畸形舌側(cè)溝的治療進(jìn)展

張琳琳 杜毅

濟(jì)南市口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 濟(jì)南 250001

畸形舌側(cè)溝（palatogingival groove，PGG）被認(rèn)為是牙根的發(fā)育異常，主要發(fā)生在上頜切牙的舌側(cè)根面上，尤其好發(fā)于上頜側(cè)切牙[1]。PGG通常始于切牙舌面的舌隆突，向根方延伸至釉牙骨質(zhì)界下，并在根面的不同長(zhǎng)度和深度終止[2]。許多PGG在尚未引起病變時(shí)很難被診斷出來(lái)，及早和適當(dāng)?shù)呐R床處理通常能保留患牙，預(yù)后較好。PGG牙齒的預(yù)后取決于溝的位置、深度、范圍、復(fù)雜性和牙周破壞的范圍。描述這種發(fā)育異常的詞語(yǔ)還有許多，包括發(fā)育性根異常[3]、遠(yuǎn)中舌側(cè)溝[4]、根面舌側(cè)溝[5]等。

Everett等[4]對(duì)PGG的患病率進(jìn)行了調(diào)查。該研究調(diào)查了625顆上頜側(cè)切牙，其中12顆存在淺的PGG，由冠部延伸未到達(dá)根尖部；3顆存在深的PGG，由冠部延伸但并未到達(dá)根尖部；3顆存在深的PGG，由冠部延伸并幾乎到達(dá)根尖部。Withers等[6]報(bào)道，PGG在拔出的531顆上頜切牙中的檢出率為8.5%。Kogon[5]報(bào)道，在3168顆拔除的上頜切牙中PGG的發(fā)生率為4.6%。Iqbal等[7]通過(guò)臨床檢查發(fā)現(xiàn)，200例患者牙冠部和根部的PGG發(fā)生率分別為6.75%和3.25%。PGG與種族的關(guān)系較強(qiáng)，不同種族的發(fā)病率有所不同[8]。Al-Rasheed[9]報(bào)道，通過(guò)檢查拔除的276名沙特阿拉伯成人的552顆上頜側(cè)切牙，PGG發(fā)生率為10.3%。Scott等[10]研究表明，美籍華人PGG患病率較高，而撒哈拉以南的非洲人PGG患病率較低。還有研究[8]發(fā)現(xiàn)中國(guó)人PGG的發(fā)生率為2.8%～8.5%。Hou等[11]通過(guò)臨床檢查101名中國(guó)人的404顆上頜切牙，發(fā)現(xiàn)PGG的發(fā)生率為18.1%。這些研究結(jié)果的差異可能是由參與者的種族、區(qū)域、樣本大小、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同所導(dǎo)致。

PGG可以導(dǎo)致局限性牙周炎、牙髓壞死和根尖周炎等疾病，因此要提早處理[12]。PGG可雙側(cè)對(duì)稱發(fā)生，當(dāng)一側(cè)患牙因PGG引起牙髓或牙周病變而就診時(shí)，應(yīng)警惕對(duì)側(cè)PGG的存在，防止病變的發(fā)生、發(fā)展。PGG作為細(xì)菌滲透的一種途徑，是局部牙周炎發(fā)展的重要促進(jìn)因素之一。PGG使齦溝底封閉不良，上皮在該處呈病理性附著，并形成骨下袋，成為細(xì)菌、毒素入侵的途徑，易導(dǎo)致牙周組織破壞，出現(xiàn)牙周組織炎癥、上皮附著喪失和牙周袋形成[13-14]。裂溝部位牙體薄，牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)不良且排列紊亂，裂隙距髓腔近，甚至有裂隙出現(xiàn)在髓腔與裂溝之間，極易感染牙髓造成牙髓病變，根尖孔、側(cè)枝根管、副根管和牙本質(zhì)小管等也可能成為牙髓-牙周互相感染的通道[15]。

1 病因

PGG的病因尚不清楚。有學(xué)者[4]認(rèn)為，溝的形成是由于在牙齒發(fā)育中，上頜骨不同區(qū)域之間生長(zhǎng)的不平衡使切牙牙胚發(fā)育的空間不足，釉上皮折疊而產(chǎn)生某種輕微的內(nèi)陷。有研究[16]認(rèn)為，PGG是由牙齒鈣化之前，內(nèi)釉上皮和Hertwig上皮根鞘內(nèi)陷形成缺陷導(dǎo)致的。有學(xué)者[17]通過(guò)顯微鏡進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，牙齒的組織結(jié)構(gòu)都是由共同因素決定的，PGG是由遺傳機(jī)制的改變引起的，而不是由牙胚內(nèi)陷形成的。還有研究[18-19]認(rèn)為，根面的深溝將牙根分為大的主根和較小的副根，在組織學(xué)上能發(fā)現(xiàn)兩個(gè)根管之間有發(fā)育異常的牙本質(zhì)和牙本質(zhì)缺損區(qū)。

2 分類(lèi)

目前PGG尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，多名學(xué)者的分類(lèi)依據(jù)各不相同。Kogon[5]根據(jù)PGG的位置將其分為腭側(cè)近中、腭側(cè)遠(yuǎn)中和腭側(cè)中央3類(lèi)。Sharma等[20]根據(jù)PGG向髓腔內(nèi)陷的深度分為3類(lèi)：1）淺/平溝，PGG深度＜1mm；2）深溝，PGG深度＞1mm；3）形成封閉管道。Goon等[21]根據(jù)PGG的范圍和復(fù)雜性進(jìn)行分類(lèi)：1）輕微，PGG僅為冠部釉質(zhì)的輕微凹陷，終止于釉牙骨質(zhì)界；2）中等，PGG沿根部表面延伸一定的距離，形成淺的裂縫狀缺陷；3）復(fù)雜，PGG為內(nèi)陷的深缺陷，長(zhǎng)度涉及整個(gè)牙根，或在極少數(shù)情況下從主干分離出一個(gè)額外根。Gu[22]運(yùn)用微計(jì)算機(jī)斷層掃描的方法將PGG根據(jù)嚴(yán)重程度分為：1）短溝，內(nèi)陷不超過(guò)根頸1/3；2）長(zhǎng)的淺溝，內(nèi)陷超過(guò)根頸1/3，形成正?；驒M斷面似淚滴狀的根管系統(tǒng)；3）長(zhǎng)的深溝，內(nèi)陷超過(guò)根頸1/3，形成C型根管或根管內(nèi)陷，也可在根管近中或遠(yuǎn)中發(fā)現(xiàn)額外根管。Tan等[23]根據(jù)PGG深度和錐形束CT橫斷面上PGG的形狀將其分為3類(lèi)：1）淺溝，與正常、單根管相對(duì)應(yīng)；2）中等深度溝，與C形根管系統(tǒng)相對(duì)應(yīng)；3）深溝，幾乎將牙根一分為二，同時(shí)出現(xiàn)2個(gè)獨(dú)立的根管并且根尖有正常的形狀，唇溝與腭溝相連。

3 治療

治療PGG時(shí)，首先需檢查牙髓是否發(fā)生病理性改變。如果牙髓處于病理狀態(tài)，建議先進(jìn)行牙髓治療。由于細(xì)菌在牙根外能形成自我維持的病灶，僅進(jìn)行傳統(tǒng)的牙髓治療是不夠的，后續(xù)需要進(jìn)行有效的牙周治療并且解決局部牙周組織的缺損。在臨床治療中，淺溝往往能得到有效的處理，但深溝通常伴隨復(fù)雜的牙髓牙周問(wèn)題，治療難度較大，預(yù)后較差，而牙周組織的治療效果決定了牙齒的預(yù)后。PGG的治療方法基于以下3種策略：1）徹底去除致病微生物；2）永久和徹底封閉根管與牙周組織之間的溝；3）促進(jìn)牙周組織再生并達(dá)到完全愈合。

Goon等[21]依據(jù)的分類(lèi)方法在臨床應(yīng)用中最為廣泛，本文采用此分類(lèi)方法，根據(jù)PGG的輕微、中等、復(fù)雜程度分別采取針對(duì)性的治療策略。

3.1 輕微或中等PGG的治療

1）有生理性動(dòng)度和淺的PGG，推薦的治療方法包括牙齦切除術(shù)或齦下牙根成形術(shù)[24]和碟形手術(shù)[22]。蝶形手術(shù)是一種治療輕微PGG的方法，即用旋轉(zhuǎn)切割和拋光工具磨除PGG到達(dá)牙槽骨水平，可以非常成功地治療輕微的PGG[22]。

2）淺的PGG且存在淺牙周袋時(shí)，應(yīng)采用根面平整伴牙體成形術(shù)的治療方法，不建議行翻瓣下的刮除術(shù)和根面平整，因?yàn)榉曛委煏?huì)使牙周附著喪失增加。Bose等[25]提出，不翻瓣的刮治術(shù)和根面平整伴牙體成形術(shù)可以成功治療淺PGG。

3）淺的PGG且存在中等深度的牙周袋時(shí)，建議行翻瓣手術(shù)后，用修復(fù)材料將溝密封。修復(fù)材料可以選擇玻璃離子聚合物[26]、銀汞合金[3]、光固化復(fù)合樹(shù)脂材料[27]、無(wú)機(jī)三氧化物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）[28]、Biodentine[29]或納米生物活性材料（如iRoot BP plus）[30]等。牙根表面PGG的封閉要平滑，以避免根面菌斑和結(jié)石的聚集。Sharma等[20]報(bào)道，在翻瓣手術(shù)后使用Biodentine封閉PGG，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，牙齦組織健康，探診深度為3mm，X線片示根尖周低密度陰影消失，根尖周區(qū)愈合良好。Cho等[31]報(bào)道，翻瓣手術(shù)后使用MTA封閉PGG，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，牙齦顏色正常，探診深度3～4 mm，術(shù)后15個(gè)月復(fù)查X線片示根尖區(qū)有新骨形成。

3.2 復(fù)雜PGG的治療

當(dāng)PGG較深并有廣泛牙周破壞時(shí)，治療難度加大。臨床治療的主要目的是消除造成牙周組織缺損的PGG，以減少炎癥刺激，這對(duì)牙齒的預(yù)后有積極的影響。

治療復(fù)雜PGG時(shí)，應(yīng)翻瓣刮除肉芽組織，去除局部刺激，然后使用修復(fù)材料將溝嚴(yán)密封閉，恢復(fù)接觸區(qū)下的舌面輪廓，形成由冠到根及齦乳頭動(dòng)態(tài)變化的良好過(guò)渡。當(dāng)PGG和牙周袋深達(dá)根尖時(shí)，常規(guī)根管和牙周治療效果均不佳，為了使牙槽骨、牙骨質(zhì)和牙周膜達(dá)到再生的效果，建議進(jìn)行引導(dǎo)組織再生術(shù)和植骨術(shù)，減少牙周袋深度。Kishan等[26]采用刮除肉芽組織、根面平整術(shù)、玻璃離子封閉PGG，再行引導(dǎo)組織再生術(shù)，術(shù)后6個(gè)月后觀察到牙周袋消失，探診深度減少至2～3mm，術(shù)后X線片顯示根尖區(qū)有骨形成且未發(fā)生根管外吸收。Sharma等[32]使用玻璃離子封閉PGG、引導(dǎo)組織再生術(shù)和植骨術(shù)聯(lián)合療法進(jìn)行治療，6個(gè)月后復(fù)查，X線片示根尖周低密度陰影消失，骨愈合良好。Karunakaran等[33]報(bào)道，使用Biodentine封閉PGG、富血小板纖維蛋白（platelet rich fibrin，PRF）、植骨術(shù)和引導(dǎo)組織再生術(shù)聯(lián)合療法治療PGG，術(shù)后6個(gè)月探診深度減少到3mm，術(shù)后1年的X線片顯示有新骨形成。Johns等[34]使用齦下刮治和根面平整術(shù)、Biodentine封閉PGG、PRF和植骨術(shù)聯(lián)合療法進(jìn)行治療，24個(gè)月追蹤復(fù)查，結(jié)果可使牙周附著增加，牙周袋深度減少5mm，骨缺損處有骨沉積現(xiàn)象。Sooratgar等[35]運(yùn)用玻璃離子封閉PGG和引導(dǎo)組織再生術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，探診深度＜3mm，X線片示根尖周低密度影范圍減少，同時(shí)有新骨生成；2年后追蹤觀察，探診深度為3mm，X線片示根尖周骨再生，骨缺損愈合。

意向性牙再植術(shù)通常作為保留沒(méi)有治療希望患牙的最后治療方式[36]。該方法是將患牙完整拔出，經(jīng)過(guò)體外一系列診斷、檢查及治療后再將其植入原牙槽窩，以期獲得保存患牙的目的。Torabinejad等[37]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，意向性牙再植能使患牙生存率達(dá)到88%。Tan等[23]采用顯微根管治療技術(shù)、意向性牙再植術(shù)以及iRoot BP治療患牙，術(shù)后4個(gè)月，觀察到唇側(cè)竇道愈合，腭側(cè)溝探診深度減少至約3mm，X線片示根尖區(qū)透射影縮小，根尖新骨形成；術(shù)后6個(gè)月，X線片示根尖區(qū)新骨進(jìn)一步形成，密度與周?chē)墙M織接近，根尖周可見(jiàn)牙周膜逐漸恢復(fù)。Forero-López等[38]采用玻璃離子封閉PGG和意向性牙再植術(shù)處理牙齒，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患者無(wú)任何不適癥狀，探診深度3mm，術(shù)后1年復(fù)查X線片，根尖周低密度影消失，骨缺損處有骨沉積。Garrido等[27]使用復(fù)合樹(shù)脂材料封閉PGG后進(jìn)行意向性牙再植，術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，發(fā)現(xiàn)患牙的探診深度＜3mm，術(shù)后1年復(fù)診，X線片示根尖周組織完全愈合，患者自覺(jué)無(wú)任何癥狀，感覺(jué)非常舒適。Yan等[39]運(yùn)用iRoot BP plus封閉PGG后行意向性牙再植，術(shù)后7個(gè)月，X線片顯示根尖周陰影面積減少，術(shù)后15個(gè)月腭側(cè)探診深度低于3mm，錐形束CT顯示根尖周組織幾乎恢復(fù)正常。

4 小結(jié)

PGG的存在使齦溝底封閉不良，上皮在該處呈病理性附著，形成骨下袋，成為細(xì)菌、毒素入侵的途徑，易導(dǎo)致發(fā)生牙周組織破壞，很難進(jìn)行診斷和處理。為了避免錯(cuò)誤的診斷和治療，臨床醫(yī)生對(duì)PGG的有效識(shí)別和正確診斷是非常重要的。如果臨床醫(yī)生意識(shí)到發(fā)生這種情況并且采用了正確的治療方式，可以保留大部分PGG牙齒，這對(duì)于患者的美學(xué)修復(fù)是非常重要的。總之，當(dāng)牙齒伴PGG并且存在嚴(yán)重牙周組織破壞時(shí)，可以暫緩拔牙，使用跨學(xué)科聯(lián)合治療，包括及時(shí)徹底的根管治療，消除PGG，牙周基礎(chǔ)治療，牙周手術(shù)治療（翻瓣術(shù)、引導(dǎo)組織再生術(shù)、植骨術(shù)）和牙再植術(shù)，術(shù)后進(jìn)行定期牙周維護(hù)治療和隨訪。