理脾非獨(dú)治脾之我見
——淺談和中運(yùn)脾法在臨床中的應(yīng)用

宋東紅

脾胃居于中焦為五臟之中軸，中焦運(yùn)則五臟安，五臟安，氣血和則百病不生。氣是構(gòu)成人體和維持人體機(jī)能的基本物質(zhì)。正如《莊子·知北游》謂“人之生也，氣之聚也，氣之聚則為生，散者死”?！峨y經(jīng)》曰:“氣者人之根本也”。氣是流動(dòng)著的細(xì)微的基本物質(zhì)。氣在人體中經(jīng)常處于不斷自我更新和復(fù)制，在這新陳代謝過程中，物質(zhì)的運(yùn)動(dòng)變化及其伴隨能量轉(zhuǎn)化稱之氣化。人體以氣機(jī)暢達(dá)為要，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐[1]。血亦是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，而生成血的基本物質(zhì)是脾胃所化生的基本物質(zhì)?！鹅`樞·決氣》謂：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，故脾主運(yùn)化為氣血生化之源。氣血流暢，五臟四肢百骸得養(yǎng)。脾為太陰濕土，得陽始運(yùn)，故其喜燥惡濕，以升為健；胃為陽明燥土，得陰始安，其主受納，喜潤惡燥，以降為和[2]。脾胃納運(yùn)結(jié)合，剛?cè)嵯酀?jì)，升降相因，升清降濁共同完成中焦的生理功能。中焦有運(yùn)之太過和運(yùn)之不及之病理，當(dāng)運(yùn)之太過時(shí)則人體機(jī)能亢奮而為陽熱之病，當(dāng)運(yùn)之不及而為陰寒和濕滯之疾。當(dāng)脾虛失健則清氣不升，或眩暈，或健忘，或昏迷等或滑瀉等，胃氣不降則濁陰不降則滿脹，濁陰不降濁，其上犯亦可至眩，或健忘，或昏迷等。脾病多虛，胃病多實(shí)[3]，治病即調(diào)其虛實(shí)復(fù)其陰陽平衡，陰陽和則諸癥消。脾胃觀有廣義和狹義之分。筆者試運(yùn)用脾胃論學(xué)說和藏象學(xué)說等中醫(yī)基礎(chǔ)理論，結(jié)合《傷寒論》和《金匱要略》 等有關(guān)理論及筆者臨床實(shí)踐體會(huì)，進(jìn)一步探討廣義的脾胃臟象理論，以明理脾非獨(dú)治脾之理。

1 土載四行 運(yùn)脾可安五臟

五臟皆有土德。如《景岳全書》所論：“脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，脾胃亦有五臟之氣，此其互為使”。土爰稼穡[4]即“春種曰稼，秋收曰穡”?！凹诜w”是指農(nóng)作物的播種與收獲。土具有播種莊稼收獲五谷和生長萬物的作用。取象比類，土的這種特性進(jìn)而引申為土具有生長、承載、長養(yǎng)的性質(zhì)。中國傳統(tǒng)文化故有“土載四行”“萬物土中生、萬物土中滅”“土為萬物之母”之說。故凡有此作用和特性的事物和現(xiàn)象，皆歸于土?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩唬骸拔逍兄谥型粒馃o土不潛藏，木無土不植立，金無土不化生，水無土不停蓄”。此對(duì)五行中土的重要性做出重要論述。萬物皆有陰陽，宇宙中的一切現(xiàn)象的發(fā)展和變化，都是陰陽兩種勢(shì)力的相互作用的結(jié)果。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所論：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”。我國古代哲學(xué)認(rèn)為陰陽互根互用，即相互對(duì)立的雙方，既相互對(duì)立，又相互依存，相互化生，相互為用，相互吸引共同處于一個(gè)統(tǒng)一體中。五臟皆有陰陽，陽者生也，陰者承載也。《易經(jīng)》象曰：“乾，天行健君子以自強(qiáng)不息；地勢(shì)坤，君子以厚德載物”。乾者陽也，坤者陰也。故萬物皆有生長化收藏，醫(yī)哲同理。正如《禮記·中庸》所論：“中者也，天下之大本也;和者也，天下之達(dá)道也。致中和，天地位焉，萬物育焉 ”。虛證：中氣虛，補(bǔ)脾益氣以補(bǔ)中益氣湯方；中陽虛，補(bǔ)中陽以理中丸類。實(shí)證：屬濕熱證除脾濕用二妙類，屬寒濕用理苓之類；和胃，清陽明實(shí)熱白虎湯等；熱積承氣湯方，寒積大黃附子湯方。熱虛證，益胃湯及麥門湯輩；寒熱錯(cuò)雜，脾胃同病宜寒熱同用如辛開苦降法之半夏瀉心湯等脾胃同調(diào)，調(diào)其升降，以復(fù)中焦之職。虛實(shí)錯(cuò)雜當(dāng)攻補(bǔ)兼施，根據(jù)虛實(shí)多少，確定攻補(bǔ)之多少?？傊?，正勝邪退，邪去正安，陰陽和合，中焦運(yùn)轉(zhuǎn)正常，五臟安和。

2 天人合一 和中療疾當(dāng)參天地應(yīng)四時(shí)

人乃一小宇宙。三才一體整體觀是中國古代哲學(xué)基本命題之一，用來認(rèn)識(shí)物質(zhì)世界和人類社會(huì)。正如《周易·系辭下》言：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之”。中醫(yī)學(xué)汲取我國古代哲學(xué)思想構(gòu)建中醫(yī)學(xué)理論框架。正如《素問·寶命全形論》所述：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時(shí)之法成”?！端貑枴づe痛論》言：“善言古者，必有合于今；善言人者，必有厭于己”。天人合一，療疾當(dāng)參天地應(yīng)四時(shí)，理脾運(yùn)中亦當(dāng)參天地應(yīng)四時(shí)。

中焦為軸屬土，四方為中，應(yīng)四時(shí)為長夏。路志正曾有論提出[5]：“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納化?！?。路老辨證用方時(shí)刻顧護(hù)脾胃以運(yùn)轉(zhuǎn)中焦。肝屬木，四方為東，應(yīng)四時(shí)為春；心屬火，四方為南方，應(yīng)四時(shí)為夏；肺屬金，四方為西，應(yīng)四時(shí)為秋；腎屬水，四方為北方，應(yīng)四時(shí)為冬。理中應(yīng)因時(shí)、因地、因人制宜，和陰陽而調(diào)之。長夏之節(jié)濕邪蘊(yùn)蒸，用藥多適當(dāng)結(jié)合辛溫苦燥淡滲除濕之劑。外邪寒邪致病，夏季人體腠理開泄，用藥辛溫發(fā)散麻桂需用宜慎，防傷陽損陰，寒冬人體腠理致密，用藥麻桂宜重祛邪務(wù)盡，量輕則杯水車薪，藥力難濟(jì)。內(nèi)傷之疾，秋季天氣干燥，燥藥宜慎，用藥宜潤；冬季天氣寒冷，慎用寒涼，用藥宜溫宜斂。不同地域，地勢(shì)高下有別，氣候有寒熱燥濕及水土性質(zhì)各異。在診療疾病中均要予以參考。西北地域，氣候寒燥，陽氣內(nèi)斂，人體腠理密閉，若感受風(fēng)寒，麻桂用量宜重,東南之人氣候溫暖潮濕，患者腠理開泄，發(fā)散藥宜輕。瘦人多火，臟器瘦薄者，用藥輕靈，宜清宜潤宜補(bǔ);肥人多痰，臟器厚者用藥宜重，用藥宜消宜通?？傊?，用藥勿要使藥之太過與不及，使中焦得運(yùn)，五臟安和。

3 理脾非獨(dú)治于脾 和五臟可安中運(yùn)脾

五臟相生相克，臟腑機(jī)能相互影響。臨床中治療疾病當(dāng)結(jié)合臟腑生理病理與天時(shí)關(guān)系遣方用藥。參天時(shí)春天理中焦宜治肝病或療疾參之以調(diào)肝之法，或疏肝或平肝助中焦暢達(dá)，因肝體陰而用陽，喜條達(dá)而惡抑郁。土虛則木易乘之，木不舒則中焦之氣機(jī)不暢。調(diào)中需調(diào)肝，肝氣滯，疏之以辛散之藥如柴胡、防風(fēng)、陳皮、吳茱萸、佛手，方用吳茱萸湯、逍遙散、四逆散、痛瀉要方等之品以調(diào)中焦之滯，肝之陰不足用以白芍、枸杞、菊花、石決明等陰柔之品，方用一貫煎、芍藥甘草湯和之，或兩者兼施選用一方為主另一方為輔。乙癸同源，肝腎同源[6]。冬季調(diào)中宜養(yǎng)腎，療疾參之以調(diào)腎或佐調(diào)腎之藥。腎育元陰元陽，腎陰不足不能涵養(yǎng)肝木，肝陽亢，則木火乘土，火傷中焦之陰則胃不和；腎陽不足，則肝木不達(dá)，則脾不健。中陽不足需合補(bǔ)腎陽，胃陰不足需滋腎陰，以調(diào)脾胃之升降，助腎陽藥用附片、肉桂、補(bǔ)骨脂、菟絲子等，方用腎氣丸、右歸丸、四神丸、附子理中丸之輩，滋陰用六味地黃丸、左歸丸、一貫煎之屬。肝居左主升，肺居右主降[7]，肺之宣肅失常則水濕滯，肺金虛則腎水不生。肺之功能失常則中焦之氣不降，故在調(diào)理脾胃可佐以百合、杏仁、薏苡仁、麻黃、桔梗等，潤降百合知母湯或百合地黃湯；開肺氣麻黃湯、桂枝湯或銀翹散、桑菊飲輩。秋季宜治肺或佐調(diào)肺之法。心為火臟，心陽不振當(dāng)益之四逆湯，心之氣陰不足益之以生脈飲，心陰虛火旺治之黃連阿膠湯等，心病夏季宜防之治之。心腎相交[8]，水火相濟(jì)，則腎水不寒，心火不亢，調(diào)中需調(diào)心腎濟(jì)水火，如黃連配肉桂交泰丸，黃連配吳茱萸為左金丸，麥冬配菟絲子，黃柏配肉桂亦為助水火之交泰即為妙法也?？傊?，調(diào)中可安五臟，和五臟可以調(diào)中，臨證時(shí)可根據(jù)主從靈活施治，五臟安和，使中焦得運(yùn)。

4 調(diào)氣血 可安中運(yùn)脾

顏徳馨[9]推崇“氣為百病之長，血為百病之胎”之說，發(fā)明“久病必有瘀，怪病必有瘀”的診療思路，故指出氣血不和，百病變化而生，不論疾病來于何方，首先干擾氣血，功能失常，陰陽失衡，五臟失和，以“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)而致和平”為大法，愈疾當(dāng)和五臟，調(diào)氣血，或疏或補(bǔ)，補(bǔ)人參、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃等方用八珍之屬，疏當(dāng)用桃仁、紅花、柴胡、枳殼等方用血府逐瘀湯輩。故五臟安和，氣血調(diào)暢則百病消。

古人曾論：“百病生痰”“怪病生痰”“痰生百病”。痰有廣義之痰和狹義之痰之分?？傊錇槿藱C(jī)體水液代謝異常形成的病理產(chǎn)物，病理變化復(fù)雜，其為病使臟腑功能紊亂，病情變化多端。痰有風(fēng)痰、寒痰、熱痰、燥痰、老痰和濕痰之別。醫(yī)者多論：“脾為生痰之源”。筆者認(rèn)為痰之所生非獨(dú)生于脾也。或生于五臟或生于六腑，或生于外感或生于內(nèi)傷。治療痰證當(dāng)知病之所在或散外邪，或予暢氣，或予和血，或予祛寒，或予清熱，或予化濕以和陰陽。故安五臟，祛邪安正是治痰之要，使五臟安和，陰陽和合，諸痰自消。治痰之法，精血弱者熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子、鹿角膠、龜甲膠之屬非重用不可，氣虛而怯者非黃芪、人參、白術(shù)、山藥之類不效，邪實(shí)多參用陳皮、枳殼、法半夏、膽南星、甘遂等理氣化痰峻逐之品，使氣順痰消。

痰為有形之邪，易阻氣機(jī)，氣機(jī)不暢，則血不行；血不利則為水，水濕聚而成痰。痰瘀病理互為因果，終為痰瘀為患，病情更為復(fù)雜。正如朱丹溪所論：“痰夾瘀血，遂成窠囊”。痰瘀為病，病情多為深重，虛實(shí)錯(cuò)雜為患，治療當(dāng)痰瘀同治，扶正與祛邪同用，分清虛實(shí)主次，斟酌用之?？傊剐叭フ?，祛邪而不傷正，使氣血流暢，五臟安和，中焦得運(yùn)。

5 驗(yàn)案舉例

案例1 胡某某，女，38歲。2016年1月10日初診。患者以“入睡困難，甚整夜不能入睡半年，加重10 d”為主訴來診?；颊咂剿厣眢w健康，半年來入睡困難，服安神補(bǔ)腦液每次10 ml,每日3次，嚴(yán)重時(shí)服安定片效果不佳，病情時(shí)輕時(shí)重，近日病情加重，徹夜不眠。現(xiàn)要用中藥治療。刻診，現(xiàn)癥狀:頭暈，頭痛，心煩易怒，腰膝酸軟，畏寒怕冷，飲食二便正，其月經(jīng)量少，先后不定，色暗。舌質(zhì)紅，舌體瘦小。脈細(xì)弦。診斷：不寐(陰虛火旺，熱邪擾心)。治則:滋陰降火，寧心安神。方藥:黃連9 g，阿膠(烊化)12 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，黃芩10 g，黨參15 g，茯苓15 g，夜交藤30 g，合歡皮15 g，鹿銜草30 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，棗仁15 g，郁金12 g，焦山楂10 g，懷牛膝10 g，肉桂(后下)3 g，雞子黃(兌服)1枚。7劑，水煎服，每日1劑。2016年1月17日復(fù)診，患者能正常入睡，頭痛，頭暈己除，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。仍守上方7劑予以鞏固。半年后隨訪，患者病愈。

按:《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱不寐為不得臥和目不瞑，其《靈樞》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰者陰氣虛，故目不瞑矣”。所以，由此可見陽不入陰是其發(fā)病機(jī)制。該患者失眠日久，耗傷陰血，陰虛火旺，熱邪擾心，而患失眠頑疾。此為脾運(yùn)太過，陰陽失和所致，故治用連芩苦寒堅(jiān)陰以瀉中焦之火，更用阿膠、女貞子、旱蓮草、當(dāng)歸、白芍、雞子黃以滋養(yǎng)肝腎之陰以復(fù)虛耗之陰血，佐以鹿銜草補(bǔ)陽滋陰，黨參、茯苓、焦山楂健脾養(yǎng)血守中以防寒涼傷中及滋陰藥滋膩之性，郁金解郁寧心，牛膝引火下行，肉桂合黃連交通心腎以濟(jì)水火。如此配方使中焦運(yùn)之太過以復(fù)正常，則神安其位，故病告痊愈。臨床中當(dāng)熱極傷陰，運(yùn)之太過之實(shí)證，治當(dāng)苦寒直折，或?yàn)a下存陰之釜底抽薪法治之，如解毒湯或承氣湯類，以瀉中焦之火以校過運(yùn)于正。

案例2 張某某，36歲，2015年5月6日初診。患者以“腰痛年余加重10 d”為主訴來診。患者平素身體健康，2014年4月生下一子，產(chǎn)期受寒后，出現(xiàn)腰背疼，服腰痛寧膠囊每次2粒，每日3次，雙氯芬酸鈉每次25 mg，每日3次?，F(xiàn)病情加重故前診治。門診查CT及風(fēng)濕3項(xiàng)均無異常。來診時(shí)患者面色晦暗，問其畏寒怕冷，雞鳴作瀉，盜汗，查舌質(zhì)紫暗,舌苔白膩，脈細(xì)弱。診斷:腰痛(脾腎不足，陰陽兩虛)。治則:補(bǔ)益脾腎，助陽益陰，蠲痹通絡(luò)。方藥:炮附片12 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，炙甘草6 g，白芍18 g，山藥30 g，鹿銜草30 g，海螵蛸30 g，桑寄生30 g，茯苓18 g，鹿角霜15 g，補(bǔ)骨脂12 g，杜仲20 g，酒黃柏6 g，桂枝6 g，肉桂(后下)5 g，香附12 g，陳皮10 g，生麥芽15 g。7劑,水煎服。醫(yī)囑:忌食生冷食物。隨訪，服上方后腰痛除泄瀉止病愈。

按:產(chǎn)后正氣虧虛，易感外邪，邪氣痹阻，而為病。正如《雜病源流犀燭·腰臍病源流》指出:“腰痛,精氣虛而邪客病也”。腰為腎之腑，脾主四肢，脾腎陽虛，中焦失運(yùn)，寒濕內(nèi)生，外感寒邪，內(nèi)外合邪，絡(luò)脈瘀滯，不通則痛。此為中土運(yùn)之不及之病。治療當(dāng)以溫陽之附片以助運(yùn)中焦之陽為主，更用四君子湯，山藥以補(bǔ)中焦之氣，鹿角霜、桑寄生、補(bǔ)骨脂、杜仲以補(bǔ)督脈之氣，以助運(yùn)。桂枝以通血脈以達(dá)四末兼可散邪，白芍和營血以滋陰，海螵蛸以收散之肝氣為佐，陳皮、香附、麥芽利氣暢中。黃柏清熱堅(jiān)陰，與肉桂相合交通心腎。如此使陽復(fù)陰足，氣血調(diào)和，中焦得運(yùn)，諸癥自除。臨床中表證傷寒表實(shí)麻黃湯可用，表虛桂枝湯可投；溫病衛(wèi)分證散其表用銀翹散，桑菊飲可散邪以助運(yùn)；里實(shí)證熱實(shí)有形之邪聚，承氣通下之輩；濕熱內(nèi)阻，氣機(jī)痞塞宜二妙、三仁湯類；寒實(shí)結(jié)聚宜大黃附子湯溫散除寒之輩以散寒結(jié)破積以助運(yùn)。如此祛邪匡正，邪去正安。

上述所舉二案，案1為運(yùn)之太過之案例，案2為運(yùn)之不及之案例，臨床只舉一二例，以明守中、和中、運(yùn)中及理脾非獨(dú)治脾之理，臨床中病再復(fù)雜其理一也?？傊?，脾胃[10]同居中宮，二者以膜相連，為五臟中軸，脾胃功能正常，氣血生化充足，他臟可發(fā)揮正常的生理功能，他臟之病變亦影響中焦之運(yùn)化，此氣血生化乏源而為病，故治他臟之病亦有理中之意。氣血不和百病變化而生。曾有云:“安谷則昌，絕谷則亡。猶兵家之餉道，餉道一絕萬眾立散，胃氣一敗百藥難施?！惫试谠\療疾病的過程中要辨虛實(shí)明脾胃升降之理而調(diào)之，切不可頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。中焦未傷之時(shí)積極防之，已傷之時(shí)治之截?cái)嗖∏?，防其傳變，為中醫(yī)治未病之理也。

中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)為整體觀和辨證論治，立法用方用藥強(qiáng)調(diào)證治之異同即同病異治和異病同治。臨床中一法可存八法，以一法而統(tǒng)諸法，大法即理脾胃調(diào)氣血即其一法也，大法為其大則，諸法為其小則，其可汗、可吐、可下、可和、可溫、可清、可補(bǔ)、可消，故以一法可愈諸病，理脾非獨(dú)治脾是也。