新型冠狀病毒感染的肺炎1例臨床分析

甄新現(xiàn)，楊俊偉

廣東省臺(tái)山市中醫(yī)院，廣東 臺(tái)山 529200

2019 新型冠狀病毒感染后導(dǎo)致的肺炎又稱新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），由WHO(世界衛(wèi)生組織)總干事譚德塞在瑞士日內(nèi)瓦宣布命名，我國湖北省武漢市部分醫(yī)院于2019年12月起陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例有華南海鮮市場暴露史的肺炎患者，病因不明，后經(jīng)證實(shí)為2019年新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的急性呼吸道傳染病。2020年2月28日，WHO新冠肺炎每日?qǐng)?bào)告情況稱，地區(qū)及全球風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別均提升為最高級(jí)別“非常高”，程度與中國保持一致。新冠肺炎傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，包括有肺炎和無肺炎的患者；無癥狀感染者也可能成為傳染源，包括尚未發(fā)病者和隱性感染者。經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，密閉場所、長時(shí)間暴露、高濃度的環(huán)境中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。潛伏期1-14天，多為3-7天，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛及腹瀉等癥狀。大部分患者疾病預(yù)后情況良好，但部分患者病情嚴(yán)重的可發(fā)展為危重癥，甚至導(dǎo)致死亡。筆者在援助荊州石首市中醫(yī)院時(shí)對(duì)2020年1月29日收治的1例新型冠狀病毒感染的肺炎，經(jīng)過積極治療后成功拔除氣管套管，病人轉(zhuǎn)危為安。該病例是廣東省援助荊州后首例成功脫機(jī)拔管的病人?，F(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下：

1 材料與方法

我科2020年1月29日收治1例“發(fā)熱伴咳嗽5天”的患者，入院治療與觀察后，2月1日確診為新型冠狀病毒感染的肺炎，給予積極治療后2月26日患者病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將治療過程報(bào)道如下：

現(xiàn)病史:患者王某某，病案號(hào)2001009，男，55歲。兩周內(nèi)有新型冠狀病毒性肺炎武漢疫區(qū)暴露史。因"發(fā)熱伴咳嗽5天"于2020-01-29入院，入院時(shí)伴有乏力、干咳、咽部等不適?；颊?020年01月28日在石首市人民醫(yī)院診治，當(dāng)時(shí)最高體溫37.5℃，行胸部CT提示：雙肺見散在分布斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高模糊影，考慮感染性病變，性質(zhì)待查；甲、乙型流感病毒總抗原陰性。經(jīng)常規(guī)對(duì)癥治療后上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，于2020年01月29日入住石首市新冠肺炎集中救治點(diǎn)石首市中醫(yī)院普通病區(qū)。

既往史:既往有高血壓病、糖尿病等病史，目前予“硝苯地平緩釋片”控制血壓，“瑞格列奈、沙格列汀”控制血糖，血壓及血糖控制良好。

入院查體:T 39.0℃； P 104bpm；R 21bpm；Bp 154/96mmHg；SPO290%。

入院診斷:

1、新型冠狀病毒肺炎 重型

2 高血壓病2級(jí) 很高危組

3 2 型糖尿病。

2 治療

入院后主要治療: 給予鼻導(dǎo)管吸氧(3L)、積極抗感染治療(2020-01-29至2020-01-31期間:0.2g左氧氟沙星氯化鈉注射液、4.0g頭孢唑肟鈉，每日1次、5.0g免疫球蛋白，每日1次；2020-01-31至2020-02-03期間，0.4g莫西沙星注射液，1日1次。2020-01-29至2020-2-21予克力芝2粒抗病毒治療，每日2次。治療后患者基本癥狀未得到明顯好轉(zhuǎn)，2月1日患者呼吸困難癥狀加重轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科；當(dāng)日復(fù)查胸部CT檢查提示，病灶數(shù)量增加，考慮為新型冠狀病毒肺炎重型向危重型轉(zhuǎn)變，并I型呼吸衰竭；新型冠狀病毒快速核酸檢測(cè)：（+）?；颊哌M(jìn)入ICU后給予面罩吸氧，觀察發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度持續(xù)下降，持續(xù)呼吸困難，于2月2日-3日給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。查血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯升高。于2020-02-03停用莫西沙星，抗菌藥物調(diào)整為亞胺培南/西司他丁1.0g q8h治療，時(shí)間持續(xù)到2020-02-19日。患者給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度仍然不理想，波動(dòng)于80-89%，2月3日更改為氣管插管下機(jī)械通氣，插管后指脈氧上升至89-94%，當(dāng)時(shí)并停留股靜脈導(dǎo)管。2020-02-06至2020-02-07俯臥位通氣改善氧合；2020-02-02至2020-02-06予甲強(qiáng)龍 40mg治療，每日2次。2020-02-12至2020-02-20予伏立康唑 0.2g抗真菌治療，每日2次。營養(yǎng)上給予能全力腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時(shí)予人血白蛋白、脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液等靜脈營養(yǎng)支持，并給予靜脈人免疫球蛋白治療提高免疫力。

給予上述治療方案后有效改善患者氣促癥狀，無發(fā)熱表現(xiàn)，呼吸機(jī)參數(shù)逐漸下調(diào)。2020-02-19在呼吸機(jī)模式CPAP，吸氧濃度35%，PEEP 5 cmH2O等參數(shù)下外周血氧飽和度 98%，于2020-02-19日拔除氣管套管，拔管后改用參數(shù)為氧氣濃度45%，流量45L/H的高流量濕化儀輔助呼吸，停用抗菌藥物亞胺培南/西司他丁，降階梯為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星續(xù)貫抗感染治療。出入量管理上，貫穿整個(gè)治療過程，出量整體上均大于入量。

2020-02 -20 經(jīng)廣東省援助荊州醫(yī)療隊(duì)專家遠(yuǎn)程會(huì)診病人后，建議可上調(diào)高流量濕化儀流量參數(shù)。2020-02-21停用抗病毒藥物克力芝及抗真菌藥物伏立康唑，并拔除深靜脈導(dǎo)管。2020-02-22經(jīng)過病情研判，停告病危，改告病重?；颊呖稍卺t(yī)護(hù)人員攙扶下在輪椅就坐。2020-02-22復(fù)查新型冠狀病毒核酸檢查（咽拭子）陰性。2020-02-23停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。2020-02-24停用人血白蛋白注射液（2020-02-04至2020-02-24）2020-02-25停用莫西沙星注射液。2020-02-25復(fù)查頭顱CT+胸部CT+全腹部CT），結(jié)果顯示:1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)少許腔隙性腦梗塞、輕度腦萎縮。 2、雙肺多發(fā)感染性病變；與2月1日復(fù)查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)雙肺感染較前吸收。3、左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并其上段輸尿管及左側(cè)腎盂擴(kuò)張、積液。4、右腎小結(jié)石。 5、前列腺稍增大。真菌試驗(yàn)結(jié)果顯示患者真菌G試驗(yàn)升高，生命體征平穩(wěn)、無發(fā)熱、咯痰量少，無長期應(yīng)用激素，目前考慮為排除生物制劑免疫球蛋白的影響。2020-02-26停用靜注人免疫球蛋白。該階段患者神志清楚，少許咳嗽，咯少許的白粘痰；活動(dòng)后少許氣促，休息后可緩解；無發(fā)熱、無胸悶、無胸痛、無腹痛、無腹瀉。納眠可、二便正常。床邊心電監(jiān)護(hù)提示生命體征平穩(wěn)，外周血氧飽和度達(dá)95-99%。言語清晰，對(duì)答切題。2020-02-26血?dú)夥治鼋Y(jié)果示：PH值7.40，PCO2：38mmHg，PO2:110mmHg，LAC：0.8mmol/L。

3 小結(jié)

冠狀病毒在自然界中廣泛存在，是一類具有包膜的單股正鏈RNA病毒，該病毒的中間宿主包括動(dòng)物與人類，新冠肺炎患者的治療原則包括:1，針對(duì)病情輕微或普通型的患者以對(duì)癥支持為主，確保水電解質(zhì)平衡，提供足夠熱量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，給予有效氧療，可視情況更換供氧方式，包括鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)等。合理使用抗病毒藥物，但同時(shí)需要注意與其他藥物的相互作用，積極預(yù)防并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)預(yù)防繼發(fā)感染，針對(duì)病情嚴(yán)重的患者及時(shí)提供器官功能支持，保證充分液體復(fù)蘇改善微循環(huán)。2，針對(duì)重癥患者的治療原則:堅(jiān)持臥床休息、支持治療、提供充分熱量支持、維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，提供生命支持，預(yù)防并發(fā)癥，針對(duì)基礎(chǔ)疾病提供對(duì)癥治療，確?；颊呔S持良好的生命狀態(tài)，積極應(yīng)對(duì)肺炎治療。3，抗病毒治療:目前臨床尚無特效的抗病毒藥物，發(fā)病后10天內(nèi)醫(yī)師多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)試用一些抗病毒藥物，如阿比多爾、利巴韋林、磷酸氯喹等；需注意的是用藥期間注意觀察患者是否合并不良反應(yīng)，藥物之間的相互作用。4，氧療與呼吸支持:對(duì)PaO2/FiO2在200-300mmHg的低氧血癥狀態(tài)需提供吸氧支持改善；對(duì)PaO2/FiO2在150-20mmHg的低氧血癥狀態(tài)需采取無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，密切監(jiān)測(cè)治療情況，如1-2h未得到明顯改善需及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。對(duì)PaO2/FiO2<150mmHg的情況需采取又創(chuàng)機(jī)械通氣治療。針對(duì)中重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者需采取肺復(fù)張治療，為患者調(diào)整俯臥位通氣，治療后如PaO2/FiO2持續(xù)>200mmHg則表示氧合改善，該階段下醫(yī)師可考慮啟動(dòng)評(píng)估撤機(jī)程序。此外重視氣道分泌物引流處理，加強(qiáng)氣道濕化干預(yù)，聯(lián)合使用化痰藥物，如氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。5，循環(huán)監(jiān)測(cè)與支持:密切監(jiān)測(cè)患者心臟功能現(xiàn)狀，警惕發(fā)生急性肺心病風(fēng)險(xiǎn)，遵循組織灌注導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療原則，觀察循環(huán)狀態(tài)，及時(shí)處理休克等情況，一般建議采取超聲多普勒監(jiān)測(cè)。6，營養(yǎng)支持:大部分患者會(huì)合并營養(yǎng)不良狀態(tài)，評(píng)估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，主張采取留置鼻胃管支持，增加蛋白質(zhì)供給量。一般情況下不推薦使用糖皮質(zhì)激素與抗菌藥物。7，中醫(yī)治療:可采聯(lián)合中醫(yī)治療，如清肺排毒湯:炙甘草、黃芩、枳實(shí)、陳皮、細(xì)辛各6g、麻黃、杏仁、澤瀉、白術(shù)、姜半夏、冬花、藿香、射干、桂枝、豬苓、生姜、紫苑各9g、山藥12g、生石膏、茯苓各15g、柴胡16g。水煎服藥，每日1付，早晚2次，一個(gè)療程為3付。