晶狀體手術(shù)在原發(fā)性閉角型青光眼治療中的發(fā)展現(xiàn)狀

喬云圣，陳君毅

0引言

青光眼是全球第一位不可逆性致盲眼病。據(jù)預(yù)計(jì)，2020年全世界青光眼患病人數(shù)將達(dá)到7960萬，其中原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)患者占26%[1]，而亞洲人又占PACG患者的77%[2]。PACG的發(fā)病與年齡、性別、人種和地域等有關(guān)。在所有人群中PACG的發(fā)病率隨年齡的增長而上升，且女性的發(fā)病率高于男性[3]。而在中國人群中PACG患病率(1.40%)高于原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)患病率(1.02%)[4]，是最常見的青光眼類型。研究認(rèn)為，PACG發(fā)病率的種族差異與不同人種眼部解剖結(jié)構(gòu)的變異有關(guān)，其危險(xiǎn)因素主要包括小角膜、淺前房、短眼軸、厚晶狀體和晶狀體位置前移等[5]。

房角關(guān)閉的發(fā)病機(jī)制可按解剖部位分成4個(gè)平面進(jìn)行理解，即虹膜平面、睫狀體平面、晶狀體平面和晶狀體后平面[6]，這些因素可單獨(dú)或組合致病。其中，虹膜與晶狀體前表面接觸導(dǎo)致瞳孔阻滯以及晶狀體自身增厚、懸韌帶松弛、位置前移均與晶狀體有著密切關(guān)聯(lián)。最新的《中國原發(fā)性閉角型青光眼診治方案專家共識(2019年)》在PACG發(fā)病機(jī)制中增加了晶狀體和脈絡(luò)膜因素，并將PACG概括為5種類型，即單純性瞳孔阻滯型、虹膜高褶型、睫狀體前位型、晶狀體位置異常型和脈絡(luò)膜膨脹型[7]。

1晶狀體與PACG的關(guān)系

常用于研究晶狀體因素與PACG關(guān)系的生物學(xué)參數(shù)主要包括晶狀體厚度(lens thickness，LT)、晶狀體拱高(lens vault，LV)、晶狀體位置(lens position，LP)、晶狀體厚度/眼軸長度比值(LT/AL ratio，LAR)、晶狀體-眼軸長度指數(shù)(lens-axial length factor，LAF)和晶狀體相對位置(relative lens position，RLP)等。LT是指晶狀體前囊膜頂點(diǎn)到后囊膜的距離。LT越大，前房深度越淺、虹膜與晶狀體接觸的機(jī)會(huì)越大，更易導(dǎo)致虹膜阻滯，且LT會(huì)隨著年齡的增長而變大，這與PACG的發(fā)病規(guī)律相符。多項(xiàng)研究均證實(shí)發(fā)生房角關(guān)閉眼的LT大于正常眼[8-9]。LV是指晶狀體前極到鞏膜突水平連線的垂直距離，反映了晶狀體前部向前方突出的程度。LV越大，晶狀體對于虹膜的推擠也越嚴(yán)重，Nongpiur等[10]研究首次提示LV是與房角關(guān)閉相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，房角關(guān)閉患者的LV較正常人明顯偏大(901±265μmvs316±272μm，P<0.001)，其后的部分研究也得到了類似的結(jié)論[11-12]。此外，LAF可作為急性房角關(guān)閉的危險(xiǎn)因素[13]。而多數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)RLP在PACG患者和正常對照之間的差異性[10，14-15]。綜上，晶狀體在PACG發(fā)病機(jī)制中占有重要作用，晶狀體摘除則可以加深前房，增寬房角，降低房角關(guān)閉或再次關(guān)閉的風(fēng)險(xiǎn)。

2晶狀體手術(shù)治療PACG的可能機(jī)制

多項(xiàng)研究觀察到晶狀體摘除的降眼壓作用，這種作用不僅存在于PACG眼，也存在于POAG眼甚至是正常眼[16-18]?，F(xiàn)有的一些解釋如下：(1)超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)(phacoemulsification，PE)聯(lián)合人工晶狀體植入用厚度<1.0mm的人工晶狀體代替4.5～5.5mm厚的混濁晶狀體，顯著加深了前房深度，打開房角，解除瞳孔阻滯狀態(tài)，并且可以改善視力[19]；(2)術(shù)中的高灌注壓和黏彈劑可以沖開房角或使粘連減少[20]；(3)超聲波的振蕩與高灌注壓使小梁網(wǎng)內(nèi)的糖胺多糖溶解以及增強(qiáng)小梁細(xì)胞的吞噬功能，增加小梁網(wǎng)的通透性[21]；(4)超聲波還可使睫狀體的分泌功能下降，房水生成減少[21]；(5)超聲乳化術(shù)后，房水中的炎性介質(zhì)含量上升[22]，這些炎性介質(zhì)有助于開放小梁網(wǎng)通道和葡萄膜鞏膜通道，增加房水引流。

3晶狀體手術(shù)及聯(lián)合術(shù)式在治療PACG中的應(yīng)用

針對PACG患者的晶狀體相關(guān)手術(shù)雖然廣泛運(yùn)用于臨床，但尚未形成統(tǒng)一的手術(shù)原則、適應(yīng)證、手術(shù)方式等[23]?！段覈l(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》[24]認(rèn)為如果房角關(guān)閉小于180°、無視盤改變和視野損害者，可選用周邊虹膜切除術(shù)。符合白內(nèi)障手術(shù)指征的可采用單純白內(nèi)障吸除術(shù)。對于房角關(guān)閉超過180°、藥物無法控制眼壓或視神經(jīng)損傷較重者應(yīng)選擇濾過性手術(shù)。當(dāng)有白內(nèi)障手術(shù)指征時(shí)可聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)。而《中國原發(fā)性閉角型青光眼診治方案專家共識(2019年)》[7]建議對于已經(jīng)接受周邊虹膜切除術(shù)并聯(lián)合降眼壓藥物治療效果不佳的患者，若合并白內(nèi)障則首選白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)，同時(shí)于房角鏡下行房角分離術(shù)?？梢娊陙韺τ诰铙w手術(shù)的看法有所改變，晶狀體手術(shù)可用于一些既往認(rèn)為需要通過濾過性手術(shù)來治療的病例。然而，需要注意的是PACG的發(fā)病機(jī)制因人而異，且我國多數(shù)患者存在混合因素，因此需根據(jù)各種因素對于眼壓升高的貢獻(xiàn)，合理選擇術(shù)式。

3.1單純超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)單純PE手術(shù)對于PACG的療效已有大量文獻(xiàn)報(bào)道。美國眼科學(xué)會(huì)的一項(xiàng)報(bào)告回顧分析了7項(xiàng)前瞻性、5項(xiàng)回顧性研究，共495例接受PE手術(shù)的PACG患者數(shù)據(jù)，平均隨訪15.7±7.0mo，平均眼壓降幅為6.0mmHg(30%)，術(shù)后用藥減少58%[25]。此外，單純PE手術(shù)對周邊虹膜前粘連(peripheral anterior synechia，PAS)的松解也有幫助，然而不同的報(bào)道差異較大，平均減少11.1%～25.3%[26-28]。PE手術(shù)對于PAS的影響似乎與術(shù)前狀態(tài)有關(guān)，按照術(shù)前PAS程度進(jìn)行分組后，術(shù)前PAS范圍更廣(大于180°)的患者PAS降幅更大，但是發(fā)生房角復(fù)粘的概率也更高[29-30]，然而個(gè)體差異仍很大。PE手術(shù)對于PACG的治療效果與術(shù)前眼壓是否能用藥物控制有關(guān)。Tham等[31-32]分別對術(shù)前藥物控制和不能控制的PACG患者行PE手術(shù)，術(shù)后2a，兩組患者在眼壓、用藥數(shù)量和最佳矯正視力方面均有顯著改善，但術(shù)前藥物不能控制組的眼壓和用藥數(shù)量降幅大于藥物可以控制組。Thomas等[33]進(jìn)行的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在藥物可以控制的PACG中，PE手術(shù)使眼壓下降3mmHg及以上的概率達(dá)到了90%，但是達(dá)到5mmHg降幅或以上的概率則只有1%，相比之下藥物不能控制組的眼壓下降5mmHg或以上的概率則達(dá)到了50%以上，但是藥物控制組的手術(shù)有效率(90%)仍然高于藥物不能控制組(82%)。作者認(rèn)為這種差異源于晶狀體和虹膜前粘連在發(fā)病機(jī)制中所占比重的大小。此外，一些研究發(fā)現(xiàn)PACG患者PE術(shù)后眼壓與術(shù)前眼壓[34]、LV[35]等顯著相關(guān)，術(shù)前眼壓越高、LV越大則術(shù)后眼壓降幅也越大。Liu等基于前期研究結(jié)果提出了術(shù)后眼壓(intraocular pressure，IOP)的預(yù)測公式[術(shù)后IOP=6.354+(0.186×術(shù)前IOP×術(shù)前ACD)]。此公式在術(shù)后1、3mo時(shí)與實(shí)際情況擬合較好[36]。而較低的術(shù)前視野指數(shù)(visual field index，VFI)和較高的術(shù)后眼壓是預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)[37]。

對于急性原發(fā)性房角關(guān)閉(acute primary angle closure，APAC)的患者(相當(dāng)于我國傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中原發(fā)性閉角型青光眼先兆期和發(fā)作期)，首選激光周邊虹膜切除術(shù)(laser peripheral iridotomy，LPI)。然而接受LPI治療的患者大多存在后續(xù)眼壓升高并且需要手術(shù)干預(yù)，年齡和術(shù)前最高眼壓是二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素[38-39]。導(dǎo)致LPI療效不能持久的原因有很多，如存在PAS、可能合并非瞳孔阻滯的因素[40]以及小梁網(wǎng)功能已經(jīng)受損等。在一項(xiàng)納入62例中國患者的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)中，LPI治療組在第3、6、12、18mo時(shí)眼壓升高的比例分別是16.1%、32.3%、41.9%、46.7%，而PE手術(shù)組在研究進(jìn)行期間只有1例患者發(fā)生了眼壓升高；術(shù)后第18mo時(shí)，LPI組的平均眼壓和用藥顯著高于PE手術(shù)組[41]。另有一些研究也得到了類似的結(jié)果，并且觀察到PE術(shù)對于角膜內(nèi)皮的損傷較LPI更輕[42-43]，在房角開放距離(angle opening distance，AOD)、小梁虹膜角(trabecular iris angle，TIA)、小梁虹膜空間面積(trabecular iris space area，TISA)和術(shù)后Shaffer分級方面PE手術(shù)也都顯著大于LPI，從解剖結(jié)構(gòu)的角度支持白內(nèi)障手術(shù)的療效更優(yōu)[44]。對于LPI術(shù)后眼壓控制良好的原發(fā)性房角關(guān)閉(primary angle closure，PAC)患者，PE術(shù)后仍能達(dá)到20%的眼壓降幅，并且降低眼壓晝夜波動(dòng)、改善房角參數(shù)[45-46]。盡管許多研究得出了白內(nèi)障手術(shù)對于控制APAC有積極作用的結(jié)論，但需要指出的是PE手術(shù)對于眼壓的長期影響目前的文獻(xiàn)支持力度不夠，有文獻(xiàn)報(bào)道APAC患者行早期PE術(shù)后1a眼壓超過21mmHg的累積發(fā)生率為22.58%[47]。而且由于APAC眼具有炎癥反應(yīng)強(qiáng)、淺前房、角膜水腫、小瞳孔等特點(diǎn)，實(shí)施PE手術(shù)的難度也較大[48]，因此有研究認(rèn)為應(yīng)該先控制眼部的炎癥反應(yīng)和角膜水腫，在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)即可[42]。

3.2超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)房角分離術(shù)(goniosynechialysis，GSL)通過松解房角粘連，打開小梁網(wǎng)引流通道。對于小梁網(wǎng)功能尚健全但存在PAS的患者，GSL可在小梁濾過能力下降之前解除PAS，開放前房角。但是單純的GSL并沒有從根本上解決淺前房、房角擁擠等結(jié)構(gòu)因素，因此理論上聯(lián)合PE手術(shù)更有效。這樣的推測在一些關(guān)于房角結(jié)構(gòu)的研究中得到證實(shí)[27，49]，PE聯(lián)合GSL在減少虹膜小梁網(wǎng)接觸面積(iris-trabecular contact，ITC)、PAS，增加AOD、TISA等前房度量系數(shù)方面優(yōu)于單純PE手術(shù)，且術(shù)前前房角擁擠越嚴(yán)重，術(shù)后獲得的測量數(shù)值改善越大。Rodrigues等[26]研究則表明PE聯(lián)合GSL在改善房水流出系數(shù)(Shi?tz tonographic aqueous outflow facility，TOF)上優(yōu)于PE手術(shù)。這種結(jié)構(gòu)和功能上的改善確實(shí)會(huì)帶來顯著的臨床效果。White等[50]針對PE聯(lián)合GSL的研究中，急性房角關(guān)閉組患者的眼壓從術(shù)前30.51mmHg降至12.12mmHg(平均隨訪25.9mo)，慢性房角關(guān)閉組患者的眼壓降幅較小，從19.79mmHg降至14.44mmHg(平均隨訪25.4mo)，兩組患者的青光眼用藥均有顯著且相似的下降。Tian等[51]研究也取得了相似的結(jié)果，APAC組和PACG組(存在青光眼性視神經(jīng)損傷)有近似的眼壓下降幅度和術(shù)后用藥，但是APAC組在PAS的松解程度上優(yōu)于PACG組(APAC組術(shù)前PAS 314.23±49.07°，術(shù)后PAS 116.54±73.78°；PACG組術(shù)前PAS 285.00±53.28°，術(shù)后PAS 156.43±56.35°)，且PACG組有更大的手術(shù)失敗率(APAC組vsPACG組：0vs35.7%)和PAS復(fù)發(fā)概率(APAC組vsPACG組：30%vs83.3%)。然而也有許多研究發(fā)現(xiàn)PE聯(lián)合GSL的手術(shù)療效并不一定比單純PE手術(shù)更好。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)表明，PE聯(lián)合GSL與單純PE手術(shù)相比在眼壓降低幅度、術(shù)后眼壓、青光眼控制率、術(shù)后并發(fā)癥、減少抗青光眼用藥方面并無顯著差異[52]。但該研究的PAS納入標(biāo)準(zhǔn)較低(超過90°)，無法反映房角已經(jīng)廣泛關(guān)閉的晚期PACG患者的療效。Lee等[53]進(jìn)行的前瞻性研究表明，在藥物可以控制眼壓的PACG患者，PE聯(lián)合GSL與單純PE手術(shù)相比，在PAS減輕、降低眼壓和術(shù)后用藥減少方面并無顯著差異，且因?yàn)楹缒_動(dòng)導(dǎo)致聯(lián)合GSL有更多的炎癥反應(yīng)，這可能解釋為什么聯(lián)合GSL會(huì)有更多的PAS復(fù)發(fā)。然而也有學(xué)者得到了不同的結(jié)論，認(rèn)為PE聯(lián)合GSL在降低眼壓、減輕PAS和減少用藥方面優(yōu)于單純PE手術(shù)[26-27，49,54]。因此聯(lián)合GSL后是否能給患者帶來附加收益還需要進(jìn)一步研究，尤其對于房角已經(jīng)全部或大部分粘連性關(guān)閉的晚期PACG患者。

3.3超聲乳化聯(lián)合濾過性手術(shù)對于房角功能不良的患者單純行PE手術(shù)或聯(lián)合GSL難以達(dá)到理想的術(shù)后眼壓，需要濾過性手術(shù)重建引流通道。但若先行濾過性手術(shù)則存在諸多問題，如術(shù)后淺前房、低眼壓等并發(fā)癥發(fā)生率較高[55]；后續(xù)的白內(nèi)障手術(shù)會(huì)影響濾過泡功能[56]，已有研究表明小梁切除術(shù)會(huì)加速白內(nèi)障的發(fā)展等[57]。Tham團(tuán)隊(duì)[31]對PE手術(shù)和超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)(phacotrabeculectomy，PT)治療能或不能用藥物控制的慢性原發(fā)性閉角型青光眼(chronic primary angle-closure glaucoma，CPACG)的手術(shù)效果進(jìn)行了系列研究。對于藥物控制良好的CPACG，PE組和PT組在術(shù)后1a的眼壓沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是在術(shù)后5a，PT組的眼壓顯著低于PE組[58]。而PT組的用藥在術(shù)后1a和5a時(shí)均比PE組更少。對于藥物控制不佳的CPACG，PT組比PE組在術(shù)后3、15、18mo時(shí)眼壓更低(差值為2～3mmHg)，但術(shù)后5a時(shí)兩者眼壓沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[32]。PT組在術(shù)后1a時(shí)用藥更少，但這種差異在術(shù)后5a時(shí)消失[58]?？傮w來說PT比PE術(shù)的降眼壓幅度更大(29.5%vs20.7%)，但是前者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高(26.2%vs8.1%)。其中兩組患者的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率類似，主要包括后囊膜破裂和懸韌帶斷裂，而PT組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于PE組，主要為淺前房、前房積血和濾過泡漏等。但是無論術(shù)前是否能用藥物控制眼壓，PT與PE術(shù)在最佳矯正視力的改善和青光眼視神經(jīng)損害進(jìn)展上沒有顯著差異[59]。從以上結(jié)果可以看到，不管術(shù)前眼壓有沒有控制，PE手術(shù)在降低眼壓和減少抗青光眼用藥方面都有作用，而PT手術(shù)在降低眼壓和減少用藥方面比PE略勝一籌，但是這種獲益也伴隨著更多的手術(shù)并發(fā)癥，因此在手術(shù)選擇時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎平衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。另有一些研究得出了類似的結(jié)論[60-63]。值得注意的是，Chan等[64]進(jìn)行的成本-收益分析中，使用PE或PT治療新診斷的不能用藥物控制的PACG眼在我國分別需要花費(fèi)1168美元/眼和883美元/眼，而在可用藥物控制的患眼中分別為951美元/眼和839美元/眼。兩者的主要差別體現(xiàn)在術(shù)后的降眼壓藥物上，PT的用藥費(fèi)用低于PE手術(shù)，盡管前者的手術(shù)費(fèi)用高于后者。

EX-PRESS引流釘植入作為新型濾過手術(shù)，其與PE手術(shù)聯(lián)合治療閉角型青光眼的效果近年來也逐漸受到重視和探索。Nie等[65]對34例接受PE聯(lián)合EX-PRESS的患者進(jìn)行了3a的隨訪，1、2、3a的手術(shù)成功率分別為91.2%、81.7%、78.3%，眼壓由術(shù)前的28.43±12.93mmHg下降至15.35±4.02mmHg，最佳矯正視力由基線水平的0.83 ± 0.58(LogMAR)提高到0.51±0.33(LogMAR)，主要的并發(fā)癥為低眼壓(5.8%)、前房積血(2.9%)和虹膜接觸(2.9%)。陳春林等[66]進(jìn)行了PE聯(lián)合EX-PRESS和PT的對比研究，發(fā)現(xiàn)PE聯(lián)合EX-PRESS的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后低眼壓、淺前房的發(fā)生率更低，且無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。其他研究也獲得了相似的結(jié)論[67-69]。

3.4超聲乳化聯(lián)合青光眼微小切口手術(shù)青光眼微小切口手術(shù)(minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)由于具有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)而備受青睞，通常用于POAG的治療。目前與晶狀體手術(shù)聯(lián)合治療PACG的報(bào)道多見于iStent、小梁消融術(shù)(trabectome)和內(nèi)鏡下睫狀體光凝(endocyclophotocoagulation，ECP)等術(shù)式。Hernstadt等[70]對進(jìn)行PE聯(lián)合iStent的37眼PACG患者進(jìn)行了1a的隨訪觀察，術(shù)后1a的眼壓顯著下降、用藥明顯減少，手術(shù)成功率可達(dá)89.2%，主要的并發(fā)癥是虹膜堵塞iStent(27.0%)和前房積血(18.9%)。Chen等[71]進(jìn)行的隨機(jī)對照研究則表明與單純PE相比，聯(lián)合iStent在術(shù)后1a眼壓和眼壓降幅方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Bussel等[72]對房角Shaffer分級小于2的患眼行內(nèi)路小梁消融術(shù)和PE聯(lián)合小梁消融術(shù)進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1a單純行小梁消融術(shù)的患者眼壓降幅更大(42%vs24%)，術(shù)后用藥下降20%，但有26%的患者需要二次手術(shù)；而聯(lián)合PE術(shù)可減少80%的術(shù)后用藥，僅2例患者(4%)需要進(jìn)一步手術(shù)。ECP不僅可以減少房水生成，也可以造成睫狀體萎縮，因此也適用于高褶虹膜等非晶狀體因素造成的PACG[73]。其與PE、GSL聯(lián)合治療PACG的效果目前在一些小樣本的臨床研究中得到驗(yàn)證[74-75]。另有一項(xiàng)關(guān)于PE和PE聯(lián)合ECP治療PACG的臨床研究(ChiCTR-TRC-14004233)正在進(jìn)行?？梢娗喙庋畚⑿∏锌谑中g(shù)與PE的聯(lián)合可有助于減少傳統(tǒng)濾過性手術(shù)帶來的術(shù)后并發(fā)癥，在治療PACG合并白內(nèi)障方面有著廣闊的應(yīng)用空間，但也需要更多設(shè)計(jì)合理、長期隨訪的隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證臨床效果。

4透明晶狀體摘除術(shù)

如果在PACG的基礎(chǔ)上合并白內(nèi)障，那么行PE手術(shù)似乎無可非議。但是如果患者不合并白內(nèi)障，或者處于白內(nèi)障的早期，是否仍要行晶狀體摘除術(shù)呢？長期以來，學(xué)界就透明晶狀體摘除(clear lens extraction，CLE)一直存在爭議。以往的分析[76-77]多基于PE在合并白內(nèi)障的PACG患者中所取得的療效來推斷CLE的獲益，認(rèn)為對于急性房角關(guān)閉，除非LPI和藥物不能控制，不輕易行CLE；對于藥物可以控制的PACG不需要進(jìn)一步干預(yù)；而對于藥物不能控制的PACG，則可以考慮CLE以及青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。此外，若患者合并遠(yuǎn)視，那么CLE也可以提高患者的視功能[78]。對于PACG[79]和PAC[80]患者，CLE可有效降低眼壓，松解房角粘連，并改善房角結(jié)構(gòu)指數(shù)。Tham等[81]比較了CLE和PT對于藥物控制不佳的CPACG的療效，發(fā)現(xiàn)兩者在降低眼壓方面沒有顯著區(qū)別，但是有19%的CLE組患者在術(shù)后1a內(nèi)因眼壓控制不佳接受了小梁切除手術(shù)，而PT組術(shù)后用藥更少，但是并發(fā)癥更多。CLE手術(shù)的合理性一定程度上取決于術(shù)前能否對房角關(guān)閉情況與小梁功能做出判斷，在很多情況下房角關(guān)閉的范圍與眼壓升高幅度以及小梁濾過功能并不呈正相關(guān)，這也導(dǎo)致我們很難預(yù)測患者在摘除晶狀體后會(huì)有多大獲益。Brown等[82]認(rèn)為CLE至少可在小梁濾過性手術(shù)之前做，一是因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)小梁切除術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障的概率大大增高；二是之前的小梁手術(shù)會(huì)增加白內(nèi)障手術(shù)的難度，且濾過泡的功能會(huì)受影響。2016年一項(xiàng)發(fā)表在《柳葉刀》上的多中心前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)(EAGLE)[83]第一次系統(tǒng)性地比較了CLE和LPI聯(lián)合藥物治療的療效，結(jié)果顯示，術(shù)后36mo，CLE組可以達(dá)到更低的眼壓(CLE組的平均眼壓降幅比LPI組大1.18mmHg)和更少的術(shù)后用藥(0.4種vs1.3種)，而且接受CLE的患者后期進(jìn)一步手術(shù)的概率也比LPI組更低(21%vs61%)，雖然作者認(rèn)為這1mmHg的眼壓降幅差值不具太大的臨床價(jià)值，但這很可能是該研究在一開始就設(shè)定了目標(biāo)眼壓所導(dǎo)致的。CLE組中共有2例患者發(fā)生術(shù)中后囊膜破裂，研究者認(rèn)為這與普通白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)生率相近，因此CLE仍舊是安全可靠的。不過值得注意的是，該研究在納入研究對象時(shí)排除了平均缺損(mean deviation，MD)小于-15dB以及杯盤比大于等于0.9的患者，且因?yàn)榭紤]到摘除晶狀體后對于眼調(diào)節(jié)能力的影響，僅納入50歲以上患者。因此對于青光眼視神經(jīng)損害較嚴(yán)重以及對于近視力要求較高的患者來說，此項(xiàng)研究的結(jié)論并不適用。另外，該項(xiàng)研究還主要基于英國患者得出了CLE的增量成本效益比(incremental cost effectiveness ratios，ICER)為14284英鎊/質(zhì)量調(diào)整壽命年(quality adjustment of life year，QALY)。但是由于中英兩國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療體制的差異，該結(jié)論并不能推廣到我國患者。馬科等[84]也認(rèn)為CLE治療PACG現(xiàn)階段不適合在我國推廣。最新的《中國原發(fā)性閉角型青光眼診治方案專家共識(2019年)》[7]不推薦CLE治療PACG的大范圍推廣，各類PACG患者應(yīng)該首選共識推薦的治療方案，若治療效果不佳者，在結(jié)合當(dāng)?shù)豍E手術(shù)水平和患者意愿的前提下酌情處理。

5小結(jié)

大量臨床研究表明，PE手術(shù)在PACG合并白內(nèi)障患者的治療中發(fā)揮重要作用。對于急性發(fā)病、房角功能尚可的患者，PE手術(shù)可有效解除眼前節(jié)的結(jié)構(gòu)擁擠、恢復(fù)房水引流、降低長期眼壓和減少術(shù)后用藥。對于CPACG患者，房角功能通常已經(jīng)受損，特別是在藥物控制不佳的情況下，需要聯(lián)合濾過性手術(shù)增加手術(shù)效果，但也存在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率升高、手術(shù)組合方式選擇(聯(lián)合還是分期)的問題。另外，對于未合并白內(nèi)障的患者是否需要實(shí)施CLE，各方的觀點(diǎn)也不盡相同。因此，PE及其與其他術(shù)式的聯(lián)合仍需更多高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)來觀察在不同類型PACG的療效，為臨床實(shí)踐提供更可靠的參考。