內(nèi)鏡逆行性闌尾治療術(shù)在診斷和治療急性闌尾炎中應用的研究進展

程 玉 譚詩云 李 明

(武漢大學人民醫(yī)院消化內(nèi)科/消化系疾病湖北省重點實驗室，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：2429638015@qq.com)

【提要】 隨著新型內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的發(fā)展，內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)(ERAT)在診斷及治療急性闌尾炎方面，特別是急性單純性闌尾炎及闌尾膿腫，取得了顯著療效。同CT、MRI、超聲相比，ERAT對不典型性闌尾炎的診斷有顯著的優(yōu)勢；同抗生素、腹腔鏡闌尾切除術(shù)及開腹切除術(shù)相比，ERAT療效安全性高、嚴重并發(fā)癥低、術(shù)后恢復時間快。本文就ERAT的發(fā)展歷史、診斷及治療作用及未來前景進行綜述。

急性闌尾炎作為最常見的急腹癥，發(fā)病率高、分布廣，若未及時診斷、治療，極易導致穿孔、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。臨床上只有約60%的急性闌尾炎患者具有典型的臨床表現(xiàn)，約20%疑診為急性闌尾炎患者的闌尾切除為陰性，極易導致漏診、誤診[1-2]。傳統(tǒng)闌尾炎腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎患者，存在術(shù)后康復時間長、美觀度低、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點；而抗生素保守治療不適合伴有闌尾糞石的急性闌尾炎患者，且易復發(fā)[3]。隨著新型內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)(endoscopic retrograde appendicitis therapy,ERAT)在診斷及治療急性闌尾炎中的應用越來越廣泛，ERAT集診斷、治療、鑒別診斷等多重作用于一身，對于急性闌尾炎有著顯著的應用價值?，F(xiàn)就ERAT的發(fā)展歷史、診斷、治療及未來應用前景做一綜述。

1 ERAT的發(fā)展歷史

1987年于皆平等[4]提出內(nèi)鏡逆行性闌尾造影(endoscopic retrograde appendicography,ERA)，通過內(nèi)鏡與X線結(jié)合，觀察闌尾腔有無狹窄、梗阻、穿孔等，從而對闌尾炎進行診斷。但其弊端在于ERA對闌尾體部的病變有較好的顯示作用，但對于闌尾口處病變的判斷有一定局限性，也不能對急性闌尾炎進行治療。

1995年Said等[5]報道第1例腸鏡、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、外科手術(shù)聯(lián)合協(xié)作診治急性非典型闌尾炎的病例，其腸鏡下可見闌尾口局部發(fā)紅，通過ERCP技術(shù)插管引流膿液暫時治療急性闌尾炎；5個月后經(jīng)外科手術(shù)切除闌尾。此項技術(shù)雖然聯(lián)合了ERCP技術(shù)，但未追蹤插管后患者治療情況，且最終運用外科手術(shù)切除闌尾。此后國內(nèi)相繼報道采用腸鏡診斷急性闌尾炎并行闌尾插管引流膿液治療成功的病例。隨著ERCP技術(shù)的迅速開展，2012年劉冰熔等[6]提出ERAT用于治療急性單純性闌尾炎，通過膿液抽吸、闌尾造影、支架引流、闌尾腔沖洗等方式降低闌尾腔的壓力，從而達到防止闌尾缺血、壞死的目的。

2 ERAT對急性闌尾炎的診斷作用

2.1 ERAT診斷急性闌尾炎的標準 ERAT可借助結(jié)腸鏡直接觀察、ERA及病理活檢等手段對闌尾炎進行診斷，同時對腸癌、回結(jié)腸炎癥、婦科疾病、闌尾癌等予以鑒別，盡可能減少漏診、誤診的風險。ERAT診斷急性闌尾炎的標準為：(1)闌尾口變形，呈充血、水腫、糜爛、顆粒狀，質(zhì)脆，形成不規(guī)則淺潰瘍，或表面有黃白色滲出物；(2)反復炎癥刺激常導致闌尾收縮和舒張功能異常，闌尾開口持續(xù)收縮；(3)闌尾膿腫還可見闌尾開口變形，局部半球形突出于腸腔內(nèi)，周圍環(huán)繞一圈闌尾皺襞，外觀與腫瘤相似，盲腸側(cè)壁或后壁可有壓迫性內(nèi)突。ERA對急性闌尾炎診斷標準為：闌尾腔擴張或狹窄，內(nèi)壁不光整，闌尾走形固定或糞石顯影，如有穿孔可見造影劑外滲或膈下游離氣體[7-8]。

2.2 ERAT的操作原理 急性闌尾炎的發(fā)病機制主要為神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)、闌尾腔梗阻及細菌感染。目前腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)是治療急性闌尾炎的主要方法。Livingston等[9]認為，闌尾切除手術(shù)并不能降低闌尾炎穿孔率，應重視鑒別術(shù)前適應證，對非穿孔性闌尾炎慎重進行闌尾切除術(shù)。闌尾不僅參與機體免疫、促進腸道蠕動、調(diào)節(jié)腸道菌群等功能，還能減少回腸、結(jié)腸疾病的發(fā)生；同時有研究認為闌尾切除與闌尾腫瘤發(fā)生有關(guān)，因此闌尾保留有著獨特的意義。據(jù)統(tǒng)計，70%闌尾炎因梗阻引起，其中闌尾糞石是最常見梗阻原因，發(fā)生率高達43%[11]。ERAT主要依據(jù)闌尾腔梗阻及細菌感染機制行闌尾沖洗、闌尾取石、闌尾支架置入等操作。

2.3 ERAT與CT、MRI、超聲比較 傳統(tǒng)影像學診斷急性闌尾炎的手段主要為超聲、CT、MRI，有研究報道[12]，超聲診斷急性闌尾炎的特異性為83%，敏感性為78%，且具有價格低、無輻射、實時性、可重復性等優(yōu)點，是臨床上診斷急性闌尾炎常用檢查手段。有學者推薦超聲檢查為闌尾炎初步檢查方法，尤其是在兒童和孕婦中，以減少不必要的CT使用及輻射[13]。但因為受到腸道氣體及腸管、脂肪、周圍臟器等干擾以及檢查人員診斷水平的差異等因素，其敏感度和特異度波動較大。

目前，臨床上CT對于急性闌尾炎的確診價值較高，美國放射協(xié)會推薦除兒童、孕婦外，CT可作為多數(shù)急性闌尾炎患者的檢查手段[14]。急性闌尾炎的CT診斷基于4個標準：闌尾直徑、闌尾石的存在、闌尾周圍炎癥和游離液體。但CT具有輻射性，且CT診斷不明確的急性闌尾炎比例高達30%[15-16]。因此，盡管CT技術(shù)取得了巨大發(fā)展，陰性闌尾切除及延誤診斷仍時有發(fā)生；且急性闌尾炎以青年人居多，較為昂貴的價格、CT的輻射性、在兒童及孕婦中的使用局限性等問題仍不容小覷。

MRI可為急性闌尾炎診斷提供依據(jù)，其無射線照射、安全性高、準確性高，對其他引起腹痛病因有一定鑒別作用，對孕婦、兒童急性闌尾炎患者的診斷有著顯著的優(yōu)勢。美國放射協(xié)會推薦MRI作為超聲診斷不明的急性闌尾炎孕婦患者的首選方式[17]。但其價格昂貴，無法大規(guī)模在急診中開展，也影響其在急性闌尾炎患者中的應用。

對于不典型性闌尾炎，傳統(tǒng)診斷手段具有誤診漏診率高、輻射問題、臨床應用局限性等缺點。與超聲、CT、MRI相比，ERAT能通過腸鏡直接查觀察闌尾形態(tài)，且X線及腸鏡對周圍器官如結(jié)腸、回腸末端等有一定顯示作用，對闌尾粘液瘤、結(jié)腸腫瘤、結(jié)腸或回腸炎、婦科疾病等有較好診斷及鑒別作用；同時可在內(nèi)鏡下取活組織檢查，而內(nèi)鏡下病理檢查是診斷急性闌尾炎的金標準。

3 ERAT對急性闌尾炎的治療作用

3.1 ERAT的治療方法 依據(jù)劉冰熔教授ERAT操作步驟并進行相關(guān)補充，內(nèi)鏡下治療步驟為[6,18]：(1)術(shù)前常規(guī)清腸，將帶有透明帽的結(jié)腸鏡插入至盲腸內(nèi)，觀察回腸及回盲部情況；(2)運用透明帽推開Gerlach瓣，充分暴露闌尾；(3)在X線透視下，經(jīng)活檢孔道將導絲及造影導管送入闌尾管腔內(nèi)；(4)插管成功后，可觀察膿液自闌尾開口處流出，使用注射器通過抽吸闌尾腔內(nèi)膿液對闌尾腔進行減壓；(5)在X線監(jiān)視下，注射造影劑對闌尾管腔顯影，觀察闌尾形態(tài)及功能等；(6)診斷闌尾炎后，使用生理鹽水或抗生素沖洗闌尾腔內(nèi)的分泌液或膿液；(7)經(jīng)ERCP取石球囊或網(wǎng)籃取出闌尾糞石；(8)在X線及結(jié)腸鏡下，將支架置入闌尾腔狹窄或膿液引流較多處，術(shù)后使用抗生素，待闌尾炎緩解后1～2周拔除闌尾支架。

3.2 ERAT的療效及安全性 隨著ERAT的推廣應用，國內(nèi)外對ERAT的療效及安全性進行了廣泛的研究。一項多中心回顧性研究通過觀察臨床治療成功率、恢復飲食時間和住院時間、并發(fā)癥和復發(fā)等，證實ERAT是診斷和治療急性非復雜性闌尾炎的有效方法，有著較高的臨床治療成功率(97%)[19]。另有研究表明，接受ERAT診治的疑似急性闌尾炎患者中，插管成功率為91%(107/118)，其中排除急性闌尾炎患者7例，插管失敗者闌尾切除術(shù)后病理均證實為急性闌尾炎；接受ERAT治療的100例患者，臨床緩解率達97%(97/100)，穿孔并發(fā)癥發(fā)生率為2%(2/100)，隨訪復發(fā)率為7%(7/100)，證實ERAT診斷及治療急性闌尾炎療效安全性高[20]。朱峰毅等[21]將48例疑診不典型闌尾炎患者隨機均分為ERAT組及抗生素保守治療組，ERAT組內(nèi)鏡確診率為66.7%(16/24)；經(jīng)10個月以上的隨訪后，發(fā)現(xiàn)ERAT組復發(fā)行闌尾切除率為31.2%(5/16)，而抗生素保守治療組復發(fā)行闌尾切除率為83.3%(20/24)，穿孔率為4.2%(1/24)，證實ERAT對不典型性闌尾炎同樣具有診斷及治療價值。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，闌尾切除術(shù)后患者發(fā)生腸梗阻、局部膿腫甚至肺部感染的概率為20.0%～40.0%，說明進行闌尾切除術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較高[22]。有研究表明，同闌尾切除術(shù)相比，在手術(shù)時間、恢復時間、并發(fā)癥發(fā)生率上，ERAT均有顯著優(yōu)勢[23]。

3.3 ERAT對復雜性闌尾炎-闌尾膿腫的治療 有文獻報道，有2%～7%的急性闌尾炎患者合并闌尾膿腫，既往闌尾膿腫治療手段多為抗生素治療或超聲引導下經(jīng)皮穿刺引流治療以及延遲闌尾切除治療[24]。但抗生素治療及膿腫引流治療時間長，癥狀緩解慢，醫(yī)療資源占比大；延遲闌尾切除治療是基于闌尾炎復發(fā)風險及考慮潛在惡性腫瘤的漏診風險，但目前爭議較大，有學者認為75%～90%的闌尾膿腫無須行間隔闌尾切除術(shù)[25]。因此，需積極探索闌尾膿腫的新型治療方式。研究發(fā)現(xiàn)，急性闌尾炎合并闌尾膿腫行ERAT治療后，闌尾腫脹程度均較前好轉(zhuǎn)、腹痛癥狀改善，術(shù)后無并發(fā)癥，證明ERAT治療急性闌尾炎及闌尾膿腫安全有效[26]。有學者通過對3例闌尾膿腫患者行ERAT治療后發(fā)現(xiàn)，ERAT不僅能鑒別惡性腫瘤，而且能明顯減小膿腫體積，從而避免了闌尾切除[27]。ERAT在闌尾膿腫治療上有著獨特的優(yōu)勢，通過闌尾支架引流等治療，患者腹痛、炎癥癥狀快速緩解，住院時間大大減少[28]。

3.4 ERAT同抗生素、LA、開腹闌尾切除術(shù)對比 研究表明，運用抗生素治療非復雜急性闌尾炎，5年復發(fā)率僅為39.1%，證明單獨采用抗生素治療急性非復雜性闌尾炎是可行的[29]。但抗生素治療的缺點在于容易造成抗生素耐藥和復雜菌群感染，且不適合伴有闌尾梗阻的急性闌尾炎。而闌尾梗阻尤其是闌尾糞石的急性闌尾炎恰恰是ERAT的適應證，因此ERAT被推薦作為闌尾糞石所致急性闌尾炎的治療方案[30]。

厲英超等[31]通過比較ERAT及LA治療急性非復雜性闌尾炎患者的效果，證實ERAT治療急性非復雜性闌尾炎是安全、有效的，伴有糞石、闌尾腔狹窄的急性非復雜性闌尾炎為ERAT的最佳適應證。張建波等[32]研究發(fā)現(xiàn)，ERAT能促進復雜性闌尾炎患者術(shù)后康復，而在降低復雜性闌尾炎并發(fā)癥上與LA效果無明顯差異。

開腹闌尾切除術(shù)作為急性闌尾炎治療的常用方法，當患者出現(xiàn)ERAT及腹腔鏡手術(shù)操作困難時，仍可中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；同時，開腹闌尾切除可降低闌尾炎復發(fā)率[7]。近幾年開展的對闌尾切除與結(jié)腸、回腸疾病發(fā)展相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)保留闌尾的功能有一定的價值，且開腹闌尾切除術(shù)影響美觀、延遲愈合、導致術(shù)后嚴重并發(fā)癥等缺點使得其應用受限[33]。

4 結(jié) 語

ERAT診斷急性闌尾炎準確性高，安全可靠，既可減少不必要的闌尾切除，也可對其他疾病有一定鑒別作用，從而避免不必要的剖腹探查。同時，ERAT既能直觀對闌尾及周圍臟器進行觀察，又能獲得病理學檢查，有望成為診斷急性闌尾炎的金標準。ERAT具有體表無傷口、術(shù)后恢復時間快和安全性高的特點，適用于急性非復雜性闌尾炎，特別適用于闌尾糞石、管腔狹窄、不宜保守治療的患者，對于闌尾膿腫也有較好的療效，但目前樣本量較少。在并發(fā)癥上，通過對急性闌尾炎病因的解除、對癥及支持治療，ERAT較闌尾切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

ERAT的主要弊端在于不能行闌尾切除，易導致闌尾炎復發(fā)，因此無法治療闌尾炎穿孔，以及伴有腹腔膿腫等的復雜性闌尾炎。由于闌尾腔與盲腸相連，有學者發(fā)現(xiàn)可以通過結(jié)腸鏡途徑進行闌尾切除術(shù)[34]，這是一種不需要進入腹腔的腔內(nèi)手術(shù)，也許可作為ERAT保闌尾術(shù)失敗后的聯(lián)合內(nèi)鏡下治療手段，但仍需進一步研究探討。

綜上所述，ERAT集診斷、治療、鑒別診斷等多重作用于一身，在急性闌尾炎的診斷及微創(chuàng)治療上ERAT有著廣闊的前景，值得臨床推廣。