內(nèi)鏡技術(shù)在上頜竇異物取出術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

石海濤 黃金霞 潘劍

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頜面外科門診 成都 610041

鼻竇異物近來的報(bào)道越來越頻繁，其中異物最常發(fā)生在上頜竇，約占鼻竇異物的75%[1]。上頜竇異物多數(shù)（60%）由醫(yī)源性[2]引起，如在拔牙操作過程中出現(xiàn)牙體組織移位，種植體植入后植體移位，以及口腔內(nèi)科相關(guān)操作過程中器械及材料意外折斷而移位等，這些移位的異物進(jìn)入上頜竇后往往引起上頜竇炎癥，需要再行上頜竇異物取出術(shù)。上頜竇異物取出術(shù)的操作困難，采用傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后上頜竇瘺的發(fā)生率也較高，因此如何改進(jìn)上頜竇異物取出方法越來越受到關(guān)注。

傳統(tǒng)的上頜竇異物取出術(shù)是采用牙槽窩或尖牙窩開窗途徑，包括牙槽窩擴(kuò)大取根法、沖洗吸引法、上頜竇刮治法、上頜竇根治法等[3-4]。這些傳統(tǒng)術(shù)式在某種程度上破壞了上頜竇的生理功能及形態(tài)結(jié)構(gòu)，特別是上頜竇根治術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括面部麻木或感覺異常、淚囊炎、齦唇傷口延遲愈合及口腔上頜竇瘺、面頰腫脹等[5]。20世紀(jì)80年代末期，功能性內(nèi)鏡手術(shù)被引入耳鼻咽喉科的臨床實(shí)踐中。隨著器械的改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)的積累，內(nèi)鏡手術(shù)逐漸在上頜竇良性腫瘤、囊腫等上頜竇病變治療中得以廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)上頜竇異物取出手術(shù)相比，內(nèi)鏡手術(shù)具有多角度和能直視等優(yōu)點(diǎn)，可大大提高手術(shù)的準(zhǔn)確率和成功率。此外，內(nèi)鏡手術(shù)的組織損傷小，患者術(shù)后反應(yīng)輕且恢復(fù)快，已被越來越多的臨床醫(yī)生接受和應(yīng)用。本文就上頜竇內(nèi)異物的類型及并發(fā)癥、內(nèi)鏡技術(shù)取上頜竇異物的優(yōu)缺點(diǎn)、手術(shù)入路，以及術(shù)中使用的填塞止血材料和術(shù)后護(hù)理等方面進(jìn)行綜述。

1 上頜竇內(nèi)異物的類型及并發(fā)癥

據(jù)報(bào)道[6-10]，進(jìn)入上頜竇內(nèi)的異物主要有殘根、種植體、口腔印模材料、牙膠尖、玻璃碎片等。當(dāng)異物進(jìn)入上頜竇內(nèi)，會(huì)引起口腔上頜竇瘺、上頜竇炎癥、蜂窩織炎等并發(fā)癥[11]。盡管一些研究[12]表明，當(dāng)斷根小于3mm且無上頜竇炎癥及其他局部疾病時(shí)，斷根可留在上頜竇內(nèi)，但是當(dāng)異物進(jìn)入上頜竇內(nèi)時(shí)，仍首先考慮手術(shù)取出，以避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

2 內(nèi)鏡技術(shù)取上頜竇內(nèi)異物的優(yōu)缺點(diǎn)

內(nèi)鏡技術(shù)取上頜竇異物有較多優(yōu)點(diǎn)。1）手術(shù)入路相對(duì)簡(jiǎn)捷。2）可以直視下操作。內(nèi)鏡的監(jiān)視系統(tǒng)具有放大作用，可使上頜竇內(nèi)情況清晰可見，因此操作較為精準(zhǔn)，取出異物時(shí)較為安全，對(duì)竇腔內(nèi)黏膜損傷小，減少了上頜竇細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)[13]，最大程度保留上頜竇的功能。3）可以避免經(jīng)尖牙窩開窗的并發(fā)癥，如面部麻木或感覺異常、面頰腫脹等[14]。4）取異物的同時(shí)可處理上頜竇囊腫及上頜竇炎癥等相關(guān)病變。5）借助內(nèi)鏡的顯像系統(tǒng)，可以使觀摩人員清楚地看到手術(shù)操作及關(guān)鍵步驟，有助于開展醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)師培訓(xùn)。

內(nèi)鏡技術(shù)取上頜竇異物也存在一些缺點(diǎn)。1）內(nèi)鏡設(shè)備昂貴，且需要專用的器械和專職護(hù)士。2）手術(shù)操作空間較狹小，內(nèi)鏡的鏡頭在術(shù)中容易被血污染，因此操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。3）該技術(shù)對(duì)手術(shù)者的要求較高，要求術(shù)者對(duì)上頜竇的解剖關(guān)系足夠熟悉，操作時(shí)細(xì)致、準(zhǔn)確，以免損傷周圍重要的解剖結(jié)構(gòu)。

內(nèi)鏡技術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)勢(shì)明顯，但是對(duì)器械及術(shù)者的要求較高。通過內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其應(yīng)用范圍會(huì)不斷擴(kuò)大，并為患者帶來更多更好的醫(yī)療體驗(yàn)。

3 內(nèi)鏡技術(shù)取上頜竇內(nèi)異物的手術(shù)入路

3.1 中鼻道上頜竇開窗術(shù)

上頜竇是鼻竇中最大的一組，占據(jù)整個(gè)上頜骨體，其形狀與上頜骨體的外形相近，呈不規(guī)則三棱錐體形，其正常引流通道的自然開口位于中鼻道內(nèi)。內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于上頜竇手術(shù)后，經(jīng)中鼻道入路行上頜竇手術(shù)是首先考慮及應(yīng)用最廣泛的入路方式之一。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的改進(jìn)，通過中鼻道開窗取上頜竇內(nèi)異物成為完全可行的微創(chuàng)手術(shù)。

中鼻道上頜竇開窗術(shù)的主要操作流程如下：先收縮鼻腔，然后在切除鉤突及咬除篩泡的基礎(chǔ)上，清理中鼻道病變，暴露并擴(kuò)大上頜竇自然開口；在多角度內(nèi)鏡的協(xié)助下，通過中鼻道進(jìn)入上頜竇內(nèi)，直視下取出上頜竇內(nèi)異物，并可同期處理上頜竇炎癥病變及上頜竇的部分良性病變。Felisati等[15]在內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道開窗入路治療1例由于異體材料進(jìn)入上頜竇內(nèi)引起的慢性上頜竇炎患者，術(shù)后患者恢復(fù)平穩(wěn)，1年后未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性上頜竇炎的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)。Matti等[16]在內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道開窗入路治療16例種植體進(jìn)入上頜竇的患者，其中7例患者接受全身麻醉，9例接受局部麻醉，術(shù)后平均隨訪62個(gè)月，未觀察到術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。該作者認(rèn)為，采用內(nèi)鏡下中鼻道開窗術(shù)取上頜竇內(nèi)種植體是一種成功、快速、安全的微創(chuàng)手術(shù)。

中鼻道上頜竇開窗術(shù)式也有局限之處，因?yàn)榧词惯\(yùn)用多角度內(nèi)鏡也有無法觀察到的區(qū)域，如淚前隱窩、額隱窩及齒槽隱窩等。有學(xué)者[17]通過應(yīng)用多角度內(nèi)鏡及多種輔助器械經(jīng)中鼻道入路觀察上頜竇視野，結(jié)果顯示，經(jīng)中鼻道入路能夠觀察和處理上頜竇后上部位的病變，但上頜竇前內(nèi)上的淚前隱窩、外側(cè)的額隱窩及下方的齒槽隱窩屬于觀察和處理困難的區(qū)域。當(dāng)上頜竇內(nèi)異物位于上述區(qū)域時(shí)，不能用此法盲目取出，而應(yīng)考慮采用聯(lián)合開窗術(shù)以及使用更好的專用器械。

3.2 下鼻道上頜竇開窗術(shù)

下鼻道上頜竇開窗術(shù)是經(jīng)鼻上頜竇開窗引流的經(jīng)典方法。對(duì)于既往有Caldwell-Luc手術(shù)史的患者，或者患有由于纖毛結(jié)構(gòu)缺陷和（或）運(yùn)動(dòng)障礙造成纖毛黏液清除能力降低或喪失疾病的患者，如Kartagener綜合征[18]、囊性纖維化[19]等，僅僅只開放上頜竇自然開口無法經(jīng)中鼻道自然開口引流，而下鼻道開窗術(shù)則能夠提供一個(gè)不依賴于纖毛傳輸系統(tǒng)的引流通道。

下鼻道上頜竇開窗術(shù)的手術(shù)方法如下：通過鼻內(nèi)鏡找到鼻淚管，注意保護(hù)鼻淚管淚壁；在鼻淚管下方做“U”型切口，翻開黏骨膜瓣；在下鼻道外側(cè)骨壁開窗，對(duì)于骨質(zhì)薄者可直接切開，骨壁稍厚者則使用電鉆磨開，使上頜竇與鼻腔相通；在內(nèi)鏡直視下將異物取出。操作時(shí)應(yīng)注意不要損傷鼻淚管開口，翻瓣時(shí)盡量保護(hù)正常黏膜，避免黏膜撕脫。Lee等[20]選擇53例診斷為單側(cè)術(shù)后上頜竇黏液囊腫的患者進(jìn)行研究，21例采用中鼻道開窗術(shù)式，32例采用下鼻道開窗術(shù)式，2組患者的術(shù)前癥狀和術(shù)后平均隨訪時(shí)間相似，結(jié)果顯示，盡管兩種術(shù)式的療效均為有效，但是下鼻道開窗術(shù)更容易進(jìn)行操作，而且沒有發(fā)生無法開窗的情況。該研究者建議，可以將下鼻道開窗術(shù)作為首選手術(shù)術(shù)式，但需要提供足夠大小的開口以保證長(zhǎng)期療效。

由于上頜竇內(nèi)側(cè)壁在下鼻甲處無重要血管和神經(jīng)，因此經(jīng)下鼻道開窗進(jìn)入上頜竇的手術(shù)較為安全。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)下鼻甲肥大，可先行下鼻甲部分切除術(shù)，這樣既能解除術(shù)后黏膜腫脹對(duì)鼻塞的影響，又利于擴(kuò)大手術(shù)視野。但下鼻道開窗同樣存在一些缺點(diǎn)：內(nèi)鏡容易接觸血污致使鏡頭被污染，下鼻甲的存在使內(nèi)鏡手術(shù)操作空間受到相應(yīng)的限制，若術(shù)中盲目擴(kuò)大中鼻道開窗口有損傷鼻淚管的潛在風(fēng)險(xiǎn)等。

3.3 聯(lián)合中鼻道及下鼻道上頜竇開窗術(shù)

聯(lián)合中鼻道及下鼻道上頜竇開窗術(shù)即是在上頜竇自然竇口開放的基礎(chǔ)上聯(lián)合下鼻道開窗，在內(nèi)鏡直視下將異物取出。在臨床治療中，有些位置的上頜竇異物無法單純從中鼻道或下鼻道開窗取出，此類情況需要聯(lián)合中鼻道及下鼻道開窗進(jìn)行上頜竇手術(shù)。由于上頜竇呈錐體狀，如果僅從中鼻道擴(kuò)大自然開口入路，當(dāng)異物位于淚前隱窩、額隱窩及齒槽隱窩等位置時(shí)，即使醫(yī)師使用多角度內(nèi)鏡也無法清除；而聯(lián)合中鼻道及下鼻道開窗可從兩個(gè)方向上用內(nèi)鏡和器械進(jìn)行觀察操作，充分暴露上頜竇內(nèi)異物，且下鼻道開窗可以建立中鼻道和下鼻道良好的引流[21]，術(shù)后恢復(fù)較快。

Albu等[22]對(duì)72例診斷為鼻息肉和嚴(yán)重上頜竇病變的患者進(jìn)行研究，34例患者接受聯(lián)合中鼻道及下鼻道上頜竇開窗術(shù)，38例接受中鼻道開窗術(shù)，經(jīng)過12個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示：聯(lián)合開窗組患者的鼻塞、面部疼痛的主觀改善效果更好；經(jīng)CT掃描和內(nèi)鏡評(píng)分，聯(lián)合開窗組的黏膜增厚顯著降低。

3.4 其他入路

3.4.1 尖牙窩穿刺開窗術(shù) 對(duì)于上頜竇前壁、前下壁、齒槽隱窩及淚前隱窩等區(qū)域的異物，僅通過中鼻道開窗的視線難以到達(dá)這些區(qū)域，而內(nèi)鏡下通過尖牙窩穿刺可擴(kuò)大手術(shù)術(shù)野，能更好、更完整地顯示上頜竇內(nèi)這些隱藏的區(qū)域[23]。術(shù)中可以采用4 mm的套管針，于尖牙窩處開窗，將骨質(zhì)與竇腔黏膜穿透后，經(jīng)尖牙窩窗口插入多角度鼻內(nèi)鏡，探查上頜竇竇腔，找到異物后將其取出。Sireci等[24]報(bào)道了1例上頜竇內(nèi)種植體異物的患者，在內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道開窗取異物失敗后，采用尖牙窩穿刺入路將種植體成功取出。該作者認(rèn)為，內(nèi)鏡下經(jīng)尖牙窩穿刺是一種在特定病例中很有幫助的微創(chuàng)技術(shù)。Cheng等[25]報(bào)道了2例患者，通過內(nèi)鏡下尖牙窩穿刺術(shù)取出移位并隱藏在上頜竇內(nèi)的牙根，術(shù)后未出現(xiàn)口腔上頜竇瘺及繼發(fā)性上頜竇感染。該路徑術(shù)中可以達(dá)到直視化操作，術(shù)后創(chuàng)傷小。

3.4.2 牙槽窩入路 對(duì)于牙根位于上頜竇底黏膜下以及牙根進(jìn)入上頜竇腔內(nèi)尚未向遠(yuǎn)處移位者，可采用內(nèi)鏡下牙槽窩路徑取出。此法直接從位于牙槽窩底部的口腔上頜竇瘺口進(jìn)入，無需其他的輔助切口，能夠達(dá)到最短手術(shù)路徑，使手術(shù)創(chuàng)傷降到最低，還可提高患者的心理接受度。張江山[26]對(duì)11例牙根進(jìn)入上頜竇的患者施行內(nèi)鏡下經(jīng)牙槽窩路徑的異物取出術(shù)，牙根均被順利取出，術(shù)后未發(fā)生口腔上頜竇瘺及繼發(fā)性上頜竇感染。該作者認(rèn)為，采用內(nèi)鏡下牙槽窩路徑取根的方法，具有創(chuàng)傷小，取根時(shí)間短，臨床效果確切等優(yōu)點(diǎn)。

3.4.3 上頜竇側(cè)壁開窗術(shù) 該手術(shù)方法主要是在上頜第一磨牙至第二磨牙牙槽嵴頂做水平切口，并于第一磨牙近中做垂直松弛切口，翻開黏骨膜瓣暴露上頜竇前外側(cè)壁，用超聲骨刀切割骨板或DASK（dentium advanced sinus kit）技術(shù)[27]磨除骨板開窗，通過直視或借助內(nèi)鏡用血管鉗將異物取出。周芹等[28]報(bào)道了1例經(jīng)上頜竇側(cè)壁開窗術(shù)取出移位入上頜竇腔內(nèi)的種植體病例，術(shù)中患者取坐立位，以大量生理鹽水沖洗上頜竇腔，同時(shí)使用吸引器持續(xù)反復(fù)吸引竇腔，最終利用吸引器的負(fù)壓取出種植體，術(shù)后患者恢復(fù)良好，無自覺癥狀。胡穎愷等[29]采用超聲骨刀經(jīng)上頜竇前外側(cè)壁開窗進(jìn)行異物取出術(shù)。術(shù)中根據(jù)異物位置和大小決定開窗大小，如果異物位置深在時(shí)則使用內(nèi)鏡輔助定位，12例患者上頜竇內(nèi)異物均被成功取出，手術(shù)時(shí)間少于20min，術(shù)后疼痛時(shí)間平均5.7d，術(shù)后腫脹時(shí)間平均14.3d，有3例患者出現(xiàn)鼻腔滲血，滲血時(shí)間為0.5～5d，口腔-上頜竇瘺均一期愈合，無面部麻木及感染。上頜竇側(cè)壁開窗術(shù)具有視野清楚、省時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，但易出現(xiàn)術(shù)中出血、術(shù)后面部腫脹及感染引起上頜竇炎等并發(fā)癥[30]。為了減少術(shù)中出血，術(shù)前需拍攝錐形束CT，明確上頜竇前壁血管的解剖位置及走行，術(shù)中盡可能避開血管，同時(shí)術(shù)后應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。

4 術(shù)中使用的填塞止血材料和術(shù)后護(hù)理

4.1 術(shù)中使用的填塞止血材料

由于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)和鼻竇手術(shù)的特點(diǎn)，鼻腔手術(shù)創(chuàng)面不宜縫合止血，因此內(nèi)鏡手術(shù)后，鼻腔止血通常依靠鼻腔填塞來完成[31-32]。鼻腔填塞是預(yù)防鼻出血、鼻腔粘連和狹窄等并發(fā)癥的有效措施[33]。目前可應(yīng)用的鼻腔填塞材料種類繁多，但對(duì)術(shù)后鼻腔填塞材料目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)[34]。

對(duì)填塞材料的要求一般包括：止血效果好，易于填塞和抽取，患者舒適度良好，兼顧鼻腔通氣等。目前對(duì)填塞材料的選擇多從控制鼻出血的有效性、填塞期和抽取時(shí)患者的舒適程度、抽取填塞物的難易程度三方面綜合考量。凡士林紗條是傳統(tǒng)的內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔內(nèi)填塞材料，隨著藻酸鈣敷料、高分子材料（如可吸收明膠海綿、高分子膨脹海綿）及自制硅膠管等材料的出現(xiàn)，鼻腔填塞材料在減少對(duì)鼻腔的損害以及減少出血等方面有了明顯改善[35]。

Verim等[36]研究表明，在促進(jìn)術(shù)腔愈合和手術(shù)效果方面，可吸收材料和不可吸收材料并無明顯差異，但應(yīng)用可吸收材料患者的術(shù)后疼痛、出血、鼻塞、面部腫脹發(fā)生率明顯降低。鳳婭妮等[37]比較了鼻內(nèi)鏡術(shù)后兩種填塞材料的止血效果及鼻腔不適程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1）可吸收性明膠海綿鼻腔填塞效果明顯優(yōu)于高分子膨脹海綿，前者的止血效果更好，可自行吸收，不需抽取，避免二次抽取造成的術(shù)腔出血，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；2）使用可吸收性明膠海綿患者的自我感覺更舒適，增強(qiáng)了患者術(shù)后康復(fù)的信心，同時(shí)很大程度地提高了醫(yī)生的工作效率。綜合這些研究可見，可應(yīng)用的鼻腔填塞材料多種多樣，可吸收材料相對(duì)于不可吸收材料來說，臨床效果更佳。

4.2 術(shù)后護(hù)理

內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)后，一些患者會(huì)由于無法適應(yīng)治療后的呼吸、飲食等生活習(xí)慣而產(chǎn)生不良情緒，此外，術(shù)后常常需患者自行處理傷口，患者也會(huì)存在不清潔鼻腔和不良飲食等生活習(xí)慣，因此會(huì)導(dǎo)致不良后果的產(chǎn)生，影響術(shù)后恢復(fù)。由此可見，內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)的順利進(jìn)行僅是整個(gè)治療階段中的一項(xiàng)內(nèi)容，有效的術(shù)后護(hù)理干預(yù)也是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵因素?？茖W(xué)有效的護(hù)理干預(yù)措施可減輕患者的不良心理情緒，促進(jìn)患者術(shù)后更快地康復(fù)。這些護(hù)理干預(yù)措施[38]包括鼻腔護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理及出院指導(dǎo)等。例如為減輕鼻腔氣流刺激預(yù)防鼻腔黏膜水腫，應(yīng)指導(dǎo)患者取半臥半坐等舒適體位；為避免患者鼻腔血管破裂出血，囑患者勿劇烈咳嗽和過度擤鼻，并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確的打噴嚏及咳嗽方式；術(shù)后2d左右應(yīng)拆除鼻腔中填塞的紗條，清理鼻腔內(nèi)容物，然后使用含有抗生素的沖洗劑沖洗鼻腔以預(yù)防感染?；颊唢嬍车淖⒁馐马?xiàng)包括：食物應(yīng)富含蛋白質(zhì)并能補(bǔ)充各類維生素，半流質(zhì)飲食為佳，禁食粗硬、過燙及辛辣刺激性的食物，盡量多飲水以減輕口呼吸的影響。護(hù)理人員應(yīng)注意加強(qiáng)與患者的互動(dòng)交流，關(guān)注患者的情緒變化，根據(jù)交流中發(fā)現(xiàn)的問題為患者提供相應(yīng)的心理輔導(dǎo)，消除其不良心理。術(shù)后應(yīng)告知患者在院外的各種注意事項(xiàng)，并通過電話進(jìn)行隨訪，了解患者的恢復(fù)情況。

5 總結(jié)

上頜竇異物取出術(shù)操作困難，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后上頜竇瘺的發(fā)生率較高，因此如何改進(jìn)上頜竇異物取出方法越來越受到關(guān)注。采用內(nèi)鏡技術(shù)取上頜竇異物是微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已被越來越多的臨床醫(yī)生所接受和使用。

目前臨床上采用內(nèi)鏡手術(shù)取上頜竇異物主要有3種手術(shù)入路：1）中鼻道入路，適用于觀察和處理上頜竇后上部位的病變；2）下鼻道入路，適用于纖毛黏液清除能力降低或喪失的患者，能夠提供一個(gè)不依賴于纖毛傳輸系統(tǒng)的引流通道；3）聯(lián)合中鼻道及下鼻道入路，適用于無法單純從中鼻道或下鼻道開窗取出某些隱蔽位置的上頜竇異物。其他入路還包括內(nèi)鏡下尖牙窩穿刺、牙槽窩路徑及上頜竇前外側(cè)壁開窗入路等，均可取得較好的效果。

內(nèi)鏡手術(shù)后的鼻腔止血通常依靠鼻腔填塞來實(shí)現(xiàn)，對(duì)填塞材料的要求一般包括：止血效果好，易于填塞和抽取，患者舒適度良好，兼顧鼻腔通氣等。內(nèi)鏡上頜竇手術(shù)結(jié)束后還需給予患者有效的護(hù)理干預(yù)，以便減輕患者的不良心理情緒， 促進(jìn)患者術(shù)后更快康復(fù)。相信通過內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其應(yīng)用范圍將繼續(xù)擴(kuò)大，并為患者帶來更多更好的醫(yī)療體驗(yàn)。