術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在巨大復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)中的應(yīng)用效果

檀誼洪 張永泉 陳曉意 涂星強(qiáng) 王 昆 曾昭游

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院甲狀腺血管外科，廣東省佛山市 528200，電子郵箱：39972827@qq.com)

巨大復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者在手術(shù)治療過(guò)程中，由于腺體體積巨大，且與周?chē)M織粘連，常導(dǎo)致喉返神經(jīng)移位或難以肉眼識(shí)別，發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)極高。近年來(lái)，有指南提出術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)(intraoperative nerve monitoring,IONM)是巨大復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證[1]，但該技術(shù)的應(yīng)用并不能完全消除喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究在38例巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者手術(shù)中采用IONM技術(shù)進(jìn)行喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將使用方法及技巧報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年5月在我院手術(shù)治療的38例巨大復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床資料，其中男性9例，女性29例；年齡38～75(45.3±13.4)歲；復(fù)發(fā)時(shí)間8～35(14.8±3.2)年；既往單側(cè)手術(shù)11例，雙側(cè)手術(shù)的27例；本次手術(shù)為第2次、第3次和第4次手術(shù)的分別有31例、5例和2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前CT顯示腺葉最大徑≥8 cm，符合巨大甲狀腺腫的診斷[2]；(2)甲狀腺腫物壓迫氣管；(3)合并甲狀腺功能亢進(jìn)；(4)術(shù)前喉鏡檢查雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常，活動(dòng)良好，無(wú)聲音沙啞。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身情況較差不能耐受手術(shù)者；(2)凝血功能異常者；(3)預(yù)期術(shù)后不能改善生存時(shí)間的高齡患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署患者知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者均行甲狀腺切除手術(shù)治療。術(shù)中采用美國(guó)美敦力(Medtronic)公司生產(chǎn)的NIM-Response 3.0 IONM系統(tǒng)，誘發(fā)肌電圖波形振幅閾值為100 mV，V信號(hào)和R信號(hào)刺激電流分別為5～7 mA和1～3 mA。IONM操作如下： 首先分離甲狀腺外側(cè)區(qū)域顯露頸血管鞘，分別于腺體的下極和上極區(qū)域探測(cè)迷走神經(jīng)的V1信號(hào)，排除非返性喉返神經(jīng)的可能，并記錄V1數(shù)值。探測(cè)V1正常后開(kāi)始解剖腺體，先分離氣管側(cè)和上極，最后處理腺體的中下極喉返神經(jīng)走行區(qū)域。若粘連緊密，僅利用R1信號(hào)探測(cè)喉返神經(jīng)大致的走行位置；若有疏松間隙可分離，則充分顯露喉返神經(jīng)。在游離腺葉的過(guò)程中，持續(xù)用探針監(jiān)測(cè)R2信號(hào)，直至切除下病變腺葉，最后探測(cè)V2信號(hào)與V1信號(hào)進(jìn)行比較。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察患者圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)中探測(cè)神經(jīng)信號(hào)的情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后患者聲音改變情況等。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 38例患者手術(shù)均獲得成功。手術(shù)方式為雙側(cè)腺葉切除36例(殘留腺體在0.5～10 g)，單側(cè)腺葉切除2例(術(shù)中快速病理發(fā)現(xiàn)微小癌1例附加中央?yún)^(qū)清掃)。手術(shù)時(shí)間1.5～3.5 h，術(shù)中失血量10～500 mL。術(shù)后甲狀旁腺激素測(cè)定低于正常2例，1周后回升至正常；術(shù)后切口皮下脂肪液化1例，換藥處理1周后愈合良好。

2.2 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)及術(shù)后情況 手術(shù)初始IONM探查時(shí)有3例患者無(wú)法測(cè)出V1信號(hào)，其中2例分別降低誘發(fā)肌電圖波形振幅閾值至30 mV(先天聾啞患者)和70 mV才可測(cè)出信號(hào)，另外有1例證實(shí)為喉返神經(jīng)已被切斷；探查R1信號(hào)時(shí)，除了1例喉返神經(jīng)被切斷的患者無(wú)信號(hào)，其余患者均可探及正常R1信號(hào)；監(jiān)測(cè)R2信號(hào)過(guò)程中，證實(shí)發(fā)生喉返神經(jīng)牽拉損傷1例；最后探測(cè)V2信號(hào)，除1例喉返神經(jīng)切斷(術(shù)中行端端吻合)和1例牽拉損傷的患者信號(hào)消失，其余患者V2信號(hào)與V1相近。1例喉返神經(jīng)牽拉損傷患者術(shù)后聲音沙啞，喉鏡檢查顯示左側(cè)聲帶外展位，8周后聲音恢復(fù)正常； 1例喉返神經(jīng)切斷患者術(shù)后聲音無(wú)明顯異常，喉鏡檢查顯示左側(cè)聲帶內(nèi)收位，活動(dòng)欠佳。

3 討 論

3.1 IONM技術(shù)V1信號(hào)的測(cè)定 IONM技術(shù)的第一步關(guān)鍵技術(shù)就是V1信號(hào)的測(cè)定，V1信號(hào)測(cè)定成功與否直接關(guān)系后續(xù)的神經(jīng)監(jiān)測(cè)操作。若甲狀腺上極區(qū)域可測(cè)出V1信號(hào)但下極無(wú)法測(cè)出，需考慮非返性喉返神經(jīng)的可能。對(duì)于未測(cè)得V1信號(hào)的患者，應(yīng)及時(shí)排除肌松藥物作用、線(xiàn)路故障、插管位置不當(dāng)?shù)仍騕3]。若探測(cè)環(huán)甲肌信號(hào)正常，可嘗試降低誘發(fā)肌電的閾值。本組中有2例患者在降低閾值后成功測(cè)出V1信號(hào)。V1信號(hào)探測(cè)電流通常設(shè)置為5 mA，若頸血管鞘表面粘連組織較多可嘗試增大至7 mA。對(duì)于巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，手術(shù)初始就暴露腺葉外側(cè)深面的頸血管鞘來(lái)測(cè)定V1信號(hào)有一定難度。筆者的經(jīng)驗(yàn)是先把胸鎖乳突肌從帶狀肌表面向外側(cè)分離，從而減少胸鎖乳突肌對(duì)手術(shù)拉鉤的制約；然后從正常的帶狀肌肉間隙進(jìn)入，不求精細(xì)化被膜解剖技術(shù)的貼腺體分離粘連的肌肉[4]。此外，分離甲狀腺下極是損傷喉返神經(jīng)的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，在測(cè)定V1信號(hào)之前，切不可盲目分離下極。本組有1例患者術(shù)中緊貼腺體分離外下側(cè)界，不慎切斷喉返神經(jīng)后無(wú)法測(cè)出V1信號(hào)。

3.2 IONM技術(shù)R1信號(hào)測(cè)定 成功探測(cè)出V1信號(hào)后，術(shù)者需尋找喉返神經(jīng)走行的粗略位置及方向，標(biāo)準(zhǔn)的做法為“十字交叉法”，即在腺葉的下極利用R1信號(hào)來(lái)尋找。探測(cè)電流通常設(shè)置為3 mA，若大于此數(shù)值，由于電流傳導(dǎo)過(guò)強(qiáng)，喉返神經(jīng)周邊的組織都會(huì)有信號(hào)提示音，導(dǎo)致術(shù)者誤判喉返神經(jīng)位置，設(shè)定的閾值應(yīng)該等同于V1。

但對(duì)于巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，顯露腺葉下極深面較難，分塊切除部分中、上極的方法可為下極的顯露獲得空間[5]。通常認(rèn)為精細(xì)化被膜解剖技術(shù)是保障喉返神經(jīng)不被損傷的關(guān)鍵技術(shù)[6]，但對(duì)于巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，緊貼腺體表面分離，夾雜在與腺體粘連的瘢痕或移位在腺體表面的喉返神經(jīng)容易被術(shù)者誤切斷。為避免此類(lèi)情況的發(fā)生，筆者提議應(yīng)該先借助監(jiān)測(cè)儀探測(cè)到R1信號(hào)并顯露喉返神經(jīng)，再采用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)保護(hù)甲狀旁腺及其血供。

通常在解剖至腺體背面時(shí)才會(huì)使用監(jiān)測(cè)儀來(lái)探測(cè)R1信號(hào)，但是對(duì)于巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)者需特別注意：(1)腺體表面及周邊的任何條索狀物在切斷之前，都應(yīng)該用監(jiān)測(cè)儀排除喉返神經(jīng)的可能性，切勿輕易認(rèn)為是血管而切斷；(2)部分巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的腺體會(huì)將氣管擠壓至右側(cè)或是食管過(guò)度偏左，導(dǎo)致左側(cè)喉返神經(jīng)會(huì)遠(yuǎn)離氣管，術(shù)者如果還是用氣管食管溝為標(biāo)志來(lái)尋找喉返神經(jīng)，很可能在分離過(guò)程中切斷喉返神經(jīng)，此種情形通過(guò)術(shù)前CT掃描可提前發(fā)現(xiàn)，術(shù)中對(duì)可疑的條索狀管道都應(yīng)隨時(shí)探測(cè)神經(jīng)信號(hào)。

3.3 IONM技術(shù)R2信號(hào)測(cè)定 當(dāng)喉返神經(jīng)走行位置明確后，若無(wú)必要?jiǎng)t可保留下覆蓋神經(jīng)的腺體被膜或組織，切除病變結(jié)節(jié)即可[7]。若需要解剖喉返神經(jīng)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行R2信號(hào)的監(jiān)測(cè)。此時(shí)術(shù)者應(yīng)高度重視喉返神經(jīng)牽拉損傷的問(wèn)題，切忌暴力牽拉導(dǎo)致喉返神經(jīng)處于高張力狀態(tài)[8]。分離喉返神經(jīng)過(guò)程中助手持續(xù)用探針觀(guān)察R2信號(hào)的改變，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)牽拉損傷。R2信號(hào)探測(cè)電流設(shè)置為1 mA，因?yàn)檩p度的牽拉損傷后使用3 mA電流刺激時(shí)仍然可測(cè)出信號(hào)。分離左側(cè)腺葉時(shí)由于術(shù)者視野被腺體阻擋，會(huì)不自主的過(guò)度牽拉腺葉導(dǎo)致喉返神經(jīng)間接的牽拉損傷。本組發(fā)生牽拉損傷的1例就是因?yàn)樗查g牽拉左側(cè)Berry韌帶處的腺體導(dǎo)致，術(shù)中可查到明顯的“損傷點(diǎn)”。由于正常解剖結(jié)構(gòu)變異，筆者建議用血管鑷來(lái)鉗夾腺體背面的組織，可避免無(wú)意中的鉗夾而損傷喉返神經(jīng)。當(dāng)術(shù)野滲血而不是明顯活動(dòng)性出血影響視野和探測(cè)R2信號(hào)時(shí)，應(yīng)該先壓迫止血，再繼續(xù)操作。

3.4 IONM技術(shù)V2信號(hào)測(cè)定 成功完成巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的切除手術(shù)后，監(jiān)測(cè)的V2信號(hào)正常即可證實(shí)喉返神經(jīng)未發(fā)生損傷，且V2信號(hào)的數(shù)值應(yīng)與V1信號(hào)相近。術(shù)者若在喉返神經(jīng)損傷點(diǎn)的遠(yuǎn)端探測(cè)，可測(cè)出正常的R2信號(hào)，但V2信號(hào)會(huì)消失。若V2信號(hào)無(wú)法測(cè)出，則需顯露喉返神經(jīng)在頸部的全部走行位置，發(fā)現(xiàn)離斷則行端端吻合。若需要行對(duì)側(cè)腺葉切除，則務(wù)必保證不能發(fā)生對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)的損傷，可保留對(duì)側(cè)腺體后被膜的腺體，分離并切除病變結(jié)節(jié)，類(lèi)似于“剝橘子皮”的方法。

3.5 IONM技術(shù)的意義 手術(shù)治療巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，即便是經(jīng)驗(yàn)豐富和技巧熟練的醫(yī)生，損傷喉返神經(jīng)也在所難免。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，喉返神經(jīng)暫時(shí)性和永久性損傷的概率分別在12.5%和3.0%[9]。傳統(tǒng)手術(shù)是通過(guò)肉眼尋找和識(shí)別喉返神經(jīng)的解剖學(xué)完整性，而IONM技術(shù)是通過(guò)電生理尋找和識(shí)別喉返神經(jīng)的功能完好性。對(duì)于初次行手術(shù)治療的患者而言，術(shù)者肉眼尋找喉返神經(jīng)難度并不大，但對(duì)于巨大復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，IONM技術(shù)顯然會(huì)更有優(yōu)勢(shì)。喉返神經(jīng)的解剖學(xué)完整性并不代表其功能完好性，術(shù)中的牽拉亦會(huì)導(dǎo)致喉返神經(jīng)的輕度損傷[10]。IONM技術(shù)的意義在于：(1)在瘢痕和非正常喉返神經(jīng)走行位置(氣管食管溝以外區(qū)域)尋找到喉返神經(jīng)；(2)及時(shí)識(shí)別牽拉導(dǎo)致的輕度喉返神經(jīng)損傷，可阻止損傷繼續(xù)加重；(3)可證實(shí)已經(jīng)發(fā)生的單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)中即進(jìn)行必要的處理，并為避免對(duì)側(cè)損傷做好充分準(zhǔn)備。

3.6 IONM技術(shù)的操作技巧和規(guī)范 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)各醫(yī)院開(kāi)始普遍使用IONM技術(shù)，但對(duì)于其是否能降低喉返神經(jīng)損傷概率的觀(guān)點(diǎn)不一[11]。在巨大復(fù)發(fā)多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)中采用IONM技術(shù)后依然有喉返神經(jīng)損傷發(fā)生，筆者分析主要原因如下：(1)損傷發(fā)生在識(shí)別喉返神經(jīng)之前，例如尚未應(yīng)用IONM技術(shù)尋找和保護(hù)喉返神經(jīng)，在分離腺體過(guò)程中就已經(jīng)將其切斷或燒灼傷、牽拉傷；(2)識(shí)別喉返神經(jīng)之后發(fā)生牽拉損傷，例如瞬間暴力間接牽拉腺體或直接牽拉喉返神經(jīng)都可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷；(3)應(yīng)用IONM技術(shù)不規(guī)范[12]，例如V1信號(hào)或R1信號(hào)未探測(cè)成功即匆忙進(jìn)行手術(shù)操作，以及喉返神經(jīng)在張力狀態(tài)下分離未持續(xù)監(jiān)測(cè)其信號(hào)改變等。

在巨大復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)中采用IONM技術(shù)進(jìn)行喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)，可有效避免損傷喉返神經(jīng)，但應(yīng)注意規(guī)范操作及技巧，術(shù)中未監(jiān)測(cè)到信號(hào)時(shí)切勿盲目操作。