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    少陽主骨 重在相火*

    2020-03-04 06:40:10王芳芳薛棟棟
    光明中醫(yī) 2020年11期
    關(guān)鍵詞:小柴胡三焦少陽

    王芳芳 薛棟棟 楊 霞△

    “少陽主骨”理論出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,近年來隨著中醫(yī)臨床的不斷深入驗(yàn)證,“少陽主骨”理論越來越得到醫(yī)家的重視,對(duì)其機(jī)理的闡釋亦不一而足?!吧訇栔鞴恰笔恰澳I主骨”理論的有益補(bǔ)充,充分理解其機(jī)制,對(duì)于臨床大有裨益,故筆者不揣鄙陋,將自己的認(rèn)識(shí)分析如下,以就教于大方,開拓臨床思維,提高臨證能力。

    1 目前“少陽主骨”之見

    范薇等[1]總結(jié)“少陽主骨”源于足少陽之脈循行涉及全身絕大部分骨與關(guān)節(jié),基于肝膽腎之榮養(yǎng)堅(jiān)韌骨,少陽升發(fā)之氣促進(jìn)骨的生長(zhǎng)發(fā)育和功能活動(dòng)。胡悅等[2]解釋“少陽有余,病筋痹脅滿”,認(rèn)為少陽者相火之氣也,少陽之邪有余者,當(dāng)病筋痹脅滿。周震[3]總結(jié)足少陽膽經(jīng)16穴中與筋骨相關(guān)的穴位有14穴。楊英昕等[4]認(rèn)為足少陽主骨所生病側(cè)重足少陽主筋傷,臨床治療軟組織損傷會(huì)桴鼓相應(yīng)。王進(jìn)等[5]認(rèn)為人體感受風(fēng)寒濕外邪,停留半表半里,兼肝血不足、經(jīng)脈不通,導(dǎo)致痹證,提出“和解少陽、養(yǎng)肝活血法”治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效較好。王麗敏等[6]總結(jié)痹證辨證,邪客三陽,樞機(jī)不利,符合小柴胡湯證;少陽樞機(jī)不利,太陽營衛(wèi)不合,符合柴胡桂枝湯證;少陽膽火內(nèi)郁,陽明燥熱里實(shí),符合大柴胡湯證;熱入少陽,心神逆亂,符合柴胡加龍骨牡蠣湯證。司譽(yù)豪等[7]將“少陽主骨”病之骨痿與現(xiàn)代骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行類比,用來指導(dǎo)骨質(zhì)疏松癥的治療。

    由此可見,對(duì)于“少陽主骨”機(jī)理的認(rèn)識(shí),大多學(xué)者都認(rèn)為和足少陽膽經(jīng)生理循行位置、少陽樞機(jī)功能不利、相火邪灼及肝膽功能對(duì)腎主骨功能的補(bǔ)充等方面有關(guān)。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“少陽主骨”的條文來看,主要集中在以下幾條?!鹅`樞·經(jīng)脈》云:“膽足少陽之脈……是主骨所生病者……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛,小指次指不用。”《素問·厥論》言: “少陽厥逆,機(jī)關(guān)不利,機(jī)關(guān)不利者, 腰不可以行,項(xiàng)不可以顧?!倍鹅`樞·終始》和《素問 ·診要經(jīng)終論》均道: “少陽終者,耳聾,百節(jié)皆縱?!薄鹅`樞·根結(jié)》說:“少陽為樞……樞折,即骨繇而不安于地。故骨繇者取之少陽,視有余不足。骨繇者,節(jié)緩而不收也,所謂骨繇者搖故也,當(dāng)窮其本也?!睆倪@幾個(gè)條文中,可以看出“少陽主骨”之病主要集中在關(guān)節(jié)的疼痛、活動(dòng)不利上,而其中活動(dòng)不利又包括兩方面,一是腰項(xiàng)難以轉(zhuǎn)側(cè),關(guān)節(jié)收引而僵直;一是關(guān)節(jié)弛緩而搖動(dòng),難以穩(wěn)固。筆者認(rèn)為,這些關(guān)節(jié)癥狀的出現(xiàn),主要和少陽相火有關(guān),即“少陽主骨”是從相火主骨而來。

    2 “少陽主骨”重在相火

    “相火”一詞, 首見于《素問·天元紀(jì)大論》言:“君火以明,相火以位”,君、相火是人體內(nèi)存在的兩種生理之“火”,其功能各有不同。君火燭明堂,是人體精氣神的總象,而相火守位,是溫煦臟腑,保證身體機(jī)能正常運(yùn)行的內(nèi)在動(dòng)力。宋、金時(shí)代醫(yī)家對(duì)相火的論述較多,陳無鐸在《三因極一病證方論·君火論》中說:“五行各一,唯火有二者,乃君相之不同,相火則麗于五行,人之日用者是也”;而相火之行,寄于膽腑,而藏于腎,升降出入于三焦也?!端氖バ脑础费裕骸笆钫?,少陽相火之所化也。在天為暑,在地為火,在人為三焦。手少陽以相火主令,足少陽膽以甲木而化氣于相火?!崩顣r(shí)珍言:“三焦者,元?dú)庵畡e使。命門者,三焦之本原。蓋一原一委也……下通二腎,上通心肺,貫屬于腦。為生命之原,相火之主,精氣之府。人物皆有之,生人生物,皆由此處”。徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論·君火相火論》中也明確指出:“腎火守于下,心火守于上,而三焦為火之道路能引二火相交。”

    相火行于三焦,而受氣于膽。相火之行,隨三焦、膽之氣而升降,期間亦受肝、肺及脾胃之氣的影響。相火運(yùn)行規(guī)律,筆者以為,以《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》中軸輪理論論述最為貼切:軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi),輪則升降于外,軸輪理論認(rèn)為脾胃居于中,為軸;肝、膽、心、小腸、肺、大腸、腎、膀胱、心包、三焦位居四維,為輪。脾胃位于中焦,宜脾升胃降;肝位左,宜升泄;心位于上,宜斂降;肺位于右,宜沉降;腎位于下,宜上承。此外,相表里之臟腑亦分升降,膽居于東方,位于右,主潛降;肝居于東方,位于左,主升泄;其余相表里臟腑亦是如此[8]。相火在臟腑的軸輪運(yùn)動(dòng)之間升降,無形無象,卻又無處不在。正如朱丹溪所言:“生于虛無,守位稟命,因其動(dòng)而可見”。

    《素問·六微旨大論》言:“帝曰,不生化乎?岐伯曰,出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長(zhǎng)壯老已,非升降,則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入,無器不有。”朱丹溪云:“凡動(dòng)皆屬火”。相火溫煦臟腑,促進(jìn)臟腑的有序運(yùn)行,是中醫(yī)理論中生命之根本,但在各種因素影響下,相火常運(yùn)行失常而為病,就前述“少陽主骨”之骨關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利來講,筆者認(rèn)為,主要和相火失常、不循其位而行有關(guān)。

    2.1 相火失位滑伯仁曰: “相火一擾,能為百病”。相火在其位,正常循行,可溫潤(rùn)機(jī)體內(nèi)臟,熏蒸濡養(yǎng)經(jīng)脈、器官、肢節(jié)等。若經(jīng)絡(luò)不通、外邪內(nèi)阻、少陽不利、腎虛失納等,則相火失位,不能正常升發(fā)、通行,百病叢生。相火失位之機(jī)統(tǒng)而言之,可總結(jié)為兩個(gè)方面,一為亢盛,一為不足。

    2.1.1 相火亢盛《景岳全書》云: “夫相火者,水中之火也。靜而守位則為陽氣,熾而無制則為龍雷,而涸澤燎原無所不至”。相火不安其位而妄行,呈現(xiàn)一種病態(tài)亢盛狀態(tài),這和臟腑功能失調(diào)、五志不和、經(jīng)絡(luò)氣機(jī)阻滯等均有關(guān)。相火妄行,以火性炎上為主要表現(xiàn),可出現(xiàn)不同部位的火熱癥狀。相火引動(dòng)肝火,上擾清竅,則竅絡(luò)受阻,出現(xiàn)頭目不清、口苦咽干等癥狀,甚則四肢震顫、舌謇語澀,口眼歪斜、半身不遂、眩暈跌仆、或有吐衄便血等[9]。相火引動(dòng)心火,則心煩易怒,驚悸不寧;相火引動(dòng)胃火,胃失和降,則胃中嘈雜、泛酸、腹脹等;相火燔肺,則咳嗽、喘息,肺之宣降功能失常。相火上炎,腎水難以收攝,則腎水寒冷?!端氖バ脑础吩疲骸跋嗷鹕谑侄涤谧恪I訇栔鸾?,水得此火,而后通調(diào)。”相火上炎,下則易出現(xiàn)遺溺或者癃閉。腎中水火不濟(jì),失于濡潤(rùn)溫煦,則骨髓難充,而髓海失養(yǎng)?!端貑枴ゐ粽摗吩疲骸肮丘粽?,生于大熱也”“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿”。腎為水臟,腎陽后天之充,來自少陽相火,相火不入腎水而蒸騰,煎灼骨髓,可引發(fā)骨痿,骨骼失于剛強(qiáng)支撐,則可出現(xiàn)“骨繇而不安于地”也。

    2.1.2 相火不足相火是生命的本源。劉河間《保命集》說:“右腎屬火,游行三焦,興衰之道由于此,故七節(jié)之旁有小心,是命相火也”。張潔古在《臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》中云:“命門為相火之源”。張景岳《類經(jīng)·運(yùn)氣》說:“相火居下, 為原泉之溫,以生養(yǎng)萬物,故于人也屬腎,而元陽蓄焉”。清代趙獻(xiàn)可《相火龍雷論》認(rèn)為,相火是水中之火,是龍雷之火,寄于肝腎之間。故先賢醫(yī)家多認(rèn)為,相火生于少陽,而居于腎中,是腎行使職能的主要工具。相火不足,則腎之推動(dòng)、溫煦之力不足,而其生精之力乏源。腎中之精,來自于先天和后天,后天攝入之精微物質(zhì),在腎的氣化作用下內(nèi)化為精,腎中相火不足,氣化不利,則腎精化生不足而骨骼失養(yǎng)。而相火不足,溫煦不力亦可生寒,寒主收引疼痛,故可出現(xiàn)全身諸節(jié)疼痛之癥,而關(guān)節(jié)亦難以屈伸轉(zhuǎn)側(cè)。正如《素問·厥論》所言:“少陽厥逆,機(jī)關(guān)不利,機(jī)關(guān)不利者,腰不可以行,項(xiàng)不可以顧?!比缛羯訇栔畾饨K,手少陽不升而足少陽不降,則全身臟腑之氣不和,人體之升降出入氣機(jī)失常,各個(gè)關(guān)節(jié)無所規(guī)律驅(qū)動(dòng)而“百節(jié)縱緩”,難以為用。所以骨之為用,除了和腎關(guān)系密切,和少陽關(guān)系也很密切,一個(gè)主先天之火,一個(gè)充后天之火,隨著年歲增加,先天元陽損耗加重,后天的補(bǔ)充就顯得尤為重要,而少陽不利,相火失位就難堪其大任,故而在骨病的治療中,應(yīng)重視少陽,而治療少陽的藥物,主要是以小柴胡為代表。

    3 小柴胡湯治療骨病分析

    3.1 小柴胡湯認(rèn)識(shí)源流小柴胡湯出自《傷寒論》,是治療邪入少陽的代表方劑,之后醫(yī)家在臨床上多有發(fā)展,小柴胡湯的應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大。古今醫(yī)家對(duì)小柴胡功效的認(rèn)識(shí),可以分為主治少陽膽經(jīng)病證、主治少陽表里之半、主治少陽三焦膜原、疏利手足兩經(jīng)氣機(jī)、通治多經(jīng)多臟、泛調(diào)雜治諸氣等各種學(xué)說,按照時(shí)間順序歸納,醫(yī)家對(duì)小柴胡湯功效的認(rèn)識(shí)大概經(jīng)歷了從和解少陽、半表半里之邪到疏利經(jīng)腑、轉(zhuǎn)運(yùn)少陽樞機(jī),透邪于外這樣一個(gè)認(rèn)識(shí)過程,而其中,小柴胡湯和解少陽基礎(chǔ)上可兼理多經(jīng)多臟的功能,為多數(shù)人所認(rèn)可。現(xiàn)代《傷寒論》大家劉渡舟教授指出,“小柴胡湯擅開肝膽之郁,故能推動(dòng)氣機(jī)而使六腑通暢,五臟安和,陰陽平衡,氣血調(diào)諧,故其功甚捷,而其治又甚妙。故無麻桂而能發(fā)汗,無硝黃而能通便,無苓術(shù)而能利水,無常山、草果而能治瘧。所謂不跡其形,而獨(dú)治其因,郁開氣活,其病可愈”。筆者認(rèn)為小柴胡湯這種治療廣泛的基礎(chǔ)正是在于對(duì)相火正常升發(fā)、運(yùn)行的維護(hù)上。

    3.2 小柴胡湯通調(diào)相火氣機(jī)小柴胡湯中柴胡可和解表里、疏肝升陽,《神農(nóng)本草經(jīng)》言:“主心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新。”柴胡既可入肝膽抑妄行之相火,又可消結(jié)氣、飲食積聚,降上逆之胃氣,以助相火之降,作用于五行的東方;半夏降氣化痰止嘔,《湯液本草》言:“入足陽明、太陰、少陽經(jīng)。”半夏辛溫苦降,同時(shí)斂降肺、胃及少陽之氣,作用于五行的西方;黃芩清熱降火,《本草綱目》言其:“入手少陰、陽明,手足太陰、少陽六經(jīng)?!秉S芩可清此六經(jīng)之妄行之相火,清中有降,作用于五行的南方和西方;人參益氣,《神農(nóng)本草經(jīng)》言:“主補(bǔ)五臟,安精神,止驚悸,除邪氣,明目,開心益智?!毕嗷鹜兄帪樾埃坏街巹t虛,臟腑氣虛則氣機(jī)亦難以通利,故而方中用人參補(bǔ)虛,生姜、大棗、甘草固護(hù)中州,全方清中有補(bǔ)、升中有降,使相火運(yùn)行道路通暢、升降有序,則相火循其道而盡其用,腎中陰陽調(diào)和,而骨得堅(jiān)實(shí)充養(yǎng)。

    3.3 現(xiàn)代臨床研究在現(xiàn)代臨床研究中,湯昌華等[10]在以“少陽為樞”的中醫(yī)理論基礎(chǔ)上,通過疏解少陽經(jīng)的推拿手法來治療 30例神經(jīng)根型頸椎病,結(jié)果表明較頸椎病常規(guī)推拿手法療效好。扶世杰等[11]將符合標(biāo)準(zhǔn)的膝骨性關(guān)節(jié)炎合并原發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者60例,隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各30例。研究組采用中醫(yī)和解少陽治療,方劑為柴胡桂枝湯加減;對(duì)照組服用鹽酸氨基葡萄糖膠囊+阿侖膦酸鈉片治療。對(duì)患者血清中細(xì)胞因子含量的改變,膝關(guān)節(jié)功能改善情況評(píng)價(jià)。研究組與對(duì)照組均能夠降低血清中白介素1、腫瘤壞死因子-a的含量,改善膝關(guān)節(jié)功能。崔世奎[12]將106例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組,治療組給以柴胡健骨湯(小柴胡湯加減)口服,對(duì)照組給予鹽酸氨基葡萄糖口服,比較2組患者疼痛VAS評(píng)分、Lequesne膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果治療后2組患者各項(xiàng)療效指標(biāo)均較治療前有明顯改善(P<0.05),治療組各項(xiàng)療效指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),2組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

    故而筆者認(rèn)為,少陽主骨其主要機(jī)制在于相火對(duì)腎氣的維系、培護(hù),從而對(duì)骨起到生發(fā)、溫煦和固護(hù)作用,而小柴胡湯全方之用,疏通氣機(jī),補(bǔ)相火之虛而清妄行之炎,是通調(diào)相火運(yùn)行的主要方劑,也是“少陽主骨”理論臨床應(yīng)用中的主要方劑,“少陽主骨”與“腎主骨”理論同源而二歧,共為臨床骨病治療的理論支柱。

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