加快智能化術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛和分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用研究

黃文起， 黃宇光

1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科(廣東廣州 510080)； 2北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科(北京100780)

面對(duì)突如其來(lái)的新型冠狀病毒肺炎[1]疫情，人工智能(artificial intelligence, AI)在此次疫情的“防播散、治疾病、強(qiáng)管理、促研發(fā)”等多個(gè)環(huán)節(jié)得以成功運(yùn)用，并取得了良好效果[2]。人工智能引入麻醉學(xué)科領(lǐng)域，開(kāi)創(chuàng)了預(yù)防性鎮(zhèn)痛大數(shù)據(jù)(big data)的新時(shí)代，智能化病人自控鎮(zhèn)痛(artificial intelligent PCA，Ai-PCA)是人工智能創(chuàng)新鎮(zhèn)痛有意義的嘗試。術(shù)后鎮(zhèn)痛和分娩鎮(zhèn)痛能夠滿足廣大人民群眾追求美好生活的愿望，但在這個(gè)科技日益發(fā)展的新時(shí)期也對(duì)我們的工作提出了新要求[3]。本次專題重點(diǎn)討論人工智能技術(shù)在術(shù)后鎮(zhèn)痛和分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用?，F(xiàn)代麻醉學(xué)歷經(jīng)170多年的發(fā)展，取得了巨大的進(jìn)步[4-6]，但是當(dāng)前我國(guó)麻醉醫(yī)療服務(wù)能力的不足和廣大患者對(duì)麻醉醫(yī)療的剛性需求之間存在的矛盾日益突顯，我們清醒地認(rèn)識(shí)到這是麻醉學(xué)科在臨床麻醉方面面臨的挑戰(zhàn)。如何讓患者獲得更好的醫(yī)療？如何讓患者享有安全舒適高質(zhì)量的麻醉醫(yī)療服務(wù)？這已成為醫(yī)療領(lǐng)域乃至全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題[7]。2019年10月30日在杭州召開(kāi)的全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)上，黃宇光主任委員呼吁“關(guān)注基層、關(guān)注護(hù)理、關(guān)注友鄰、以人為本、一起強(qiáng)大(Together & Stronger) ”。2018年8月國(guó)家頒布了“加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)”(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2018】21號(hào)文件)，2019年 12月又發(fā)布了“麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南(試行)的通知”(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函【2019】884號(hào)文件)，為麻醉學(xué)科的發(fā)展指明了方向。為了進(jìn)一步推動(dòng)落實(shí)文件精神，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，我們需要立即行動(dòng)起來(lái)，研究有效的方案，解決臨床實(shí)踐中的難題，加速Ai-PCA和分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展來(lái)滿足人民群眾的需求。

1 加速Ai-PCA的發(fā)展

1986年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)對(duì)疼痛作出明確的定義[8]。2001年疼痛被WHO列為第五生命體征。疼痛摧毀靈魂。術(shù)后急性疼痛(acute postoperative pain，APP)早期不能充分控制，則可變?yōu)槁孕g(shù)后疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP)。Dolin等[9]指出，41%手術(shù)患者在術(shù)后存在中重度的疼痛， 24%的手術(shù)患者沒(méi)有得到充分緩解。不同的手術(shù)CPSP發(fā)生率為3%～80%，差異很大。Perkins等報(bào)道由控制不佳的急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛的概率截肢手術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)和乳房手術(shù)發(fā)生率分別為30%～83%、22%～67%和11%～57%，而膽囊切除術(shù)最高可達(dá)56%[10]。圍手術(shù)期產(chǎn)生的疼痛對(duì)患者而言不僅是一種生理創(chuàng)傷，也是一種重要的心理應(yīng)激源[11]。術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)重疼痛時(shí)間每增加10%會(huì)導(dǎo)致術(shù)后CPSP發(fā)生率就會(huì)增加1/3[12]。多學(xué)科合理有效的鎮(zhèn)痛可促進(jìn)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的康復(fù)進(jìn)程[13]。完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛能預(yù)防中樞、外周敏化，短期能減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用、加快患者快速康復(fù)、改善患者預(yù)后，遠(yuǎn)期能減少慢性疼痛的發(fā)生，改善患者心理狀況等[14]。由于疼痛個(gè)體差異大，患者利用病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)技術(shù)根據(jù)自身疼痛程度，可自己間斷按壓追加鍵(Bolus)給予醫(yī)師預(yù)設(shè)劑量的鎮(zhèn)痛藥物。理論上說(shuō)，術(shù)后PCA有其優(yōu)點(diǎn)，PCA應(yīng)用應(yīng)該比傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式有所進(jìn)步，對(duì)改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)有所提升，因此曾經(jīng)臨床上一度廣泛地應(yīng)用[15-17]。然而PCA存在一些缺點(diǎn)，PCA治療周期長(zhǎng)，環(huán)節(jié)多，信息反饋不全、鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率高、回叫率高、服務(wù)效率難以周全、臨床常有抱怨[5]。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛需要規(guī)范化管理[18]。由于PCA存在上述問(wèn)題，迫使臨床醫(yī)生想辦法創(chuàng)新，借助物聯(lián)網(wǎng)和人工智能新技術(shù)，Ai-PCA技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[19]。新型智能化鎮(zhèn)痛系統(tǒng)能夠解決理念策略、流程策略、制度策略、醫(yī)療技術(shù)策略、設(shè)備策略等問(wèn)題, 有利于術(shù)后無(wú)線鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)(wireless analgesia management system，WAMS)信息化、智能化、聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程控制及大數(shù)據(jù)分折處理、PCA藥物配比、參數(shù)設(shè)置等優(yōu)化處理措施，可提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量[20]。麻醉鎮(zhèn)痛藥是一把雙刃劍，用藥揚(yáng)長(zhǎng)避短個(gè)體化，讓患者獲得安全有效舒適輕松的享受。開(kāi)展AI和Ai-PCA工作智能化設(shè)備最重要。目前，中國(guó)是全球智能化鎮(zhèn)痛開(kāi)始得最早的國(guó)家，且取得了可喜成績(jī)，我們要乘風(fēng)破浪，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)不足，完善智能管理細(xì)節(jié)，提升智能化水準(zhǔn)，為人類麻醉鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)作出貢獻(xiàn)。

2 加速智能化分娩鎮(zhèn)痛的研究

2018年11月15日，國(guó)家發(fā)布“開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知”(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函【2018】1009號(hào)文件)，確定了1 000家醫(yī)院為分娩鎮(zhèn)痛的試點(diǎn)，其中廣東省有17家醫(yī)院被選中為分娩鎮(zhèn)痛試行單位。廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)成立了省級(jí)協(xié)作組。通過(guò)加強(qiáng)麻醉醫(yī)師臨床研究提升麻醉醫(yī)師在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的引導(dǎo)作用[21]。然而，在智能化分娩鎮(zhèn)痛的研發(fā)和臨床應(yīng)用中需要不斷重新認(rèn)識(shí)。PCA作為傳統(tǒng)分娩鎮(zhèn)痛的方法之一仍然有提升的空間，如產(chǎn)科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生如何做好分娩鎮(zhèn)痛前的引導(dǎo)和評(píng)估工作，麻醉醫(yī)生完成操作、安裝好Ai-PCA鎮(zhèn)痛泵之后，產(chǎn)科護(hù)士如何參與急性疼痛服務(wù)小組(acute pain service,APS)管理，共同完成使鎮(zhèn)痛達(dá)到5-A級(jí)。需要努力克服傳統(tǒng)PCA的缺點(diǎn)、創(chuàng)新Ai-PCA模式、加強(qiáng)Ai-PCA管理，才能滿足產(chǎn)婦的需求。由于不同個(gè)體耐受疼痛程度的不同，釆用智能化分娩鎮(zhèn)痛治療中加強(qiáng)藥物的配伍與不同鎮(zhèn)痛模式的選擇極為關(guān)鍵。在智能無(wú)線管理基礎(chǔ)上，可選擇硬膜外連續(xù)輸注+產(chǎn)婦自控，或者硬膜外間歇脈沖泵注+產(chǎn)婦自控，或者智能調(diào)節(jié)背景劑量等措施，有利于達(dá)到良好的分娩鎮(zhèn)痛效果。

3 加強(qiáng)臨床研究與大數(shù)據(jù)分析

研究機(jī)構(gòu)Gartner給出大數(shù)據(jù)的定義, “大數(shù)據(jù)”是需要新處理模式?！按髷?shù)據(jù)”具有5-V特點(diǎn):大量(volume)、高速(velocity)、多樣(variety)、真實(shí)性(veracity)、價(jià)值性 (value)。加強(qiáng)臨床研究與大數(shù)據(jù)的分析(clinical trial)是解決臨床未知問(wèn)題最直接、最有效的方法，研究成果可以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，比一般臨床經(jīng)驗(yàn)更切實(shí)可靠，具有重要的臨床價(jià)值。但是，臨床研究涉及醫(yī)學(xué)倫理、知情同意、樣本量計(jì)算、選擇類型、GRADE分級(jí)、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、循證分析等問(wèn)題。臨床研究需要圍繞創(chuàng)新性、導(dǎo)向性和高實(shí)用價(jià)值，需要圍繞現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求，關(guān)注術(shù)后康復(fù)和考慮預(yù)后等問(wèn)題。同時(shí)，需要釆取多學(xué)科密切協(xié)作、需要臨床醫(yī)師、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家和方法學(xué)專家團(tuán)隊(duì)合作等方式，方能提升研究質(zhì)量，彰顯學(xué)科攻堅(jiān)克難的引領(lǐng)作用。在實(shí)際行醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)生的作用是“有限”的。正如Dr. Trudeau E(特魯多醫(yī)生)墓志銘上所記載: To cure sometime；To relieve often；To comfort always(有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰)。 大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保健和疾病預(yù)防中有更加準(zhǔn)確的輔助決策作用。大數(shù)據(jù)分析，符合循證醫(yī)學(xué)的要求、符合社會(huì)發(fā)展的要求、符合健康評(píng)估的要求，符合目前各級(jí)醫(yī)療單位“高水平、現(xiàn)代化、研究型”綜合性醫(yī)院建設(shè)的要求, 符合廣東省“登峰計(jì)劃”重點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)的要求。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)中往往有不足之處，其中研究樣本量越小，研究發(fā)現(xiàn)的準(zhǔn)確度就越低；研究中有關(guān)的利益糾紛越復(fù)雜，研究發(fā)現(xiàn)的準(zhǔn)確度就越低。因此，正確的臨床研究，大數(shù)據(jù)收集與分析是極其重要的。

本專題通過(guò)“述評(píng)-專家筆談-專題報(bào)道(臨床研究論文)”的方式，刊登專家筆談，如《智能化病人自控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)創(chuàng)新及其遵從的法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)》《〈術(shù)后智能化病人自控鎮(zhèn)痛管理專家共識(shí)〉解讀》[22-23]?？浅鰧ｎ}報(bào)道論文，如《腎移植術(shù)前兩種神經(jīng)阻滯對(duì)術(shù)中及術(shù)后智能化病人自控鎮(zhèn)痛藥物用量的影響》《加速康復(fù)外科理念下胸段硬膜外鎮(zhèn)痛與腹橫筋膜阻滯對(duì)腹腔鏡肝癌根治術(shù)患者術(shù)后綜合效果的影響》《智能化病人自控鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者不良反應(yīng)與滿意度的影響》《不同劑量右美托咪定對(duì)舒芬太尼智能化病人自控鎮(zhèn)痛用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響》《智能化管理系統(tǒng)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛期間適宜隨訪時(shí)機(jī)的選擇》《超聲下不同配伍胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡術(shù)后智能化病人自控應(yīng)激反應(yīng)與鎮(zhèn)痛效應(yīng)的比較》《硬膜外阻滯聯(lián)合全麻對(duì)胸腔鏡肺癌根治患者術(shù)后智能化靜脈病人自控鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響》《智能化病人自控鎮(zhèn)痛泵用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察》《評(píng)估引導(dǎo)下不同穿刺技術(shù)對(duì)初產(chǎn)婦智能化病人自控分娩鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響》等[24-32]。有利于人們對(duì)人工智能和鎮(zhèn)痛藥物藥代動(dòng)力學(xué)藥效學(xué)研究有更深的認(rèn)識(shí)，有利于促進(jìn)舒適化醫(yī)療的進(jìn)步，有利于促進(jìn)精準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛的前行。加強(qiáng)Ai-PCA和分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，增強(qiáng)麻醉學(xué)科的凝聚力，提升人民群眾的就醫(yī)安全感、舒適感、獲得感，讓患者享有更加安全、舒適、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)至關(guān)重要。我們堅(jiān)信有國(guó)家相關(guān)政策的引領(lǐng)和社會(huì)各界的大力支持，麻醉科必將努力作為，在推進(jìn)《健康中國(guó)行動(dòng)(2019～2030年)》中發(fā)揮出更大的作用。 正所謂“雄關(guān)漫道真如鐵，而今邁步從頭越”，期望通過(guò)加快智能化鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用研究，讓疼痛治療能夠朝著精準(zhǔn)化醫(yī)療的方向快速發(fā)展。