其實是宣肺透邪、通利小便、暢達三焦法。由張仲景《傷寒雜病論》中的多個治療外感熱病的經(jīng)典方劑組合而成，該方為疾病治療方劑。針對的是疫病早期寒濕阻滯證。阻滯在哪？阻滯在肺和三焦、毛孔。為什么說肺和三焦毛孔呢？肺主皮毛，定位在肺，已經(jīng)有CT證實，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大量的CT、核磁，能夠確診病位就是肺。那么三焦毛孔不開，該怎么辦？定性為寒濕肺氣郁閉，濕未化熱階段，那么我們治療使用的方法就應(yīng)該是散寒、化濕?；瘽裼兴姆ǎ旱谝?，疏風(fēng)發(fā)汗法;第二，健脾祛濕法，或者叫健脾燥濕法;第三，通陽利小便之法、利尿法;第四，氣行濕化、暢利三焦法。那么這些患者，尤其是重癥患者，我們看看臨床表現(xiàn)往往都是肺氣郁閉、鬼門不開，毛孔打不開，導(dǎo)致肺通調(diào)水道功能失常，水液瘀積在肺、瘀積在三焦毛孔，也就是說我們病位定在肺。從我本人的臨床觀察，早期舌苔都有一個共同的特點，無論舌胖瘦、軟硬也好，他們共同的特點是舌質(zhì)都偏暗，舌質(zhì)偏暗在中醫(yī)里面診斷首先是寒濕，其次是氣機不暢、瘀滯。其二，舌苔都偏白、偏厚，屬于濕。肺又主皮毛，首先要開鬼門、潔凈府、恢復(fù)肺通調(diào)水道的功能。加之肺炎有咳、喘，那么宣肺透邪、平喘化痰選擇什么方呢？當(dāng)然選擇麻杏石甘湯、射干麻黃湯是無疑的，麻杏石甘湯清熱平喘，現(xiàn)代藥理研究證實本方有抗炎、解痙作用，降低血鉀及降低血液黏度作用，如果有熱應(yīng)重用石膏，若無發(fā)熱則用小劑量。另外，武漢地處江南之地。那么本地人的飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣加上地理位置，又導(dǎo)致主體濕氣偏勝，陽氣不振，那么我們就應(yīng)該通陽利小便之法、利尿法，用五苓散。組方二的作用為宣肺透邪，解毒通絡(luò)。避穢化濁，健脾除濕。針對的是濕已化熱成毒，肺氣郁閉?；A(chǔ)方：麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯、神術(shù)散、達原飲等化裁。達原飲出自《溫疫論》，本方合用達原飲之檳榔、厚樸、草果以增強疏利透達之功，檳榔消磨除其伏邪，厚樸除濕散結(jié)，草果辛烈氣雄散邪，從而氣行濕化、拔除疫毒。組方三的作用是宣肺化濕，清熱透邪，瀉肺解毒。針對的是濕熱疫毒蘊肺，郁閉肺衛(wèi)。基礎(chǔ)方劑：麻杏薏甘湯、麻杏石甘湯、千金葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯、麻黃加術(shù)湯等。濕熱壅肺者，用葶藶大棗瀉肺湯加減瀉肺下氣平喘。組方四的作用是和解少陽，化濕解毒?；A(chǔ)方劑：柴胡陷胸湯、達原飲等。

3.3 關(guān)于主要證候治療用藥

3.3.1 重視主要病變部位和主要證候 新型冠狀病毒感染性肺炎病位主要在肺，除高熱外，干咳、胸悶、氣促乃至呼吸窘迫及肺實變體征都說明了這一點，其次伴有胃腸道癥狀，危重期多見多臟器損傷。此組方系列有如下特點：1）對普通型患者，可改善癥狀，縮短療程，促進痊愈。中醫(yī)藥在改善新型冠狀病毒肺炎患者主要癥狀方面具有確切作用。普通型患者常以發(fā)熱、干咳、乏力為主要癥狀，部分患者有憋喘、存在肺部散在滲出等癥狀。中醫(yī)藥早期治以宣肺透邪，芳香化濁、清熱解毒、平喘化痰、通腑瀉熱等治法，可防止病邪深入。2）對于重癥、危重癥患者，可減輕肺部滲出，控制炎性反應(yīng)過度反應(yīng)，防止病情惡化。對于重癥、危重癥患者，中藥在減少肺部的滲出，抑制炎性因子釋放，穩(wěn)定血氧飽和度，減少呼吸支持力度和抗生素使用程度等方面都具有作用。重癥及危重癥患者，出現(xiàn)呼吸困難以及血氧飽和度明顯下降，需要借助呼吸支持，甚至是有創(chuàng)機械通氣以及循環(huán)支持。此時在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，配合中藥干預(yù)，如參麥注射液、參附注射液、血必凈注射液等可以在穩(wěn)定血氧飽和度，改善患者呼吸困難，抑制炎性因子釋放等方面起到一定作用。病情發(fā)展到重、危重時，常致臟器的損傷，對癥支持治療作用有限，中藥的一些治法，如清心開竅、益氣固脫、熄風(fēng)涼血養(yǎng)陰等，可起到提高機體免疫功能，保護臟器功能，糾正電解質(zhì)紊亂、減輕機體微循環(huán)障礙與組織纖維化程度等作用。3）對于恢復(fù)期患者，可促進康復(fù)進程。一些處于恢復(fù)期的患者，病毒的核酸檢測雖然已經(jīng)轉(zhuǎn)為陰性，但乏力、咳嗽、精神狀態(tài)差等癥狀仍然存在，特別是患者肺片的變化和臨床癥狀并不對稱，不同步?；颊叱鲈毫耍尾窟€存在未吸收的炎性反應(yīng)。在這種情況下，雖然沒有傳染性，但不代表病情完全好轉(zhuǎn)，恢復(fù)期繼續(xù)采用中藥治療可清除余邪，扶助正氣，改善患者癥狀，促進損傷臟器組織的徹底修復(fù)。此系列組方建立在基于較大樣本臨床觀察的經(jīng)驗總結(jié)上，具有極大的指導(dǎo)意義。

3.3.2 關(guān)于主要證候與用藥

3.3.2.1 發(fā)熱 臨床上可以在辨證選方的基礎(chǔ)上，酌情加用大劑量的柴胡、黃芩、知母等藥物，便秘者還應(yīng)加用生大黃、芒硝等通腑藥物，以加強退熱之功。惡寒發(fā)熱、背痛、體痛者，加桂枝9～30 g;惡寒重、無汗、體溫39 ℃以上者，重用生麻黃至15 g，心臟有問題者謹慎用麻黃，改用荊芥、防風(fēng);肺熱明顯重者，用生石膏至30～90 g，知母15～30 g;往來寒熱或午后發(fā)熱者，加柴胡15～30 g，黃芩15～30 g。

3.3.2.2 胸悶、喘憋 胸悶是本病的常見臨床癥狀之一，重癥期邪毒熾盛，阻滯氣機，尤易見胸悶出現(xiàn)。臨床上可以在辨證選方的基礎(chǔ)上，酌情選用瓜蔞、薤白、郁金、炒枳殼等藥物，疏通氣機。加蘇子10 g，炙款冬花15～30 g，炙枇杷葉15～30 g，葶藶子加至30 g;同時可以按摩內(nèi)關(guān)、膻中、天池、天泉等穴位。

3.3.2.3 咳嗽、咳血、咽痛 如果患者出現(xiàn)刺激性干咳，就是膈間有水飲產(chǎn)生，加用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯。其中杏仁可應(yīng)用15 g以上。咽痛加桔梗，連翹15 g;干咳重加百部15～30 g;咳血加仙鶴草30 g、紫草15 g、三七粉3 g（沖服）;痰多色黃或咳痰不暢，加瓜萎皮或仁20 g、黃芩15 g、魚腥草30 g。如果患者咳嗽聲音重濁，其實就是出現(xiàn)了痰飲，就加用千金葦莖湯：蘆根15 g、桃仁10 g、冬瓜子10 g、薏苡仁30～50 g合桔梗湯（桔梗、甘草），王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》謂“桔梗開肺氣之結(jié)，肺竅既通，氣遂宣通，熱自透矣”。同時用萊菔子15～30 g，該藥化痰泄?jié)?，可通氣閉。

以上肺部癥狀基礎(chǔ)上，如果入院時就有胸部影像學(xué)改變，同時有心氣不足、心陽不足，立即加用茯苓四逆湯以提振心陽，用葶藶大棗瀉肺湯加減，以瀉肺下氣平喘。

參考文獻

[1]湖北省新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控指揮部.湖北省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治指引（試行）[Z].武漢：2020-01-22.

[2]湖北省衛(wèi)生健康委員會.湖北省新型冠狀病毒感染的肺炎診療指南（試行第一版）》[EB/OL].（2020-02-09）[2020-01-30].http：//wjw.hubei.gov.cn/bmdt/ztzl/fkxxgzbdgrfyyq/xxfb/202001/t20200130_2016552.shtml.

[3]王玉光，齊文升，馬家駒，等.新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎中醫(yī)臨床特征與辨證治療初探[J/OL].中醫(yī)雜志，（2020-02-09）[2020-01-29].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200129.1258.002.html.

[4]國家衛(wèi)生健康委員會.新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）[EB/OL].（2020-02-09）[2020-02-04].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml.

[5]國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知[EB/OL].（2020-02-09）[2020-02-07].http：//yzs.satcm.gov.cn/zhengcewenjian/2020-02-07/12876.html.

（2020-02-14收稿 責(zé)任編輯：王明）