分期治療眼部堿燒傷的臨床觀察

惠 玲，程 燕，宋金鑫，吳 潔，朱海峰

0引言

眼部堿燒傷屬于常見眼外傷，堿燒傷對(duì)眼表組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致角結(jié)膜上皮壞死缺損、角膜混濁、瞼球粘連等，是臨床上復(fù)雜難治的眼病之一[1]， 堿燒傷后經(jīng)歷急性期、血管新生期及瘢痕修復(fù)期，治療目的是盡快使創(chuàng)面愈合、減少并發(fā)癥、保護(hù)視力，我院2019-01/12收治不同程度的眼部堿燒傷患者124例166眼，分期綜合治療取得較好的療效，結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧分析我院2019-01/12收治的眼部堿燒傷患者124例166眼，單眼82例(66.1%)，雙眼42例(33.9%)，其中男105例(84.7%)，女19例(15.3%)，年齡18～72(平均45±7.6)歲。堿燒傷種類：堿性化學(xué)劑38例，氫氧化鈉溶液27例，水泥燒傷26例，石灰燒傷25例，速凝劑燒傷8例。受傷后視力：光感17眼(10.2%)，手動(dòng)24眼(14.4%)，指數(shù)37眼(22.3%)，0.1者34眼(20.6%)，0.2～0.4者28眼(16.9%)，0.5～0.8者26眼(15.7%)。眼部其他診斷：角膜上皮損傷、角膜緣干細(xì)胞功能障礙、葡萄膜炎、瞼球粘連、白內(nèi)障、青光眼、假性翼狀胬肉、瞼內(nèi)翻倒睫。職業(yè)類型：農(nóng)民72例，工人17例，退休4例，其他31例。居住地：陜西77例(西安及關(guān)中地區(qū)40例，陜南地區(qū)24例，陜北地區(qū)13例)，甘肅12例，河南10例，青海4例，其他地區(qū)21例。合并全身疾?。焊哐獕?例，糖尿病5例，抑郁癥3例。患者主要癥狀有眼部疼痛、流淚及視力下降等，伴有結(jié)膜角膜異物。眼部堿燒傷程度按全國(guó)眼外傷職業(yè)眼病學(xué)組通過的分度標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅰ度24眼(14.4%)，結(jié)膜充血水腫，角膜上皮脫落；Ⅱ度51眼(30.7%)，結(jié)膜缺血水腫，角膜輕度水腫，上皮脫落，角膜緣缺血<1/4；Ⅲ度43眼(25.9%)，結(jié)膜蒼白缺血，角膜緣缺血1/3，角膜灰色混濁，虹膜較清，眼瞼皮膚充血水腫；Ⅳ度48眼(28.9%)，結(jié)膜缺血壞死，角膜全層白色混濁，內(nèi)眼窺不清，角膜緣缺血>1/2，眼瞼皮膚糜爛壞死。本組患者手術(shù)治療時(shí)間最早于堿燒傷后即刻，最遲傷后1mo，多數(shù)患者在傷后24h內(nèi)就診沖洗(外院治療史18例)，術(shù)后隨訪6mo～1a。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均對(duì)治療方案知情同意。

1.2方法

1.2.1?？铺幚硭谢颊呔幸暳Α⒀蹓?、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查、眼部B超、角膜OCT檢查等，對(duì)眼部堿燒傷程度進(jìn)行分度，確定燒傷物質(zhì)性質(zhì)，并行全身系統(tǒng)檢查，包括血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。

患者住院期間眼局部及全身用藥根據(jù)疾病情況不同進(jìn)行個(gè)性化治療[3]：(1)眼局部用藥：抗生素眼液、非甾體眼液4次/d，預(yù)防細(xì)菌感染抗炎；醋酸潑尼松龍滴眼液4次/d，減輕炎癥滲出，抑制新生血管形成，2wk后眼部溶解期停止使用；人工淚液3次/d，眼表保護(hù)性用藥；復(fù)方托吡卡胺滴眼液早晚各3次/d，散瞳防止粘連；生長(zhǎng)因子滴眼液3次/d，促進(jìn)愈合治療；卡替洛爾眼液2次/d，降低高眼壓；肝素注射液2mL加入玻璃酸鈉眼液，混合眼液1次/h；結(jié)膜下注射肝素注射液375U 1次/d，用藥7～10d，結(jié)膜缺血對(duì)癥治療；角膜上皮化后他克莫司眼液4次/d，眼部免疫抑制劑；球周注射曲安奈德注射液20mg 1次/wk，并觀察眼壓。(2)全身用藥：根據(jù)病情全身應(yīng)用抗生素及地塞米松注射液10mg靜脈滴注，抗感染、減輕炎癥反應(yīng)；血塞通注射液400mg靜脈滴注1次/d，擴(kuò)張血管促進(jìn)代謝；電解質(zhì)注射液250mL+維生素C注射液2g靜脈滴注1次/d，營(yíng)養(yǎng)支持；口服消炎痛減輕睫狀體炎癥反應(yīng)；口服維生素類藥物促進(jìn)燒傷修復(fù)。

1.2.2手術(shù)治療根據(jù)病情程度確定手術(shù)方式，觀察眼部病情進(jìn)展，給予相應(yīng)的治療措施。

急性期：角膜、結(jié)膜進(jìn)行性壞死，微血栓形成。治療措施：(1)角膜結(jié)膜沖洗，立即用生理鹽水+維生素C注射液沖洗結(jié)膜囊，翻轉(zhuǎn)眼瞼充分清洗，徹底去除角膜及結(jié)膜囊內(nèi)異物，球結(jié)膜高度水腫行球結(jié)膜環(huán)狀切開。(2)早期角膜結(jié)膜上皮缺損行羊膜移植[4]，局部麻醉，清創(chuàng)后根據(jù)角膜結(jié)膜燒傷程度決定羊膜縫合的方法，將羊膜上皮面向上置于角膜表面，10-0縫線間斷縫合羊膜于角膜邊緣淺基質(zhì)層，貼附良好。Ⅱ度堿燒傷角膜邊緣環(huán)形縫合1圈，Ⅲ度角膜緣及角膜后4mm處環(huán)形縫合各1圈，Ⅳ度眼表全覆蓋，取大片羊膜15～20mm，角膜緣及球結(jié)膜環(huán)形縫合，羊膜包裹上下瞼緣褥式縫合，配戴角膜繃帶鏡。(3)前房穿刺[5]，堿燒傷后急診手術(shù)，前房穿刺前徹底沖洗結(jié)膜囊內(nèi)殘留的堿性物質(zhì)，角膜穿刺刀自上方角膜穿刺進(jìn)入前房沖洗，縫合穿刺口2針。

血管新生期：角膜水腫變性，為非炎癥性壞死性潰瘍，修補(bǔ)手術(shù)盡快達(dá)到角結(jié)膜上皮化。治療措施：(1) 角膜溶解變薄>1/3可行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，局部麻醉依據(jù)缺血病灶位置、大小在相鄰區(qū)取結(jié)膜瓣，帶少量筋膜組織，10-0線縫合結(jié)膜瓣在病灶區(qū)，固定結(jié)膜瓣蒂部，結(jié)膜瓣蒂部較寬保證血運(yùn)，縫合后張力適中，球結(jié)膜廣泛壞死可早期切除，結(jié)膜破壞嚴(yán)重者(>1/4)行異體結(jié)膜移植術(shù)。(2)角膜損傷>1/2尤其有穿孔風(fēng)險(xiǎn)時(shí)行角膜移植術(shù)，根據(jù)角膜缺損大小使用環(huán)鉆，角膜刀剖切分離溶解角膜，清理植床將壞死組織切除，取異體角膜植片放置于植床上并使其緊密貼附，10-0線間斷縫合角膜植片于植床，線節(jié)轉(zhuǎn)入線道，涂妥布霉素地塞米松眼膏于結(jié)膜囊并加壓包扎。

瘢痕修復(fù)期：組織開始修復(fù)，各種并發(fā)癥出現(xiàn)。治療措施：(1)角膜緣干細(xì)胞功能障礙，角膜緣缺血>1/3行角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合球周阻滯麻醉，制備異體帶環(huán)角膜緣干細(xì)胞或微小角膜緣干細(xì)胞備用，去除角膜表面增生組織，清除角結(jié)膜粘連，植入異體角膜緣干細(xì)胞植片寬3～5mm，植片植床嚴(yán)密對(duì)合，10-0線間斷縫合。(2)眼瞼內(nèi)翻損傷角膜，行瞼內(nèi)翻矯正術(shù)。角膜上皮持續(xù)不愈，伴眼瞼閉合不全行瞼緣融合術(shù)，角膜上皮覆蓋延遲時(shí)可引起潰瘍的發(fā)生，使角膜損傷加重，行瞼緣縫合。(3)待眼部病情穩(wěn)定后行眼表重建，包括角膜緣干細(xì)胞移植、光學(xué)性角膜移植、外傷性白內(nèi)障手術(shù)、瞼粘分離、眼瞼再造等。

1.2.3觀察指標(biāo)囑患者定期復(fù)查，治療后1mo每周復(fù)診1次，2～3mo每2wk復(fù)診1次，以后每月復(fù)診1次，詳細(xì)記錄患者視力、眼壓、角膜上皮愈合及混濁程度、新生血管程度、球結(jié)膜血供、眼瞼閉合等?？魄闆r，觀察羊膜貼附、結(jié)膜瓣血供、角膜植片愈合等手術(shù)情況，根據(jù)病情發(fā)展調(diào)整治療方案，視手術(shù)種類拆線。隨訪6～12mo，評(píng)估臨床療效。

臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：角膜燒傷創(chuàng)面愈合，角膜基本透明，遺留薄翳或部分血管化，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)可見，視力恢復(fù)；(2)好轉(zhuǎn)：角膜斑翳血管化，眼內(nèi)穩(wěn)定，不同程度的瞼球粘連，視力下降；(3)無(wú)效：眼球萎縮。

2結(jié)果

治療后所有患者癥狀緩解，角膜結(jié)膜愈合，無(wú)感染發(fā)生，住院時(shí)間4～49(平均13±9.5)d，其中治愈118眼(71.1%)，好轉(zhuǎn)43眼(25.9%)，無(wú)效5眼(3.0%)。

治療情況：藥物治療治愈14眼，羊膜遮蓋術(shù)104眼，前房穿刺20眼，球結(jié)膜環(huán)狀切開沖洗10眼，角膜緣干細(xì)胞移植33眼，板層及穿透角膜移植11眼，瞼粘分離13眼，結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)9眼，異體球結(jié)膜移植7眼，瞼內(nèi)翻矯正9眼，瞼緣縫合術(shù)6眼，外傷性白內(nèi)障手術(shù)5眼。此外，5眼堿燒傷后延誤治療，角膜潰瘍，鞏膜溶解，病情加重。

治療后視力情況：光感18眼(10.8%)，手動(dòng)21眼(12.6%)，指數(shù)32眼(19.3%)，0.1者36眼(21.7%)，0.2～0.4者27眼(16.3%)，0.5～0.8者32眼(19.3%)。

治療后眼表修復(fù)情況：Ⅰ度24眼均治愈，角膜透明，結(jié)膜光潔，無(wú)并發(fā)癥；Ⅱ度51眼術(shù)后羊膜貼附好，球結(jié)膜充血減輕，角膜云翳，術(shù)后視力提高0.3以上；Ⅲ度43眼角膜斑翳混濁，角膜血管增生，結(jié)膜缺血好轉(zhuǎn)，角膜緣干細(xì)胞貼服良好，術(shù)后視力略有提高；Ⅳ度48眼角膜白斑，新生血管長(zhǎng)入，角膜結(jié)膜化，角膜植片愈合，眼瞼攣縮，瞼球粘連，視力不提高，其中行眼內(nèi)容物剜除術(shù)1眼。眼部堿燒傷Ⅲ度患者眼表修復(fù)情況好于Ⅳ度患者，且眼部角膜白斑、角膜緣干細(xì)胞功能障礙、瞼球粘連等并發(fā)癥發(fā)生率低于Ⅳ度患者。

3討論

眼部堿燒傷病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，應(yīng)先確定診斷，分度分期，分析存在的問題，有條不紊地進(jìn)行治療。堿燒傷后角膜原有的致密結(jié)構(gòu)遭到了破壞，組織水腫結(jié)構(gòu)疏松，血管通透性增加，堿燒傷后角膜結(jié)膜、角膜緣及眼瞼同時(shí)受損，可致角結(jié)膜溶解、角膜新生血管、瞼球粘連、白內(nèi)障、瞼內(nèi)翻等。堿性化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞后嚴(yán)重干擾角膜組織修復(fù)，眼部堿燒傷后要立即沖洗，清除殘存堿性化學(xué)物質(zhì)，給予抗感染、抗炎治療，修復(fù)角膜上皮，糾正結(jié)膜缺血等。角膜上皮持續(xù)缺損、角膜進(jìn)行性溶解、結(jié)膜缺血、鞏膜穿孔，除眼部沖洗和藥物治療外，應(yīng)及早選擇手術(shù)治療。

堿燒傷的急癥處理采取羊膜移植術(shù)覆蓋創(chuàng)面，減少感染，減輕炎癥，抑制瘢痕和新生血管形成，加快角膜上皮化，避免角膜自融，減少角膜結(jié)膜化。羊膜具有較強(qiáng)的抗粘附性，減少瞼球粘連的發(fā)生，術(shù)后角膜創(chuàng)面修復(fù)良好[6]。手術(shù)清除壞死組織時(shí)盡量保留完好組織，使殘留的角膜鞏膜能承受眼球壓力，不致于發(fā)生葡萄腫。眼部堿燒傷后角膜水腫混濁、球結(jié)膜高度水腫的重癥患者應(yīng)行前房穿刺，堿燒傷后房水內(nèi)的有害物質(zhì)含量增多，前房穿刺加速房水更新，促進(jìn)代謝，避免白內(nèi)障、葡萄膜炎的發(fā)生。前房穿刺作為一種侵襲性操作，進(jìn)行穿刺前應(yīng)徹底沖洗結(jié)膜囊，傷后的角膜常愈合困難，前房穿刺口的位置應(yīng)避開燒傷區(qū)域，術(shù)后縫合穿刺口。

眼部堿燒傷后早期應(yīng)用眼部及全身藥物治療，促使角膜上皮修復(fù)、抑制炎癥和限制膠原溶解[7]?；颊哐弁?、畏光和流淚等自覺癥狀在用藥后減輕，結(jié)膜水腫也逐漸好轉(zhuǎn)。皮質(zhì)類固醇可穩(wěn)定生物膜，抑制蛋白水解酶及炎癥遞質(zhì)從溶酶體及胞漿釋出，從而減輕炎癥，使創(chuàng)面愈合，眼部堿燒傷2～3wk角膜水腫變性，即進(jìn)入溶解期，應(yīng)減少皮質(zhì)類固醇眼液及非甾體眼液的使用次數(shù)。眼部堿燒傷后角膜結(jié)膜缺氧，結(jié)膜缺血壞死及角膜緣血栓形成，出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙，易導(dǎo)致角膜結(jié)膜溶解。肝素為抗凝劑，在燒傷早期結(jié)膜下注射肝素，肝素及玻璃酸鈉眼液聯(lián)合應(yīng)用點(diǎn)眼，具有溶解角膜緣及結(jié)膜血栓，疏通恢復(fù)血液循環(huán)的作用，結(jié)膜蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，缺血狀態(tài)改善。免疫抑制劑他克莫司滴眼治療，具有免疫抑制作用，作用于免疫過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，減輕免疫反應(yīng)。由于堿性物質(zhì)的浸透損傷破壞了前房角濾過結(jié)構(gòu)，影響房水循環(huán)，引起眼壓升高，應(yīng)用藥物治療后眼壓應(yīng)控制在正常范圍。

眼部堿燒傷修復(fù)期針對(duì)出現(xiàn)的眼部情況對(duì)癥治療，應(yīng)用結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)可防止角膜、鞏膜穿孔，術(shù)中清除壞死組織，結(jié)膜缺血<1/4象限剝離健康帶蒂結(jié)膜以遮蓋缺損的表面修補(bǔ)，結(jié)膜缺血>1/4象限行異體結(jié)膜移植術(shù)，避免自體結(jié)膜取材部位上皮愈合延遲和瞼球粘連。急救時(shí)避免球結(jié)膜放射狀切開，影響結(jié)膜Ⅱ期手術(shù)。眼瞼閉合不全易發(fā)生角膜潰瘍，使角膜損傷加重，行眼瞼縫合術(shù)，可減少眼瞼運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)修復(fù)，若眼瞼有缺損行眼瞼成形術(shù)，避免眼表暴露后致角膜上皮缺損、基質(zhì)融解。待病情穩(wěn)定后再行屈光性角膜移植術(shù)、異體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)等治療。

眼部堿燒傷后角膜緣區(qū)缺血，角膜緣干細(xì)胞功能障礙，對(duì)角膜緣功能不良者行異體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，角膜上皮修復(fù)迅速，抑制新生血管、角膜結(jié)膜化及瞼球粘連，重建透明的角膜，角膜緣干細(xì)胞移植的成功率取決于角膜基質(zhì)的微環(huán)境[8]。異體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療，術(shù)中切除角膜緣病灶基底平滑，深度得當(dāng)，將壞死變性的角膜緣部和淺層角鞏膜切除，盡量保留完好的組織，單眼角膜緣部受損<1/4，可采取自體角膜緣上皮為植片，縫合平整松緊合適，利于生長(zhǎng)愈合，術(shù)后加壓包扎，促進(jìn)移植片的粘附力，加快愈合。角膜緣損傷后，角膜發(fā)生結(jié)膜上皮化，大量新生血管侵入角膜，角膜混濁，堿燒傷后早期施行角膜移植術(shù)機(jī)體免疫排異加重，角膜植片不穩(wěn)定再次融解，傷后角膜組織有穿孔危險(xiǎn)，可考慮行角膜板層和穿透性角膜移植術(shù)[9]，已發(fā)生穿孔者行穿透性角膜移植術(shù)，角膜融解變薄者行板層角膜移植術(shù)，術(shù)中切除角膜病灶時(shí)基底平整，清除溶解角膜，防止堿性物質(zhì)向深部組織滲透。

眼部堿燒傷修復(fù)后期角膜白斑形成角膜血管化，眼部并發(fā)癥如角膜緣干細(xì)胞功能障礙、眼瞼閉合不全、干眼、繼發(fā)性青光眼、外傷性白內(nèi)障等出現(xiàn)，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式進(jìn)行處理。角膜損傷后新生血管形成是由于抑制與促進(jìn)血管形成的因子之間調(diào)節(jié)失衡。重度堿燒傷患者術(shù)后視力提高不明顯、瞼球粘連廣泛、角膜嚴(yán)重血管化，可行眼表重建術(shù)、角膜移植及異體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，解決角膜混濁和角膜緣干細(xì)胞受損，但術(shù)后的排斥反應(yīng)發(fā)生率高。眼表重建手術(shù)成功與否依賴于眼表上皮的完整、眼瞼形態(tài)正常及眼表淚膜穩(wěn)定性。

眼部堿燒傷病程長(zhǎng)、損害嚴(yán)重、并發(fā)癥多、致盲率高，預(yù)防非常重要。本組患者主要為農(nóng)民，應(yīng)進(jìn)行崗位安全教育，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，戴防護(hù)眼鏡，高度重視加強(qiáng)管理。患者受傷后就地沖洗，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療者少，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件有限轉(zhuǎn)入我院，故應(yīng)加強(qiáng)基層人員眼部堿燒傷標(biāo)準(zhǔn)治療培訓(xùn)。眼部堿燒傷通過綜合治療，控制炎癥穩(wěn)定眼表后，視力恢復(fù)與眼部堿燒傷程度、角膜修復(fù)及各種并發(fā)癥相關(guān)，根據(jù)角膜、結(jié)膜及眼瞼損傷程度進(jìn)行判斷，選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)采取相應(yīng)的措施，以獲得更好的療效。